王錦春+劉玉+張先霞

[摘要]目的：觀察舒芬太尼復(fù)合納布啡用于假體隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)。方法：選擇擇期行假體隆乳整形術(shù)就醫(yī)者90例，均采用全身麻醉，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛。根據(jù)靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物配比不同，分為納布啡組（N組）、舒芬太尼組（S組）和舒芬太尼+納布啡組（SN組）三組，每組30例。觀察就醫(yī)者術(shù)后2h、6h、12h、24h時的生命體征，比較各時間點(diǎn)就醫(yī)者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：N組各時間點(diǎn)VAS評分明顯高于S組和SN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SN組各時間點(diǎn)的Ramsay評分明顯高于N組和S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；N組各時間點(diǎn)藥物用量，按壓次數(shù)均高于S組、SN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；S組與N組、SN組比較，惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：舒芬太尼復(fù)合納布啡用于假體隆乳術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可提供較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]假體隆乳術(shù)；舒芬太尼；納布啡；靜脈自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號]R655.8 R971+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）10-0050-03

Abstract： Objective To observe the effect of sufentanil and nalbuphine for sedation， analgesia and adverse reaction after mammoplasty augmentation. Methods 90 patients undergoing elective breast augmentation and plastic surgery were treated with general anesthesia and postoperative patient-controlled intravenous analgesia. Randomly divided into nalbuphine group（N group）， sufentanil group（S group） and sufentanil + nalbuphine group（SN group）， 30 cases in each group. The vital signs of 2h， 6h， 12h， 24h after operation were observed， and the incidence of pain， visual analogue scale， VAS score， Ramsay sedation score， number of controlled analgesia， analgesic effect and adverse reaction were compared at various points of time. Results VAS score at each time point of N group was significantly higher than that of group S and group SN， the difference was statistically significant（P<0.05）. The Ramsay score at each time point of SN group was significantly higher than that of group N and group S， the difference was statistically significant（P<0.05）. N group at each time point， the amount of medication， the number of pressing were higher than those in group S and group SN， the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with group N and group S， the incidence of adverse reactions such as nausea， vomiting and dizziness in group SN was significantly higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Sufentanil and nalbuphine for mammoplasty augmentation postoperative analgesia， sedation and analgesia can provide better effect， low incidence of adverse reactions， it is worthy of clinical promotion.

Key words： mammoplasty augmentation； sufentanil； nalbuphine； patient controlled intravenous analgesia

整形美容就醫(yī)者不是一般意義上的病患，他們追求變美的同時，不僅關(guān)心手術(shù)的安全性和有效性，更注重全過程的無痛體驗(yàn)。但假體隆乳術(shù)后疼痛十分劇烈，給就醫(yī)者身體和心理上帶來非常不好的體驗(yàn)。所以，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛操作不僅可減輕就醫(yī)者痛苦，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而有助于就醫(yī)者快速恢復(fù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法。納布啡是阿片受體激動-拮抗藥，作用于k受體發(fā)揮其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng)[1]。舒芬太尼是一種阿片受體激動劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。但舒芬太尼可以引起多種副作用，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、尿潴留等。本研究將舒芬太尼復(fù)合納布啡應(yīng)用于假體隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察其效果。endprint

