雷軍榮 張晶 羅杰 秦軍 牟磊 陳亮

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 十堰 442000)

·病例報(bào)告·

MVD治療左側(cè)多顱神經(jīng)受壓并神經(jīng)源性高血壓2例

雷軍榮 張晶 羅杰*秦軍 牟磊 陳亮

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 十堰 442000)

三叉神經(jīng)痛; 面部單側(cè)痙攣; 舌咽神經(jīng)疾病; 高血壓; 顯微血管減壓術(shù)

我院收治2例左側(cè)多根顱神經(jīng)受壓并神經(jīng)源性高血壓患者，行顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)。術(shù)后多根顱神經(jīng)受壓癥狀消失，血壓恢復(fù)正?；蛞子诳刂啤，F(xiàn)報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

病例一：女，52 歲。因“左面部反復(fù)刀割樣痛 9年，咽后部痛1年”于2016年4月15日入院。9年前發(fā)病，疼痛位于左側(cè)面部，有明顯扳機(jī)點(diǎn)，1年前出現(xiàn)咽喉部間歇性劇痛，與左面部痛同時(shí)發(fā)作或單獨(dú)發(fā)作，有高血壓病史10余年，長(zhǎng)期口服降壓藥治療，但血壓控制不佳，為170/110 mmHg左右，最高達(dá)220/130 mmHg。

體格檢查：血壓196/115 mmHg, 鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，扳機(jī)點(diǎn)位于左上唇。咽后部疼痛發(fā)作時(shí)，用丁卡因涂于咽部，疼痛可緩解。顱腦MRI檢查提示左側(cè)橋小腦角區(qū)及左側(cè)腦干區(qū)域椎動(dòng)脈迂曲影像，三叉神經(jīng)受壓。常規(guī)檢查排除繼發(fā)性高血壓。診斷：左側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，左側(cè)原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，神經(jīng)源性高血壓。于2016年4月21日行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：左側(cè)枕下乙狀竇后入路，開約3 cm骨窗，骨窗外側(cè)顯露乙狀竇邊緣，充分暴露橫竇及乙狀竇交界處。切開硬膜后先開放小腦延髓池，由下往上解剖并充分松解蛛網(wǎng)膜至小腦幕水平。術(shù)中見左側(cè)椎動(dòng)脈迂曲，嚴(yán)重粥樣硬化，移動(dòng)度差，壓迫舌咽神經(jīng)、延髓及橋腦；椎動(dòng)脈發(fā)出的小腦前下動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部，粥樣硬化的椎動(dòng)脈袢壓迫三叉神經(jīng)，壓跡明顯；小腦后下動(dòng)脈自椎動(dòng)脈發(fā)出后穿行于迷走神經(jīng)之間，迷走神經(jīng)受壓。先用聚四氟乙烯棉絲墊于三叉神經(jīng)出腦干區(qū)(root exit zone, REZ)，使得小腦前下動(dòng)脈和三叉神經(jīng)分離，再于三叉神經(jīng)及椎動(dòng)脈之間墊適量聚四氟乙烯棉絲，讓椎動(dòng)脈與三叉神經(jīng)分離。繼之于左側(cè)延髓受壓區(qū)墊足量聚四氟乙烯將椎動(dòng)脈同延髓隔開，再于舌咽神經(jīng)同椎動(dòng)脈之間墊聚四氟乙烯棉絲減壓。最后將少量聚四氟乙烯棉絲墊至小腦后下動(dòng)脈和迷走神經(jīng)之間，解除小腦后下動(dòng)脈對(duì)迷走神經(jīng)的壓迫。

術(shù)后當(dāng)天左側(cè)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛癥狀消失，無后組顱神經(jīng)損傷癥狀。高血壓較術(shù)前明顯易于控制，在維持術(shù)前降壓藥的情況下，術(shù)后1 w血壓穩(wěn)定于130/80 mmHg左右，術(shù)后3個(gè)月隨訪癥狀無復(fù)發(fā)，已停用降壓藥，血壓正常。

病例二：男，44歲。因“左側(cè)面部陣發(fā)性劇痛5年，左側(cè)面部不自主抽動(dòng)2年”于2016年5月9日入院。5年前發(fā)病，疼痛位于左側(cè)唇周及面部，2年前出現(xiàn)左側(cè)面部不自主抽動(dòng)。有高血壓病史5年，血壓最高195/110 mmHg。近3年規(guī)律服藥，每日口服伲福達(dá)片 20 mg，2次/d，依那普利片10 mg，2次/d，血壓維持在160/95 mmHg左右。顱腦MRI可見左側(cè)橋小腦區(qū)及左側(cè)腦干區(qū)域椎動(dòng)脈影像，三叉神經(jīng)及面聽神經(jīng)受壓。常規(guī)檢查排除繼發(fā)性高血壓。入院診斷：左側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，左側(cè)原發(fā)性面肌痙攣，神經(jīng)源性高血壓。于2016年5月16日行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：開顱方法同病例一。顯微鏡下見左側(cè)椎動(dòng)脈入顱后，沿左側(cè)延髓及橋腦上行，穿面神經(jīng)下方至三叉神經(jīng)感覺根后折向內(nèi)側(cè)與右側(cè)椎動(dòng)脈匯合，面神經(jīng)及三叉神經(jīng)出腦干區(qū)域壓跡明顯，除此之外，小腦前下動(dòng)脈亦參與壓迫三叉神經(jīng)REZ區(qū)。先于左側(cè)延髓受壓區(qū)墊足量聚四氟乙烯棉絲將椎動(dòng)脈同延髓隔開，再分別用適量的聚四氟乙烯棉絲墊于面神經(jīng)及三叉神經(jīng)REZ區(qū)，使得椎動(dòng)脈和面神經(jīng)及三叉神經(jīng)REZ區(qū)分開，充分松解蛛網(wǎng)膜及巖靜脈。關(guān)顱同病例一。

