謝鵬程，吳一鳴，李占芳

[上海市浦東醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院） 麻醉科，上海 201399]

供氧氣管導(dǎo)管在麻醉蘇醒室的應(yīng)用研究*

謝鵬程，吳一鳴，李占芳

[上海市浦東醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院） 麻醉科，上海 201399]

目的觀察全身麻醉患者在其手術(shù)后麻醉復(fù)蘇過(guò)程中供氧氣管導(dǎo)管改善通氣質(zhì)量的效果。方法選擇該院在全身麻醉下行四肢手術(shù)的患者90例，隨機(jī)平均分為3組，每組30例，均使用7.0號(hào)氣管導(dǎo)管：普通氣管導(dǎo)管組（A組）、普通氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)吹氣組（B組）及供氧氣管導(dǎo)管組（C組）。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送麻醉蘇醒室（PACU）。入PACU后記錄基礎(chǔ)生命體征。當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸后通過(guò)氣管導(dǎo)管予以相應(yīng)的不同供氧方式，在四個(gè)成串刺激（TOF）T4/T1≥0.9時(shí)記錄患者各項(xiàng)生命體征，并通過(guò)麻醉機(jī)觀察和記算各項(xiàng)呼吸參數(shù)。結(jié)果患者入PACU時(shí)各組間生命體征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在TOF T4/T1≥0.9時(shí)：3組比較，患者心率和平均動(dòng)脈壓升高（P＜0.05），各項(xiàng)氣道參數(shù)均增加（P＜0.05），A組和B組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組間呼吸頻率和潮氣量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論供氧氣管導(dǎo)管在全身麻醉患者術(shù)后蘇醒過(guò)程中，能夠擺脫普通氣管導(dǎo)管需要借助的T型管等輔助呼吸設(shè)備，對(duì)患者呼吸道的保護(hù)及減少呼吸做功有重要意義。

供氧氣管導(dǎo)管；氣道壓力；氣道阻力；呼吸做功

全身麻醉的患者在手術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管前需要攜帶氣管導(dǎo)管呼吸，在此階段，常規(guī)氣管導(dǎo)管需要借助T型管、軟呼吸球囊等輔助呼吸設(shè)備。這無(wú)疑增加了患者的氣道阻力及呼吸做功。本研究應(yīng)用新型供氧氣管導(dǎo)管，旨在研究其是否能夠?yàn)榛颊咛峁┏渥愕墓┭?，及是否能夠減少患者的氣道阻力和氣道壓力，以確保全身麻醉的患者在蘇醒過(guò)程中的安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月-2016年9月于本院行四肢手術(shù)的患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組：普通氣管導(dǎo)管組（A組）、普通氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)吹氣組（B組）及供氧氣管導(dǎo)管組（C組），每組30例。納入條件：年齡26～65歲；體重50～70 kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦及呼吸道疾病和嚴(yán)重肝腎功能障礙；無(wú)胸肺部手術(shù)史；吸煙患者術(shù)前嚴(yán)格戒煙＞4周；高血壓患者均正規(guī)治療，血壓控制理想，并規(guī)律服藥至手術(shù)當(dāng)天清晨。本試驗(yàn)程序和方案已通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入選患者均已告知并簽署書面知情同意書。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 麻醉方案 所有患者均使用7.0號(hào)氣管導(dǎo)管做氣管插管。術(shù)畢均不使用新斯的明或納洛酮拮抗，異丙酚持續(xù)微泵靜脈泵入維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在70～80，持續(xù)監(jiān)測(cè)四個(gè)成串刺激（train of four stimulation，TOF），帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）。見附圖。

