楊明潔+權(quán)怡辰

[摘要]目的：使用自體膜性組織掩飾置入鼻內(nèi)移植物的邊緣，同時(shí)修復(fù)前期手術(shù)材料壓迫和張力過大造成的厚薄不均的皮膚軟組織罩（soft tissue envelope，STE）。方法：取自體肋軟骨膜、臀溝真皮，根據(jù)需要加強(qiáng)和修復(fù)的皮膚軟組織的面積進(jìn)行剪裁，采用6-0尼龍線縫合或醫(yī)用生物膠水粘合的方式固定自體軟組織在移植物上或皮膚下。結(jié)果：經(jīng)過幾個(gè)月時(shí)間的恢復(fù)，自體筋膜和真皮可以起到加厚局部或填充凹陷的作用，鼻部的皮膚軟組織罩基本可以恢復(fù)到正常狀態(tài)。結(jié)論：自體軟組織筋膜和真皮對改善和增加鼻部皮膚軟組織罩的厚度和恢復(fù)皮膚軟組織罩均勻平滑度可起到非常好的調(diào)整作用。

[關(guān)鍵詞]自體膜性組織；鼻整形；自體肋軟骨；修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）10-0015-03

Abstract： Objective To camouflage and restore the previous damage of nasal soft tissue envelope（STE） with autologous fascia or dermis graft. Methods 12 patients were operated with autologous fascia or dermis in Rhinoplasty for improving the thin nasal skin or visible dented area. Results With a 12-month follow-up， all patients were satisfied with the out looking of nose and the damaged soft tissue envelope was getting well and to be invisible. Conclusion The application of autologous fascia or dermis is helpful for recovery of thin nasal skin and damaged nasal soft tissue envelope to achieve a natural contour.

Key words： autologous fascia and dermis； rhinoplasty； autogenous rib cartilage； repair

鼻整形手術(shù)近幾年在國內(nèi)一直是備受推崇的整形美容項(xiàng)目，尤其智能手機(jī)自拍功能的日益強(qiáng)大，更多人喜歡在自媒體上曬照片，立體混血的容貌受到青睞，鼻整形成為首選的整形項(xiàng)目，而且對其自然挺拔的要求越來越高[1-3]。但過于挺拔的隆鼻術(shù)后鼻部外面被蓋的皮膚軟組織在很高的張力下，常出現(xiàn)不自然的外觀，如：發(fā)紅、變薄，手術(shù)痕跡明顯[4]。因而，鼻部皮膚軟組織罩的厚度對于表現(xiàn)良好的鼻外觀是同調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)一樣重要的因素[5-7]。2015年12月1日-2016年11月30日，筆者對12例鼻部皮膚軟組織罩比較薄或受損的鼻整形就醫(yī)者，采用軟組織筋膜和真皮進(jìn)行局部加厚或凹陷填充，對鼻部皮膚軟組織罩進(jìn)行加厚和修復(fù)，術(shù)后1年隨訪，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共12例，均為女性，年齡18～33歲。均表現(xiàn)出鼻背、鼻尖低平，下外側(cè)軟骨發(fā)育欠佳，鼻小柱短小，鼻尖圓頓；其中，4例初次鼻整形者皮膚軟組織較薄，8例修復(fù)性鼻整形者皮膚軟組織出現(xiàn)局部變薄、血供受損、甚至在取掉之前手術(shù)置入的鼻背移植物和軟骨后，皮膚軟組織出現(xiàn)局部變薄或凹凸不平的狀況。術(shù)中均行鼻整形所用材料：①鼻尖材料：自體肋軟骨；②被覆的自體軟組織：自體肋軟骨膜或腹外斜肌腱膜，臀溝后真皮。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉方法：采用靜脈復(fù)合麻醉+局麻。局部麻醉藥配制：1%利多卡因10ml+鹽酸羅哌卡因10ml+1：10萬腎上腺素。

2.2 自體肋軟骨膜的切取：在乳房下皺襞的位置，取坐位，標(biāo)記乳頭垂線和乳房下皺襞的交點(diǎn)，在此點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm處設(shè)計(jì)長約2cm的切口，進(jìn)行第6或7肋軟骨的獲取。切開皮膚，分離脂肪層、腹外斜肌上下腱膜，顯露軟骨膜，用電刀輕劃肋軟骨表面，在軟骨表面刻痕，分離肋軟骨膜和肋軟骨，獲得長約4cm，寬0.8～1cm的肋軟骨膜及適量肋軟骨，或者長約4～5cm，寬約1.5cm的腹外斜肌筋膜。6-0可吸收線進(jìn)行逐層縫合，6-0尼龍線縫合皮膚切口。涂抹紅霉素軟膏保護(hù)切口，7d后拆線。如圖1。