術(shù)后當(dāng)天左側(cè)三叉神經(jīng)痛癥狀消失，面肌痙攣癥狀緩解，術(shù)后1 w消失。在維持術(shù)前降壓藥的情況下，術(shù)后1 w血壓穩(wěn)定于135/85 mmHg左右，術(shù)后3個(gè)月隨訪癥狀無復(fù)發(fā)，降壓藥口服劑量為伲福達(dá)10 mg，2次/d，依那普利5 mg，2次/d，血壓控制于125/80 mmHg左右。

討論：1966年以來，Jannetta[1-2]系統(tǒng)闡述了血管壓迫REZ區(qū)域的機(jī)理，并將MVD手術(shù)應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛及面肌痙攣的患者，取得了良好效果。后來的研究表明，神經(jīng)源性高血壓的發(fā)生與左側(cè)延髓腹外側(cè)及第Ⅸ及第Ⅹ腦神經(jīng)REZ受到血管壓迫密切相關(guān)，對(duì)神經(jīng)源性高血壓患者左側(cè)第Ⅸ、Ⅹ神經(jīng)入腦處的延髓腹外側(cè)行血管減壓術(shù)，多數(shù)患者血壓可恢復(fù)正常[3-6]。

近年，針對(duì)神經(jīng)源性高血壓的血管減壓治療漸漸增多，但單純以降低血壓為目的的微血管減壓仍然較少，更多的是因合并左側(cè)三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣或舌咽神經(jīng)痛，在微血管減壓時(shí)同時(shí)行神經(jīng)源性高血壓的血管減壓處理。但報(bào)道仍以單根顱神經(jīng)受壓癥狀合并神經(jīng)源性高血壓為主，多根顱神經(jīng)受壓癥狀合并神經(jīng)源性高血壓國(guó)內(nèi)僅見個(gè)案報(bào)道[6-7]。 本組兩例患者均較罕見，病例一為左側(cè)三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛先后出現(xiàn)，同時(shí)合并10余年的神經(jīng)源性性高血壓。病例二為左側(cè)三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣，合并5年神經(jīng)源性高血壓。各種血管減壓術(shù)的責(zé)任血管不盡相同，一般三叉神經(jīng)痛以小腦上動(dòng)脈多見，面肌痙攣以小腦前下動(dòng)脈多見，舌咽神經(jīng)痛以小腦后下動(dòng)脈常見。神經(jīng)源性高血壓責(zé)任血管以椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈多見。本組兩例患者術(shù)前MRI均可見椎動(dòng)脈與相應(yīng)神經(jīng)關(guān)系密切，結(jié)合多組顱神經(jīng)受壓臨床表現(xiàn)，考慮責(zé)任血管較粗大，走形較長(zhǎng)，椎動(dòng)脈可能性大，術(shù)中探查所見證實(shí)術(shù)前分析，椎動(dòng)脈對(duì)相應(yīng)三叉神經(jīng)，面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)均有明顯壓迫(圖1、2)。除此之外，病例一中穿行于迷走神經(jīng)之間的小腦后下動(dòng)脈亦可能與神經(jīng)源性高血壓有關(guān)(圖3)。

多組顱神經(jīng)疾患的血管減壓較單一顱神經(jīng)減壓更為復(fù)雜，難度更大[4]。本組兩例探查范圍包括上至小腦幕、巖靜脈，下達(dá)枕骨大孔區(qū)域，骨瓣成形時(shí)亦需注意需要充分顯露橫竇及乙狀竇，骨瓣下緣達(dá)下項(xiàng)線，這樣術(shù)中可充分探查各組顱神經(jīng)。