附圖 供氧氣管導(dǎo)管

1.2.2 監(jiān)測(cè)記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容 入PACU后記錄基礎(chǔ)生命體征：心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈血壓（mean arterial blood pressure，MAP）及血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）?；颊呋謴?fù)自主呼吸時(shí)將麻醉機(jī)改為手控呼吸模式，完全打開限壓閥（adjustable pressure limiting valve，APL）：A組T型管供氧，尾端通過(guò)螺紋管連接麻醉機(jī)；B組通過(guò)螺紋管延長(zhǎng)管在氣管導(dǎo)管內(nèi)放入一中空細(xì)導(dǎo)管，外接濕化瓶供氧；C組使用供氧氣導(dǎo)管壁內(nèi)管道外接濕化瓶供氧。3組患者麻醉機(jī)均關(guān)閉氧流量且外接供氧流量均調(diào)節(jié)為3 L/min。在TOF T4/T1≥0.9時(shí)記錄患者各項(xiàng)生命體征，通過(guò)麻醉機(jī)觀察和記算各項(xiàng)呼吸參數(shù)：呼吸次數(shù)（respiration rate，RR）、潮氣量（tidal volume，VT）、氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（airway plateau pressure，Ppla）、平均氣道壓（mean airway pressure，Pmean）及氣道阻力（airway resistance，Raw）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基礎(chǔ)情況的比較

3組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者生命體征的比較

3組患者入PACU時(shí)，各項(xiàng)生命體征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在 TOF T4/T1≥ 0.9時(shí)，3組患者的HR、MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組和B組患者HR和MAP的水平進(jìn)行兩兩比較的方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組HR和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=73.146，P=0.000），A組MAP和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=68.254，P=0.000）；B組HR和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=69.194，P=0.000），B組MAP和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=62.643，P=0.000）。見表2。

表1 3組患者基礎(chǔ)資料的比較 （n =30）

2.3 3組患者呼吸參數(shù)的比較

TOF T4/T1≥0.9時(shí)3組患者RR和VT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），每組患者均能夠維持穩(wěn)定的通氣。A組和B組Ppeak、Ppla、Pmean和Raw比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組Ppeak和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.255，P=0.011），A組Ppla和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=37.542，P=0.021），A組Pmean和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=32.870，P=0.013），A組Raw和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.279，P=0.036）；B組Ppeak和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=48.863，P=0.003），B組Ppla和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.514，P=0.009），B組Pmean和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=41.295，P=0.027），B組Raw和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.671，P=0.044）。這表明A組和B組患者需要克服較大的Raw才能維持正常的VT，從而增加了患者的呼吸做功，不利于患者的呼吸道保護(hù)。見表3。

表2 3組患者生命體征的比較 （n =30）

表3 3組患者呼吸參數(shù)的比較 （n =30，±s）

表3 3組患者呼吸參數(shù)的比較 （n =30，±s）

組別 RR/（次/min） VT/ml Ppeak/cmH2O Ppla/cmH2O Pmean/cmH2O Raw/[cmH2O/（L·s）]A 組 17±3 578±15 28.7±2.4 11.1±2.5 10.8±1.6 5.9±2.5 B 組 18±2 564±22 29.1±3.2 12.2±1.9 10.2±2.1 6.2±1.9 C 組 17±4 559±26 21.4±4.6 7.9±1.7 7.3±1.1 3.9±1.7 F值 1.034 6.303 45.510 35.217 38.546 11.041 P值 0.360 0.272 0.008 0.014 0.017 0.043

3 討論

氣管導(dǎo)管的留置會(huì)給機(jī)體密布感受器的口、咽、喉及氣管等帶來(lái)一系列應(yīng)激反應(yīng)，氣管插管給老年患者帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)會(huì)更大，容易誘發(fā)心血管事件[1-2]。氣道合理有效的管理能夠保障患者安全平穩(wěn)的渡過(guò)麻醉復(fù)蘇期[3]。

