盧丹丹

【摘 要】腦卒中（Stroke）又稱中風(fēng)，是一組急性起病，具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率的腦血管疾病。本研究主要介紹超早期康復(fù)的機制以及在腦卒中患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；超早期康復(fù)；機制；應(yīng)用進展

肢體功能障礙是社區(qū)腦卒中患者病后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)患者由于缺乏早期有效的康復(fù)護理導(dǎo)致最終殘疾，錯誤的鍛煉方法也可能會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形、攣縮。早期的康復(fù)護理干預(yù)可以明顯減輕患者的肢體運動障礙程度。由于我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，加上政府的經(jīng)濟投入有限，很多患者由于經(jīng)濟狀況的限制不能接受很好的康復(fù)，并且相當(dāng)一部分患者及家屬對早期康復(fù)的重視程度不夠，使得康復(fù)效果不很理想，因此有必要對超早期的康復(fù)加深理解。

1 超早期康復(fù)護理的機制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腦卒中導(dǎo)致的癱瘓為中樞性癱瘓，由于上運動神經(jīng)元受損，即高級中樞對運動系統(tǒng)失去了控制，而原始收到抑制的皮層以下中樞的運動反射得以釋放，患側(cè)肌肉群協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)了異常的運動模式。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性和功能重組性，這是腦卒中后患者功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。從上個世紀(jì)90年代以來，大腦的可塑性就成為神經(jīng)科學(xué)界和康復(fù)醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點，許多基礎(chǔ)和臨床研究也已證明其對神經(jīng)損傷的恢復(fù)有著重要的意義。Nudo等觀察靈長類動物的腦血管意外模型，發(fā)現(xiàn)其大腦皮層運動區(qū)有存在著功能重組現(xiàn)象，包括損傷區(qū)和未損傷區(qū)。癱瘓后不給于任何鍛煉，則損傷區(qū)會出現(xiàn)擴大的趨勢，反之則會被阻止。

可塑性指大腦的適應(yīng)能力可以在結(jié)構(gòu)和功能上修正自身以適應(yīng)已改變的事實。功能重組指大腦對可塑性變化的反應(yīng)，包括代償、功能移位和重建等。由于神經(jīng)元具有潛在的修復(fù)能力，神經(jīng)系統(tǒng)各部分之間并不是獨立存在的，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)局部遭到損害后，在腦組織的不同部位中，多種生物活性物質(zhì)的表達會發(fā)生變化，如釋放神經(jīng)遞質(zhì)、合成突觸蛋白及神經(jīng)營養(yǎng)因子的生成等，這些都可以促進突觸的重建，改變受體的表達，使神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能進行重建。此外，身體各部分在腦皮質(zhì)中的代表區(qū)域決定其活動和使用程度，如鍛煉可以使腦卒中的運動功能得到恢復(fù)，說明部分神經(jīng)元的損傷可以通過周圍正常神經(jīng)元的功能重組或較低級的中樞神經(jīng)進行部分代償，即神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。功能鍛煉是一個重要的促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的因素，它通過各種外界的刺激，使受損的機體重新學(xué)習(xí)，對于損傷后的恢復(fù)十分重要。從結(jié)構(gòu)上講，損傷和未損傷的半球存在著軸突和樹突的發(fā)芽以及新突出的形成；從功能上講，缺血半球呈現(xiàn)出腦血流和代謝上的變化，因此可以形成新的反應(yīng)模式。雖然有些動物實驗表明對患側(cè)肢體過度鍛煉而忽視健側(cè)肢體的活動，會擴大大腦皮層的壞死面積，但臨床資料證明，早期的運動是安全的，可以改善患者的肢體功能?？祻?fù)訓(xùn)練是否成功，與康復(fù)開始的時機密切相關(guān)，康復(fù)介入的越早，對腦的可塑性越有利。

2 超早期康復(fù)的現(xiàn)狀

近些年來，臨床上普遍也逐漸認為腦卒中后的康復(fù)要盡早開始，但是目前關(guān)于腦卒中超早期康復(fù)的高質(zhì)量文獻研究相對較少，對于早期康復(fù)開始的時間也沒有一個恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。超早期康復(fù)的開始的時間和方式似乎也成了各個學(xué)者研究的爭論點，面對新觀點的挑戰(zhàn)，我們需要大量高水平的證據(jù)，這也同樣應(yīng)該適用于康復(fù)以及其他護理方面。

