金 鑫 苑春莉 韓珊珊

(吉林大學第一醫(yī)院普通婦二科，吉林 長春 130021)

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與口服孕激素治療子宮內(nèi)膜增生癥療效Meta分析

金 鑫 苑春莉 韓珊珊

(吉林大學第一醫(yī)院普通婦二科，吉林 長春 130021)

目的應(yīng)用meta分析評估左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)與口服孕激素治療子宮內(nèi)膜增生癥(EH)的臨床療效。方法檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，納入曼月樂和口服孕激素治療EH的隨機對照試驗，對所納入文獻進行質(zhì)量評估，并使用RevMan5.3 軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果曼月樂組術(shù)后子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率顯著高于口服孕激素組(Plt;0.1)。結(jié)論與傳統(tǒng)口服孕激素相比，曼月樂是一種安全、有效、保守性的治療EH的手段。

子宮內(nèi)膜增生癥；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；孕激素；隨機對照試驗；Meta分析

子宮內(nèi)膜增生癥(EH)是導致女性，尤其是圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血的常見原因之一。其特征在于子宮內(nèi)膜腺體增生，以致子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)比值發(fā)生改變，比值增大(gt;1∶1)。國際婦科病理協(xié)會(ISGP)依照增生腺體的結(jié)構(gòu)和是否存在不典型細胞將子宮內(nèi)膜增生癥分為4類：單純性增生(SH)、復雜性增生(CH)、單純性不典型增生(SAH)及復雜性不典型增生(CAH)。世界衛(wèi)生組織(WHO)將子宮內(nèi)膜增生性病變分為2類：增生不伴不典型性、子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜樣上皮內(nèi)瘤變(AH/EIN)。雖對此疾病認識已久，但尚未有明確的規(guī)范診療指南，治療原則的選擇主要取決于患者年齡、有無不典型細胞、生育要求、手術(shù)治療的風險。由于傳統(tǒng)口服孕激素服藥時間長，全身副反應(yīng)大，故患者的依從性差〔1〕。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)是一種宮內(nèi)避孕藥具，但近年來曼月樂在避孕以外的婦科領(lǐng)域中應(yīng)用越來越廣泛，如EH引起的月經(jīng)過多〔2〕。本研究通過Meta分析評價曼月樂和口服孕激素治療EH的有效性。

1 資料與方法

1.1文獻納入和排除標準 納入標準：①與曼月樂和口服孕激素相關(guān)的隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法。②研究對象為病理診斷(分段診刮、刮宮、宮腔鏡下內(nèi)膜活檢)為EH。③研究包括不同種類的孕激素或不同劑量，但是，只提取最高療效孕激素的相關(guān)數(shù)據(jù)。④評價指標。子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)有效：隨訪期間內(nèi)膜組織病理，腺體明顯萎縮、間質(zhì)蛻膜化、呈增殖期、分泌期、萎縮樣改變；治療后病理分級比治療前降級。無效：組織病理檢查仍保持原有病變或進一步加重，甚至進展為子宮內(nèi)膜癌。排除標準：①非隨機的回顧性臨床試驗；②病例。納入研究前確診為惡性病變、納入研究前近3個月使用激素治療、對放置曼月樂和口服孕激素有嚴重禁忌證的患者。③肝腎功異常。④在線不能獲得全文的文章，數(shù)據(jù)不全的文獻。

1.2文獻檢索 電子檢索2010～2016年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、CBMdisc數(shù)據(jù)庫等發(fā)表的關(guān)于曼月樂和口服孕激素治療EH的RCT。手工檢索相同年限中的相關(guān)會議記錄及報道。同時對參考文獻進行文獻追溯。英文檢索詞包括：endometrial hyperplasia；levonorgestrel-releasing intrauterine system；progestins；progestogens；randomized trialsMiren。中文檢索詞包括：EH，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，孕激素，隨機對照試驗。