患者的氣道壓力在腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧购髸?huì)上升，氣道壓力過(guò)高會(huì)損傷患者氣道功能[4]。胸腹部手術(shù)的患者因?yàn)樾g(shù)后的疼痛刺激能夠減弱其自主呼吸的幅度[5-6]。故本研究只選擇四肢手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。全身麻醉手術(shù)后在PACU復(fù)蘇期間肌松藥尚未完全代謝，TSAI等[7]研究顯示，在麻醉復(fù)蘇過(guò)程中，患者在拔除氣管導(dǎo)管后會(huì)引起呼吸抑制，肌松的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。肌松劑代謝不完全是引起患者術(shù)后低氧血癥的重要原因，從而威脅患者的生命安全[8-9]?；颊咝g(shù)后在蘇醒室的躁動(dòng)直接影響著術(shù)后恢復(fù)的整個(gè)過(guò)程[10]。本研究中，在PACU持續(xù)使用異丙酚泵注維持患者BIS在70～80，待TOF監(jiān)測(cè)T4/T1≥0.9時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，不僅能夠有效的預(yù)防患者因?yàn)樵陝?dòng)和嗆咳引起的血壓心率波動(dòng)，也能夠有效的避免患者在拔管后發(fā)生呼吸抑制[11]。本研究同步進(jìn)行BIS和TOF的監(jiān)測(cè)，將患者鎮(zhèn)靜的深度和肌松恢復(fù)的程度保持同步水平，盡可能的維持患者生命體征的平穩(wěn)，保障患者的安全與舒適。

為了減輕患者在PACU期間氣道留置氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)，醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行過(guò)大量的試驗(yàn),但研究領(lǐng)域都集中在藥物鎮(zhèn)靜或深麻醉狀態(tài)下拔管，并沒(méi)有涉及到氣管導(dǎo)管的改進(jìn)[12]。本研究使用的供氧氣管導(dǎo)管是新型的管壁帶有鋼絲的氣管導(dǎo)管。鋼絲對(duì)管壁具有支撐作用，能夠有效地避免因氣管導(dǎo)管打折引起的氣道梗阻，有效地保障患者人工氣道的通暢。除正常的導(dǎo)管主管腔外，該導(dǎo)管壁內(nèi)另有一根中空的縫隙管狀結(jié)構(gòu)，可通過(guò)一定的氧流量，前端開口于導(dǎo)管末端內(nèi)側(cè)壁。這一結(jié)構(gòu)并不影響導(dǎo)管的內(nèi)徑和有效橫截面，可增加供氧量。通過(guò)副管對(duì)患者氣道深處持續(xù)的吹入氧氣，能夠促進(jìn)氣道內(nèi)二氧化碳的排出，這一過(guò)程并不增加患者自主呼吸時(shí)的氣道阻力，能夠有效地消除氣道死腔量，對(duì)患者麻醉復(fù)蘇期間心肺功能的保護(hù)有較大的優(yōu)勢(shì)[13]。該結(jié)構(gòu)還能夠保證在不停止對(duì)患者供氧的情況下完成吸引操作，有效避免了患者在吸痰過(guò)程中發(fā)生低氧血癥的潛在威脅。

通過(guò)本研究可以看出供氧氣管導(dǎo)管能夠有效地維持患者氣道的通暢，保障患者供氧的安全，確保患者在全身麻醉后整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中的安全平穩(wěn)。在患者恢復(fù)自主呼吸后，可以不借助呼吸輔助設(shè)備而維持SpO2的穩(wěn)定，不僅降低了患者呼吸阻力和氣道壓力，也減少了患者的呼吸做功，最大限度地保護(hù)了患者在麻醉復(fù)蘇期的心肺功能和呼吸功能，有利于其術(shù)后的恢復(fù)。

[1]金元, 彭宇, 林海, 等. 靜脈滴注帕瑞昔布鈉對(duì)行丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后躁動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)及生命體征的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 25(8): 55-58.

[2]羅愛靜, 伍宏, 王建文, 等. 兩種麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)期循環(huán)呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2015,25(35): 97-100.

[3]劉娟, 阮倩, 鄧小燕, 等. 神經(jīng)外科麻醉蘇醒室的呼吸道管理和護(hù)理體會(huì)[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2014, 29(12): 2339-2341.

[4]史東平, 祝義軍, 封衛(wèi)征, 等. 食管引流型喉罩和標(biāo)準(zhǔn)型喉罩在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉中通氣和呼吸力學(xué)的比較[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2006, 29(8): 565-568.