2.3 鼻尖區(qū)域軟骨結(jié)構(gòu)再構(gòu)建：采用經(jīng)典的鼻小柱倒“V”形和下外側(cè)軟骨尾側(cè)開放切口，在下外側(cè)軟骨表面充分剝離，顯露內(nèi)側(cè)腳、穹窿和外側(cè)腳，充分保留皮膚軟組織罩的厚度，避免損傷真皮血管網(wǎng)；將上外側(cè)軟骨和下外側(cè)軟骨的頭端的卷軸區(qū)韌帶進(jìn)行充分分離，以增加鼻黏膜和下外側(cè)軟骨的延展度；自體肋軟骨切割成鼻小柱支撐移植物和鼻中隔擴(kuò)展延長型移植物，及適當(dāng)大小的onlay掩飾性移植物，進(jìn)行鼻尖區(qū)域軟骨結(jié)構(gòu)的再構(gòu)建。

2.4 自體真皮的切?。壕歪t(yī)者取俯臥位，局部浸潤麻醉，骶骨中線旁2～3mm，作一4cm切口，切除約2cm寬，長約4cm的表皮，獲得相應(yīng)長度的真皮組織。皮下減張縫合，6-0尼龍線縫合皮膚切口，10d后拆線。如圖2。

2.5 放置筋膜和真皮：根據(jù)不同的手術(shù)目的，確定筋膜和真皮的放置。

2.5.1 將肋軟骨膜修剪成長約1cm，寬約0.5cm的塊狀，用生物膠水粘在貼皮膚最近的onlay軟骨移植物上，柔化、掩蓋比較硬的軟骨邊緣（圖3）。

2.5.2 雕刻鼻背移植物：墊高鼻背的材料有硅膠、膨體、自體肋軟骨，根據(jù)美學(xué)需要，雕刻鼻背移植物長3.5～4cm，基底寬約1cm，頂端寬約0.5cm，類似梯形（圖4）。endprint

2.5.3 將肋軟骨膜或肌腱膜修剪適合后覆蓋在鼻背移植物上，6-0尼龍線在頭端、尾端及2側(cè)邊緣進(jìn)行縫合固定，防止軟組織移位；去掉比較大的L形硅膠假體后，下滑的硅膠壓迫鼻尖區(qū)域皮膚軟組織，形成局限的小凹陷。

2.5.4 根據(jù)實(shí)際缺陷體積，剪裁適量的肋軟骨膜置入到凹陷內(nèi)，6-0尼龍線牽引穿過上面皮膚進(jìn)行外固定（圖5）， 7d后去除。

2.5.5 6-0尼龍線縫合鼻小柱和鼻孔內(nèi)切口，切口局部凹陷，剪取適量肋軟骨膜填塞在皮膚軟組織下（圖6）。

3 結(jié)果

對本組12例就醫(yī)者進(jìn)行術(shù)后1年隨訪，8例皮膚軟組織在前次手術(shù)中受損，出現(xiàn)局部變薄、皮膚凹凸不平等狀況都得到很好的改善；4例本身鼻部皮膚菲薄的初次整形者也獲得了良好的矯治效果；所有就醫(yī)者鼻背移植物邊緣過渡自然，鼻尖區(qū)域也看不到軟骨移植物的棱角，手術(shù)效果滿意。典型病例如圖7。

4 討論

亞洲人的鼻子以圓矮扁低為主要特點(diǎn)，鼻子在整個(gè)面部不夠突出，缺乏立體感，因此鼻部美學(xué)方向的改善是增加鼻梁、鼻尖的高度和長度，實(shí)現(xiàn)鼻尖縮小、鼻尖延長、鼻小柱延長、鼻翼縮小、鼻梁墊高。為了改善這些問題，常見的墊高鼻子的方式是假體置入，常用的材料有硅膠、膨體。但是如果雕刻的假體過高、過長會導(dǎo)致鼻部皮膚擴(kuò)張變薄，透過皮膚會顯現(xiàn)假體的輪廓，甚至在皮膚軟組織薄弱的地方，置入材料外露，導(dǎo)致局部的皮膚軟組織罩損傷。出現(xiàn)明顯的手術(shù)痕跡，甚至嚴(yán)重的皮膚軟組織并發(fā)癥是增加術(shù)后不滿意率的一個(gè)重要因素。另外，越來越多的就醫(yī)者不滿足于鼻梁和鼻尖高一點(diǎn)，而對鼻子亞單位的美學(xué)細(xì)節(jié)提出更多的要求，從而進(jìn)行鼻子修復(fù)性手術(shù)。

在修復(fù)手術(shù)中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)因?yàn)殚L時(shí)間的假體置入，皮膚軟組織罩一直處于高張力、缺血缺氧的狀況下，在去掉前次手術(shù)中置入的比較大的移植物后，有的皮膚軟組織菲薄，有的厚薄不均勻，有的局部甚至有明顯凹陷，這些情況不利于實(shí)現(xiàn)期望值更高的再次手術(shù)效果。另外還有一部分就醫(yī)者，鼻部皮膚天生較薄，角質(zhì)層菲薄，紅血絲非常明顯，但還期望獲得高挺翹的鼻形，鼻部的皮膚軟組織罩就會承受很大的張力，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較高。