三叉神經(jīng)探查時(shí)不但要關(guān)注REZ區(qū)域的受壓，還要要注意三叉神經(jīng)本身有無受壓，蛛網(wǎng)膜有無充分松解，以及有無靜脈壓迫。術(shù)中尤其要注意巖靜脈的充分松解與保護(hù)，禁忌電凝切斷巖靜脈，以免引起致命后果[8]。本組病例二中REZ區(qū)域可見小腦前下動(dòng)脈壓迫，三叉神經(jīng)體部為椎動(dòng)脈及巖靜脈壓迫(圖2、4)，壓跡明顯，因此腦干與小腦前下動(dòng)脈之間，三叉神經(jīng)與椎動(dòng)脈及三叉神經(jīng)與巖靜脈之間均行相應(yīng)減壓處理。因椎動(dòng)脈粗大，活動(dòng)度差，減壓后效果仍不滿意，遂同時(shí)行三叉神經(jīng)感覺根后外1/3切斷確保療效。面神經(jīng)探查時(shí)注意內(nèi)聽動(dòng)脈及穿支的保護(hù)，以免術(shù)后聽力障礙。術(shù)中要注意區(qū)分舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，鑒別的要點(diǎn)是舌咽神經(jīng)僅有一根，且較迷走神經(jīng)粗大。對(duì)于術(shù)前合并神經(jīng)源性高血壓的患者，術(shù)中需要進(jìn)行相應(yīng)的血管減壓。本組兩例患者的主要責(zé)任血管均為椎動(dòng)脈，因椎動(dòng)脈較粗大，伴有粥樣硬化(圖1、2)，移動(dòng)度差，特氟龍棉絲用量較多，因此要注意多點(diǎn)放置，避開椎動(dòng)脈的細(xì)小穿支。其中病例一中可見小腦下后動(dòng)脈穿行于迷走神經(jīng)之間亦可能參與神經(jīng)源性高血壓的形成，因此除行椎動(dòng)脈減壓外，仍需將小腦后下動(dòng)脈與迷走神經(jīng)之間充分隔離。

圖1 病例一中椎動(dòng)脈壓迫舌咽、迷走顱神經(jīng)(箭頭)

圖2 病例二中椎動(dòng)脈壓迫多根顱神經(jīng)(箭頭)

圖3 病例一中小腦后下動(dòng)脈壓迫迷走神經(jīng)(箭頭)

圖4 病例二中巖靜脈壓迫三叉神經(jīng)(箭頭)

我們體會(huì)，對(duì)于左側(cè)顱神經(jīng)受壓的疾患，若術(shù)前合并神經(jīng)源性高血壓，術(shù)中除對(duì)相應(yīng)壓迫顱神經(jīng)的血管進(jìn)行減壓外，還應(yīng)該盡量進(jìn)行針對(duì)神經(jīng)源性高血壓的血管減壓，減壓目標(biāo)區(qū)域?yàn)樽髠?cè)延髓腹外側(cè)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，術(shù)后神經(jīng)源性高血壓有望治愈或緩解。如術(shù)前存在左側(cè)多根顱神經(jīng)同時(shí)受壓癥狀，主要責(zé)任血管為左側(cè)椎動(dòng)脈的可能性大，此外術(shù)中需仔細(xì)甄別，切勿遺漏小腦前下或小腦后下等較小動(dòng)脈的壓迫。因椎動(dòng)脈粗大，存在粥樣硬化可能，一般移動(dòng)度較差，減壓時(shí)聚四氟乙烯棉絲要放置充足，且需避開并嚴(yán)禁損傷腦干穿支，強(qiáng)調(diào)多點(diǎn)支撐放置。

1JANNETTA P J, SEGAL R, WOLFSON S K, et al. Neurogenic hypertension:etiology and surgical treatment. II. Observations in an experimental nonhuman primate model [J]. Ann Surg, 1985, 202(2):253-261.

2BARKER F G 2ND, JANNETTA P J, BISSONETTE D J, et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia [J]. N Engl J Med, 1996, 334(17):1077-1083.

3LEVY E I, SCARROW A M, JANNETTA P J. Microvascular decompression in the treatment of hypertension:review and update [J]. Surg Neurol, 2001, 55(1):10-11.

4石鑫, 姜梅, 買買提江·卡斯木, 等. 顯微血管減壓術(shù)治療神經(jīng)性高血壓的療效分析 [J]. 中華顯微外科雜志, 2013, 36(4):348-351.

5SINDOU M. Is There a place for microsurgical vascular decompression of the brainstem for apparent essential blood hypertension? A review [M]// COHADON F, DOLENC V V, ANTUNES J L, et al. Advances and technical standards in neurosurgery. Switzerland, Springer International Publishing, 2015, 42:69-76.

6王馬軍, 趙明, 杜國(guó)森, 等. 顯微血管減壓治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的影響因素研究 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2017, 16(2):142-145.

7李放, 于炎冰, 徐曉利, 等. 左側(cè)三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛及原發(fā)性高血壓病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2007, 12(9):394-395.

8張建國(guó), 耿素民, 劉偉杰, 等. 左側(cè)三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、原發(fā)性高血壓共同發(fā)生一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2005, 21(12):729-731.

9馬凱, 李勇杰, 胡永生, 等. 三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)中巖靜脈處理策略的研究 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(1):44-47.

1671-2897(2017)16-462-03

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雷軍榮，副教授、副主任醫(yī)師，E-mail:ljrong0005@163.com

*通訊作者：羅杰，教授、主任醫(yī)師，E-mail:taiheyisheng@163.com

2016-09-22；

2017-02-06)