[5]鄧玉萍, 黃煥森. 腹腔鏡手術(shù)中不同氣腹對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊慬J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2011, 27(8): 741-743.

[6]廖婧華, 林財(cái)珠, 高友光. 氣腹對(duì)動(dòng)脈血-PETCO2的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(8): 767-769.

[7]TSAI C C, CHUNG H S, CHEN P L, et al. Postoperative residual curarization:clinical observation in the post-anesthesia care unit[J].Chang Gung Med J, 2008, 31: 364-368.

[8]SAUER M, STAHN A, SOLTESZ S, et al. The influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical respiratory events.A randomised, prospective, placebo-controlled trial[J]. Eur Anaesthesiol, 2011, 28: 842-848.

[9]汪忠玉, 吳新海, 鄭利民, 等. 殘余肌松與全麻術(shù)后呼吸功能不全關(guān)系的臨床研究[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2012, 33: 450-452.

[10]王瑾, 景亮, 吳瓊. 靜注曲馬多預(yù)防七氟醚吸入麻醉患兒術(shù)后躁動(dòng)的臨床觀察[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2008, 27(4):294-296.

[11]張麗峰, 史東平, 鮑楊, 等. 全憑靜脈麻醉下肌松監(jiān)測(cè)聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測(cè)對(duì)全麻蘇醒過(guò)程的影響[J]. 山東醫(yī)藥, 2012,52(12): 90-91.

[12]SAMAD K, KHAN F, AZAM I. Hemodynamic effects of anesthetic induction in patients treated with beta and calcium channel blockers[J]. Middle East J Anesthesiol, 2008, 19(5):1111-1128.

[13]李占芳, 李克寒, 夏仁惠. 麻醉與復(fù)蘇器械氣管導(dǎo)管內(nèi)供氧通氣的探討[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2001, 12(10): 59-60.

（李科 編輯）

Application of oxygen-supply tracheal tubes in post anesthesia care unit*

Peng-cheng Xie, Yi-ming Wu, Zhan-fang Li
[Department of Anesthesiology, Shanghai Pudong Hospital (Pudong Hospital Aff i liated to Fudan University), Shanghai 201399, China]

ObjectiveTo observe the effect of oxygen-supply tracheal tubes in improving ventilation quality for patients with total intravenous anesthesia.MethodsNinety patients having the limb surgery under total intravenous anesthesia were randomly divided into three groups (each including 30 cases), all of them used No. 7 tracheal tube:group A with common tracheal tubes, group B with tracheal gas insufflation, and group C with oxygen-supply tracheal tubes. After operation the patients were sent to the Post-anesthesia Care Unit (PACU) with tracheal tubes.In the PACU, basic vital signs were recorded. After the patients restored autonomous respiration, they were supplied oxygen via tracheal tubes in different methods. When TOF T4/T1 ≥0.9, vital signs were recorded, and breathing parameters were observed and computed by the anaesthesia machine.ResultsThere were no obvious differences in basic vital signs among the groups when the patients entered the PACU (P＞ 0.05). When TOF T4/T1 ≥ 0.9, HR and MAP of the groups A and B rose obviously as compared to the group C (P＜ 0.05), meanwhile, Ppeak, Ppla,Pmean and Raw of the groups A and B greatly increased as compared to the group C (P＜ 0.05); however, there were no obvious differences between the group A and the group B (P＞ 0.05). For RR and TV, there were no obvious differences among the three groups (P＞ 0.05).ConclusionsDuring the the anesthesia recovery process of patients with the total intravenous anesthesia, oxygen-supply tracheal tubes are able to supply oxygen without any auxiliary breathing equipment such as T-tube, which is a necessary support to common tracheal tubes. It is of great clinical signi fi cance to protect airway of patients and reduce the work of breathing.

oxygen-supply tracheal tube; airway pressure; airway resistance; work of breathing

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.013

1005-8982（2017）29-0062-04

2016-10-16

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金（No：14411974000）

李占芳，E-mail：L.108@qq.com