從鼻部自然的解剖結(jié)構(gòu)來看，鼻要具備良好的形態(tài)，需要內(nèi)部剛性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定支撐和厚度均勻的皮膚軟組織罩的良好包覆。自體軟骨（耳軟骨[8-9]、鼻中隔軟骨、肋軟骨）可以提供良好的剛性結(jié)構(gòu)支撐。但在增加高度和長度的時(shí)候， 尤其鼻尖區(qū)域，皮膚軟組織罩承受的擴(kuò)張力是比較大的。尤其超過半年以上的遠(yuǎn)期病例觀察到，在皮膚軟組織承受最大張力的力學(xué)位點(diǎn)上，皮膚軟組織出現(xiàn)變薄、發(fā)紅，甚至破潰等并發(fā)癥[10]，尤其在將寬大長的假體置入到短小矮鼻子里，目的是實(shí)現(xiàn)較大程度的鼻尖延長和下轉(zhuǎn)，期望獲得高挺的鼻子外形的時(shí)候，鼻尖區(qū)域皮膚發(fā)白發(fā)紅、歪斜，甚至變形，破潰。

從安全性和符合自然解剖結(jié)構(gòu)的角度，選擇自體材料進(jìn)行鼻整形，尤其鼻尖整形，是最安全、并發(fā)癥少的方式。常用鼻整形的自體材料有耳軟骨、鼻中隔軟骨和肋軟骨。這些軟骨都是可以用來安全構(gòu)建鼻子內(nèi)結(jié)構(gòu)的硬性支撐的材料[11]。對鼻子內(nèi)先天存在的骨性、軟骨性、皮膚軟組織罩造成更多壓力，術(shù)后效果趨于柔和、自然，大大降低了置入物外露的概率[12]。切割后的自體軟骨也會有銳利的棱角和邊緣，上面覆蓋上厚薄適中的的自體膜性組織后，就不會暴露移植物的輪廓邊緣。

外鼻的被覆皮膚軟組織包括：皮膚、淺表脂肪層、纖維肌肉層、深層脂肪層和軟骨膜（骨膜）。鼻部皮膚軟組織從上到下厚度都在不斷變化，在鼻額角最厚，在鼻縫最薄，向鼻尖和鼻翼又逐漸增厚，而鼻小柱和鼻翼緣變薄。因?yàn)楸莾?nèi)置入物造成的張力高的的位點(diǎn)卻不均勻。比較常見的出現(xiàn)在鼻尖區(qū)，鼻小柱側(cè)面，鼻小柱切口，鼻梁兩側(cè)置入物邊緣。這些在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的軟組織的損傷最好用自體軟組織來糾正這些軟組織的并發(fā)癥。比較容易獲得自體肋軟骨膜、顳深筋膜和真皮[13]。筋膜由纖維母細(xì)胞、膠原及彈力纖維構(gòu)成，堅(jiān)韌且很少吸收，相對比較容易獲得，不需要增加額外的切口或切口比較隱蔽。鼻整形時(shí)，皮膚軟組織有局部凹陷的位置，適量體積的筋膜或真皮進(jìn)行凹陷填充，在皮內(nèi)或皮外進(jìn)行固定?；蛘?，為了掩飾鼻背移植物或軟骨移植的邊界的，將筋膜或真皮包繞移植物后再置入，也可以直接用具備一定厚度的軟組織墊高鼻根或鼻背[14]。

通過對12例鼻整形手術(shù)（4例屬于天生皮膚軟組織比較薄，8例屬于修復(fù)性鼻整形受損皮膚）進(jìn)行1年的術(shù)后隨訪，皮膚軟組織的厚度均勻，外觀顏色正常，無局部變紅或變白的皮膚高張力現(xiàn)象。因?yàn)閴浩取⑷毖軗p的皮膚軟組織也修復(fù)良好，比較光滑飽滿。鼻梁移植物的兩側(cè)未見明顯的邊緣痕跡。不過，鼻整形術(shù)后消腫后的效果穩(wěn)定期長達(dá)1～2年，因此是否遠(yuǎn)期因?yàn)楸亲觾?nèi)部框架結(jié)構(gòu)高度的增加，皮膚軟組織再出現(xiàn)變薄或變色的臨床表現(xiàn)，還有待于更長時(shí)間的術(shù)后隨訪觀察[15]。

自體膜性組織對恢復(fù)鼻部皮膚軟組織平滑度、增加厚度、恢復(fù)血供、掩飾軟骨棱角等方面起到不可或缺的作用，也可以避免假體透光、消除邊界等不自然的手術(shù)痕跡，尤其可應(yīng)用在術(shù)前或術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)受損現(xiàn)象的皮膚軟組織的修復(fù)中。經(jīng)過幾個(gè)月的恢復(fù)時(shí)間，鼻外觀可以達(dá)到正常狀態(tài)，沒明顯肉眼可見的皮膚變色或凹凸。

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[收稿日期]2016-12-20 [修回日期]2017-10-16

編輯/張惠娟endprint