樂兆喜

223200江蘇省淮安市淮安醫(yī)院(淮安市腫瘤醫(yī)院)呼吸科

肺保護(hù)性通氣在老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸機(jī)治療中的作用

樂兆喜

223200江蘇省淮安市淮安醫(yī)院(淮安市腫瘤醫(yī)院)呼吸科

目的：探討肺保護(hù)性通氣在老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸機(jī)治療中的作用。方法：收治COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者90例，根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為A組和B組，各45例。A組實(shí)施肺保護(hù)性通氣，B組實(shí)施序貫性通氣。結(jié)果：兩組治療后pH、PaO2、PaCO2、R、HR等較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，且A組PaCO2明顯高于B組(P＜0.05)；B組有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間明顯低于A組(P＜0.05)。結(jié)論：兩種機(jī)械通氣方式治療老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均療效顯著，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化需求選擇最為合適的呼吸機(jī)通氣治療模式。

呼吸機(jī)；肺保護(hù)性通氣；慢性阻塞性肺疾?。虎蛐秃粑ソ?/p>

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)展至終末階段常合并Ⅱ型呼吸衰竭，使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣可迅速、有效糾正缺氧和二氧化碳潴留，但治療時(shí)間過長(zhǎng)，可出現(xiàn)肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近些年隨著機(jī)械通氣在臨床上的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了肺保護(hù)性通氣策略(LPSV)和序貫性機(jī)械通氣策略等不同的觀點(diǎn)[2]。針對(duì)老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者選擇何種通氣策略尚缺乏相關(guān)的臨床報(bào)告，因此本研究擬予以觀察和比較，從而有效指導(dǎo)臨床治療。

資料與方法

2015年4月-2017年4月收治COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者90例，隨機(jī)分為肺保護(hù)性通氣組(A組)和序貫性機(jī)械通氣組(B組)，各45例。A組男25例，女20例；平均年齡(67.2±6.8)歲；COPD病程(15.1±3.5)年。B組男24例，女21例；平均年齡(68.5±7.3)歲；COPD病程(14.8±4.1)年。兩組在臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者及家屬均知情本項(xiàng)研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。本項(xiàng)研究經(jīng)過院倫理委員會(huì)審核同意。

治療方法：所有患者入院后均予以抗感染、低流量氧氣持續(xù)吸入、解除支氣管痙攣、止咳祛痰、糾正電解質(zhì)平衡紊亂、強(qiáng)心、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等對(duì)癥支持治療。①A組：在上述治療基礎(chǔ)上采取呼吸機(jī)肺保護(hù)性通氣治療，包括肺開放、低潮氣量和允許性高碳酸血癥等具體措施。機(jī)械通氣予以壓力控制，吸氣壓預(yù)先設(shè)置為40～60 cmH2O，潮氣量設(shè)置為5～8 mL/kg，機(jī)械通氣頻率控制在10～30次/min，呼氣末正壓水平至少控制在10～20 cmH2O，持續(xù)作用2～5 min后吸氣壓降低至肺開放最低壓力水平。治療期間根據(jù)患者壓力-容積曲線調(diào)節(jié)氧氣吸入濃度及呼吸頻率，潮氣量維持不變，動(dòng)脈血?dú)庵第呌谡r(shí)視為達(dá)到肺開放最低壓力水平。②B組：在上述對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上采取有創(chuàng)或無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，首先經(jīng)口行氣管插管處理，實(shí)施容量控制性機(jī)械通氣。出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)將插管拔除，隨后采取正壓通氣，模式設(shè)置為壓力支持/控制通氣，待患者自主呼吸趨于穩(wěn)定狀態(tài)后撤除呼吸機(jī)。如撤除后患者病情有加重表現(xiàn)，仍需再次連接呼吸機(jī)。拔除氣管插管3 d后不需重新氣管插管或面罩機(jī)械通氣治療則視為撤機(jī)成功。

臨床觀察指標(biāo)：比較兩組治療前及治療1周后血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸頻率(R)、心率(HR)等指標(biāo)變化；比較兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間、1周內(nèi)再插管率、VAP發(fā)生率、病死率等臨床指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料用(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后血?dú)夥治觥⒑粑l率、心率變化比較(±s)

注：與治療前比較，?P＜0.05；兩組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) R(次/min) HR(次/min)A組 治療前 45 7.22±0.08 47.64±6.24 74.91±9.56 30.56±4.26 111.23±15.44治療后 45 7.36±0.09? 72.75±7.81? 59.68±7.15? 25.17±2.32? 89.34±10.51?B組 治療前 45 7.23±0.07 48.31±6.45 75.14±9.68 30.87±4.25 112.45±15.65治療后 45 7.38±0.10? 73.51±8.03? 46.33±6.24?# 24.94±3.12? 90.74±11.05?