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇擇期在全麻下行假體隆乳手術(shù)就醫(yī)者90例，均采用腋窩下切口雙平面隆乳。均為女性，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～45歲，體重45～75kg，手術(shù)時間1.5～2.0h。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將就醫(yī)者隨機(jī)分為3組，納布啡組（N組），舒芬太尼組（S組）和舒芬太尼+納布啡組（SN組），每組30例。就醫(yī)者均無長期飲酒和服用麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥病史。三組就醫(yī)者性別、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)方式及時間等基礎(chǔ)資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并與就醫(yī)者或家屬簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 麻醉：所有就醫(yī)者術(shù)前常規(guī)禁食6～8h，禁飲4h，術(shù)前30min均肌肉注射苯巴比妥鈉2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。就醫(yī)者入手術(shù)室后常規(guī)開放上肢靜脈，接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及呼吸末二氧化碳（ETCO2）。開始全麻誘導(dǎo)，靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.08mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，行氣管插管。持續(xù)靜脈輸注丙泊酚60mg-1·kg-1·h-1與瑞芬太尼12μg-1·kg-1·h-1維持麻醉效果，維庫溴銨以80μg-1·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注以維持肌肉松弛。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)完成后，納布啡組鎮(zhèn)痛泵配比納布啡1.5mg/kg（宜昌人富藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1161101）+昂丹司瓊8mg（齊魯制藥有限公司，批號：6E0191C06）+0.9%生理鹽水配制到100ml；舒芬太尼組配比舒芬太尼2μg/kg（宜昌人富藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1161202）+昂丹司瓊8mg+0.9%生理鹽水配制到100ml；舒芬太尼+納布啡組配比舒芬太尼1.5μg/kg+納布啡0.5mg/kg+昂丹司瓊8mg+0.9%生理鹽水配制到100ml。三組手術(shù)結(jié)束前10min靜脈給予舒芬太尼0.4μg/kg作為負(fù)荷量，術(shù)畢分別應(yīng)用不同配比鎮(zhèn)痛藥物行PCIA治療，背景設(shè)定為2ml/h，自控鎮(zhèn)痛給藥量0.5ml，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后所有就醫(yī)者由專人隨訪，采用雙盲法記錄就醫(yī)者術(shù)后2h、6h、12h、24h相關(guān)指標(biāo)，如鎮(zhèn)痛泵用藥總量，按壓次數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)情況。

采用視覺模擬評分法VAS評價鎮(zhèn)痛效果：0分為無痛；10分為劇痛。0：無痛；1～3：輕度疼痛，能忍受；4～6：中度疼痛，影響睡眠；7～10：重度疼痛，疼痛難忍[2]。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對強(qiáng)烈刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼之不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組就醫(yī)者鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較結(jié)果：由表1可知，N組2h、6h、12h、24h時的VAS評分明顯高于S組和SN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；S組和SN組各時間點(diǎn) VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.2 三組就醫(yī)者鎮(zhèn)靜效果Ramsay評分比較結(jié)果：由表2可知，SN組2h、6h、12h、24h時的Ramsay評分明顯高于N組和S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；N組和S組各時點(diǎn) Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.3 三組就醫(yī)者鎮(zhèn)痛泵使用情況比較結(jié)果：由表3可知，N組各時間點(diǎn)用藥總量、按壓次數(shù)均較S組和SN組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；S組和SN組各時間點(diǎn)用藥總量，按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.4 三組就醫(yī)者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果：由表4可知，S組與N組、SN組比較，惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；N組與SN組比較，術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

3 討論

隨著整形美容行業(yè)的不斷發(fā)展，人們在追求美的同時，對于術(shù)中舒適性要求也越來越高。但假體隆乳術(shù)后就醫(yī)者的疼痛感，壓迫感等癥狀非常明顯。因此，對隆乳手術(shù)就醫(yī)者應(yīng)盡早采取有效、安全的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛[3]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于就醫(yī)者的恢復(fù)[4]。隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）操作簡便，效果好，起效快，具備連續(xù)、靈活給藥等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床[5]。現(xiàn)行的PCIA藥物多以阿片類藥物為主，阿片類藥物的強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用，目前還無其它藥物可替代。但單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種阿片類鎮(zhèn)痛藥是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，呼吸抑制，頭暈等不良反應(yīng)的主要原因。所以鎮(zhèn)痛藥的劑量及種類的配比就至關(guān)重要。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是當(dāng)今術(shù)后鎮(zhèn)痛的一個發(fā)展趨勢，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制的協(xié)同作用，可得到更好的鎮(zhèn)痛效果，并使副作用發(fā)生率降到最低[6]。