只有近些年來研究者才逐漸把目光轉(zhuǎn)向與卒中后康復(fù)時間（和強度）的關(guān)注。為什么會開始的這么晚呢？首先，在90年代早期，動物模型試驗指出卒中后不久開始進行強迫鍛煉會增加動物大腦的損傷面積。這個動物試驗促使許多人呼吁避免在卒中后第一天進行鍛煉，這也得到了許多關(guān)注。國外也有基礎(chǔ)研究證實過早干預(yù)或強度過大的康復(fù)鍛煉會對動物的神經(jīng)功能產(chǎn)生不利的影響。第二，康復(fù)研究是一個相對年輕的領(lǐng)域，而研究的重點毫無疑問的集中在了急性期后的延續(xù)護理。第三，只是在最近的10～15年，隨著急性卒中單元護理和包括溶栓治療在內(nèi)的治療的跨學(xué)科系統(tǒng)的發(fā)展，早期康復(fù)干預(yù)的介紹和測試才成為可能。

日本的一項研究將入院3天內(nèi)進行的康復(fù)定義為超早期康復(fù)，說明了超早期康復(fù)的患者預(yù)后良好，不會增加不良反應(yīng)。Langhorne P等[1]運用隨機對照試驗對32例患者腦卒中36h內(nèi)開始鍛煉，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生；Bernhardt等將71例急性腦卒中患者分為24h內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練組和24h后康復(fù)訓(xùn)練組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性腦卒中開始后24h內(nèi)下床鍛煉具有安全性和穩(wěn)定性，能夠有效提高患者的生活質(zhì)量并且3個月內(nèi)的死亡率沒有增加，同時還可能降低患者的醫(yī)療費用。

國內(nèi)有關(guān)研究認為，腦卒中患者在生命體征平穩(wěn)后就可以開始康復(fù)，早期采取功能位，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，鼓勵患者從被動運動開始慢慢轉(zhuǎn)為主動運動。王愛民[2]等對重度腦卒中患者從入院當(dāng)天就開始進行康復(fù)，4個月后評估效果，發(fā)現(xiàn)24小時內(nèi)進行的康復(fù)鍛煉能提高患者的肢體功能和活動能力?？芤鉡3]建議康復(fù)應(yīng)從入院當(dāng)天開始，開始的越早，肢體功能恢復(fù)就越好?？祻?fù)護理中對的肢體擺放和被動活動、體位變化等如果對血壓沒有影響，則在患病后即可開始。李踔[4]的研究指出康復(fù)過程中采取的抗痙攣體位和肢體活動等對血壓不會有明顯影響，發(fā)病之后即可開始康復(fù)。黃月喬[5]認為早期的康復(fù)鍛煉不僅不會加速疾病的發(fā)展，還能促進患肢的恢復(fù)，但李紅玲等[6]認為疾病2周內(nèi)活動，尤其是坐位活動可能引起血壓的波動而加重病情。

關(guān)于腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練開始的時間和強度的研究一直都有。但各個研究對超早期康復(fù)的定義和干預(yù)效果的測量工具并不統(tǒng)一。在確保安全的前提下，增加訓(xùn)練的強度可以提高訓(xùn)練效果。由于患者體力和耐力上的個體差異，訓(xùn)練強度也應(yīng)該因人而異。

【參考文獻】

[1]Langhorne P， Stott D， Knight A， et al. Very early rehabilitation or intensive telemetry after stroke： a pilot randomised trial[J]. Cerebrovasc Dis，2010，29（4）：352-360.

[2]王愛民，譚紅，王雪芳.重癥腦卒中患者超早期神經(jīng)康復(fù)與預(yù)后[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（21）：2.

[3]王愛民，譚紅，王雪芳.重癥腦卒中患者超早期神經(jīng)康復(fù)與預(yù)后[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（21）：2.

[4]李踔，倪朝民，韓瑞，et al.急性腦卒中三級康復(fù)的功能結(jié)局和經(jīng)濟學(xué)評價[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（3）：4.

[5]黃月喬.康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者功能恢復(fù)的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志，2011，31（20）.

[6]李紅玲，郭力，宋蘭欣，et al.老年腦卒中偏癱早期康復(fù)療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，14（5）：3.endprint