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

結(jié) 果

兩組治療前后血?dú)夥治?、呼吸頻率、心率變化比較：兩組治療后pH、PaO2、PaCO2、R、HR等指標(biāo)較治療前均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，且A組PaCO2明顯高于B組(P＜0.05)，其他指標(biāo)治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

兩組臨床指標(biāo)比較：兩組機(jī)械通氣總時(shí)間、1周內(nèi)再插管率、VAP發(fā)生率及病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間明顯少于A組(P＜0.05)，見表2。

討 論

老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者常伴隨出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、呼吸和循環(huán)功能衰竭等臨床癥狀及體征，需立即實(shí)施機(jī)械通氣治療方可有效緩解癥狀。既往機(jī)械通氣治療期間，多需設(shè)置較高的潮氣量和吸氣峰壓，從而確保肺泡處于擴(kuò)張狀態(tài)，但多數(shù)患者存在肺泡萎縮、肺間質(zhì)水腫、肺泡充氣過度等現(xiàn)象，極易出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷[4]，從而影響患者的病情恢復(fù)。針對(duì)上述問題，研究者提出肺保護(hù)性通氣概念。相關(guān)研究證實(shí)[5]，實(shí)施呼吸機(jī)肺保護(hù)性通氣治療雖然可出現(xiàn)輕度代償性酸中毒，但血氧飽和度及生命體征相關(guān)指標(biāo)趨于平穩(wěn)狀態(tài)，而予以適當(dāng)呼氣末正壓可有效保護(hù)肺泡、減少損傷。序貫性機(jī)械通氣是指有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，尚未達(dá)到呼吸機(jī)撤除標(biāo)準(zhǔn)即替換為無創(chuàng)通氣治療，隨后逐漸撤除呼吸機(jī)。此種通氣方式不但可減少有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且兼顧有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的優(yōu)點(diǎn)[6]。實(shí)施序貫性機(jī)械通氣治療的重點(diǎn)在于掌握有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的切換點(diǎn)，目前臨床主要選擇肺部感染控制窗作為最佳的切換時(shí)機(jī)[7]。

本研究結(jié)果提示呼吸機(jī)肺保護(hù)性通氣及序貫性機(jī)械通氣均可明顯改善老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者生命體征，糾正酸堿平衡紊亂。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，序貫性機(jī)械通氣可明顯減少有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間，而呼吸機(jī)肺保護(hù)性通氣可允許高碳酸血癥的存在。

綜上所述，兩種機(jī)械通氣方式治療老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效顯著，臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化需求選擇合適的呼吸機(jī)通氣治療模式。

[1]胡芬.肺保護(hù)性通氣策略在急性呼吸衰竭治療中應(yīng)用[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2014,20(5):93-94.

[2]嚴(yán)峻,劉小珍,蔡永遼,等.呼吸機(jī)肺保護(hù)性通氣治療老年重癥肺炎的臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2013,18(10):1800-1801.

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[5]丁超,孫莉,張燕,等.肺保護(hù)性通氣策略對(duì)食管癌根治術(shù)老年患者單肺通氣期間腦氧飽和度的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(5):576-578.

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[7]梁智雄,胡松,羅琳.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2010,16(6):306-307.

Effect of lung protective ventilation on ventilator therapy in elderly patients with COPD and type 2 respiratory failure

Le Zhaoxi
Department of Respiration,Huaian Hospital(Tumor Hospital of Huaian City)of Huaian City,Jiangsu Province 223200

Objective:To investigate the effect of lung protective ventilation on ventilator in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with type II respiratory failure.Methods:90 patients with COPD combined with type II respiratory failure were treated.They were randomly divided into the A group and the B group,with 45 cases in each group.The A group were given pulmonary protective ventilation,and the B group were treated with sequential ventilation.Results:The pH,PaO2,PaCO2,R and HR in the two groups were significantly improved(P＜0.05),and the PaCO2in the A group was significantly higher than that in the B group(P＜0.05).The time of invasive mechanical ventilation in the B group was significantly lower than that in the A group(P＜0.05).Conclusion:Two kinds of mechanical ventilation treatment of elderly patients with COPD type II respiratory failure have obvious curative effect,and the most appropriate ventilator ventilation mode should be selected according to individual needs of patients.

Breathing machine;Lung protective ventilation;Chronic obstructive pulmonary disease;Type II respiratory failure

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.36