本次研究以舒芬太尼復(fù)合納布啡用于假體隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是人工合成的阿片類藥物，是高選擇性μ受體激動劑[7]，它與μ受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，靜脈用藥起效迅速，血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、鎮(zhèn)痛時間長、可控性好等優(yōu)勢[8]，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用。但舒芬太尼通過μ受體激活的機(jī)制所介導(dǎo)的阿片類不良反應(yīng)也十分明顯，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等[9-10]。納布啡為阿片受體混合激動-拮抗劑，結(jié)構(gòu)上類似于麻醉藥激動劑羥嗎啡酮和麻醉藥拮抗劑納洛酮，具有相對較有力的μ受體拮抗劑和κ受體激動劑活性[11]。它通過作用于κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng)。同時因?yàn)槠洇淌荏w拮抗劑性質(zhì)，較少產(chǎn)生μ受體介導(dǎo)的副作用[12]。而且納布啡本身對內(nèi)臟平滑肌作用較弱，幾乎不改變腸蠕動和膽道壓力，所以惡心、嘔吐發(fā)生機(jī)率較低[13]。研究結(jié)果顯示，S組、SN組均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但單獨(dú)用藥的S組不良反應(yīng)明顯高于聯(lián)合用藥的SN組；SN組術(shù)后Ramsay評分顯著高于N組、S組。由此可見，舒芬太尼復(fù)合納布啡應(yīng)用，不僅增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，產(chǎn)生協(xié)同作用，還能可以減少彼此用量，以降低了不良反應(yīng)的發(fā)生[14-15]，就醫(yī)者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意度也明顯增高。endprint

綜上，舒芬太尼復(fù)合納布啡用于假體隆乳術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可提供較好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可滿足多數(shù)隆乳就醫(yī)者的需求，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周據(jù)津，董鐵立.納布啡用于剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（3）：184-186.

[2]顧慰萍，劉志民.中國癌癥疼痛全國性調(diào)查報告[M].北京：北京科技大學(xué)出版社，1999.

[3]施超，王佳琪.酒石酸布托啡諾在隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（6）：894-895.

[4]黃景華.氟比洛芬酯復(fù)合布托菲諾在假體隆乳術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（17）：97-98.

[5]劉琴，覃霞，劉莎，等.假體隆乳術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（1）：75-76.

[6]Jyothi B，Shaikh S，Gowda S.A comparison of analgesic effect of different doses of intrathecal nalbuphine hydrochloride withbupivacaine and bupivacaine alone for lower abdominal and orthopedic surgeries[J].Indian J Pain，2014，28（1）：18.

[7]高明濤，周錦，周南.舒芬太尼在全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛個體化用藥的臨床觀察[J].實(shí)用藥學(xué)與臨床，2016，19（1）：45-47.

[8]陳慧，曹慧娟.剖腹產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛183例[J].臨床醫(yī)藥，2013，22（3）：42-43.

[9]何自靜，陳靜.羥考酮與舒芬太尼用于乳腺癌手術(shù)全身麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（3）：269-272

[10]孫茫，劉陽.瑞芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在患兒纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（10）：949-952

[11]Lisa F，Potts Eun S.Dual κ-agonist/μ-antagonist opioid receptor modulation reduces levodopa-induced dyskinesia and corrects dysregulated striatal changes in the nonhuman primate model of Parkinson disease[J].Ann Neurol，2015，77（6）：930-941.

[12]Lo MW，Lee FH，Schary WL，et al.The pharmacokinetics of intravenous，intramuscular，and subcutaneous nalbuphine in healthy subjects[J].Eur J Clin Pharmacol，1987，33（3）：297-301.

[13]Youssef MI，Elzayyat N.Lidocaine-nalbuphine versus lido-caine-tramadol for intravenous regional anesthesia[J].Ain-Shams J Anaesthesiol，2014，7（2）：198.

[14]劉榮，羅振中.納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究[J].中國藥業(yè)，2016，25（22）：41-44.

[15]張少杰，趙亞娟，李慧芳，等.低劑量納布啡聯(lián)合舒芬太尼在PCIA中的臨床觀察[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，38（5）： 330-332.

[收稿日期]2017-04-27 [修回日期]2017-09-22

編輯/張惠娟endprint