1.3文獻篩選 由2位研究者獨立評價符合納入標準的文獻，閱讀全文，排除重復和數(shù)據(jù)不全的文獻，交叉核對。

1.4文獻質(zhì)量評價標準 應(yīng)用Cochrance協(xié)助網(wǎng)提供的偏倚風險評估工具行文獻質(zhì)量評價〔3〕。根據(jù)“低風險”、“高風險”、“不清楚”對納入隨機序列生成、分配隱藏、研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評價、數(shù)據(jù)是否完整性、是否選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚7項進行評估。文獻質(zhì)量分為4個等級，分別為高、中、低、極低。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Review Manager5.3軟件提供χ2檢驗和Peto法來分析異質(zhì)性及其大小。①若Pgt;0.1，I2lt;50%，則認為各研究之間同質(zhì)性好，選用固定效應(yīng)模型；②若P≤0.1，I2gt;50%，表示納入研究間存在異質(zhì)性高，則采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 共納入10篇RCT文獻，803例EH患者中曼月樂組398例，口服孕激素組405例。納入文獻的基本情況見表1。

2.2文獻質(zhì)量評估 文獻依次從納入隨機序列生成、分配隱藏、研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評價、數(shù)據(jù)是否完整性、是否選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚進行評估，見圖1。

表1 曼月樂與口服孕激素治療EH的一般資料(n)

圖1 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3曼月樂與口服孕激素治療單純性增生后子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)的比較 7個研究〔4，7～9，11～13〕共340例患者，其中曼月樂組166例，口服孕激素組174例，子宮內(nèi)膜單純性增生研究間存在同質(zhì)性(P=0.95，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明兩種治療方式治療子宮內(nèi)膜單純性增生后子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)差異顯著(OR=2.68，95%CI為1.25～5.73，P=0.01)，見圖2。

2.4曼月樂與口服孕激素治療復雜性增生后子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)的比較 4個研究〔8，9，11，13〕共265例患者，其中曼月樂組134例，口服孕激素組131例，子宮內(nèi)膜復雜性增生研究間存在同質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明兩種治療方式治療子宮內(nèi)膜復雜性增生后子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)差異顯著(OR=3.31，95%CI為1.62～6.74，P=0.001)，見圖3。

圖2 曼月樂與口服孕激素治療子宮內(nèi)膜單純性增生后子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率的比較

圖3 曼月樂與口服孕激素治療子宮內(nèi)膜復雜性增生后子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率的比較

3 討 論

EH與缺乏孕激素拮抗受長期雌激素刺激有關(guān)，相關(guān)因素是卵巢產(chǎn)生大量的雌激素和雌激素替代治療。其危險在于具有惡變傾向，演變過程是連續(xù)的，大量病理實踐證實gt;21%子宮內(nèi)膜癌病例同時合并不同程度的各類增生，在內(nèi)膜樣腺癌中的比例達到43%左右〔14〕。不典型增生者致內(nèi)膜癌的危險性比非不典型增生高14倍〔15〕。目前臨床常用的治療方法為口服孕激素、曼月樂和手術(shù)治療。曼月樂主體呈T形，縱臂含52 mg左炔諾酮，持續(xù)、恒定釋放20 μg/24 h左炔諾酮直接進入宮腔。宮腔內(nèi)黏膜局部濃度很高，腺體到基底層藥物濃度呈遞減，進入血漿中的濃度很低，直接誘導加速子宮內(nèi)膜腺體萎縮及間質(zhì)蛻膜化；抑制子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的表達，降低子宮內(nèi)膜雌孕激素的敏感性。曼月樂對內(nèi)膜的局部抑制作用是可逆轉(zhuǎn)的，對卵巢正常周期無明顯作用，月經(jīng)和生育功能在環(huán)取出后可立即恢復。曼月樂與傳統(tǒng)孕激素比較，給藥方式產(chǎn)生變化，從口服給藥、全身分布轉(zhuǎn)變?yōu)榫植坑盟帯?/p>

本文結(jié)果顯示：治療后曼月樂組子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高于口服孕激素組。曼月樂操作簡單，且持續(xù)時間長(有效期5年)，不良反應(yīng)少。本研究的局限性在于所納入的研究數(shù)量較少、文獻質(zhì)量等級低、本文檢索的文獻僅包括中文和英文，未完全包括所有語種。

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〔2016-11-19修回〕

(編輯 王一涵)

R711.74

A

1005-9202(2017)22-5676-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.087

苑春莉(1972-)，女，副教授，碩士生導師，主要從事婦科疾病研究。

金 鑫(1991-)，女，碩士，主要從事婦科常見病研究。