尚振德 陳超 孟憲兵 孫即奎 李征 錢運 張新華

(1泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科; 2解放軍第88醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 泰安 271000)

·經(jīng)驗交流·

小兒與成人創(chuàng)傷性腦損傷后CT特性分析

尚振德1陳超2*孟憲兵1孫即奎1李征1錢運1張新華1

(1泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科;2解放軍第88醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 泰安 271000)

創(chuàng)傷性腦損傷; 小兒; 成人; 影像學檢查; 預后

創(chuàng)傷性腦損傷是世界范圍內(nèi)兒童死亡和傷殘的主要原因之一，CT是創(chuàng)傷性腦損傷后主要的檢查方式。CT掃描結(jié)果可作為外傷患者的分診依據(jù)，可以預測存活率及預后、是否需要手術(shù)及神經(jīng)重癥監(jiān)護。先前的研究表明，小兒與成人的創(chuàng)傷性腦損傷的生物力學是有顯著不同的，這和腦組織及周圍支撐結(jié)構(gòu)的解剖有關系。小兒與成人創(chuàng)傷性腦損傷后CT表現(xiàn)及預后是否不同仍需進一步總結(jié)研究。

一、對象與方法

1.一般資料：研究對象為泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院和解放軍第88醫(yī)院2015年1月至2016年1月收治的同期的創(chuàng)傷性腦損傷小兒和成人患者。納入標準：①具有明確的頭部外傷病史、具有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的臨床表現(xiàn)(目的是排除腦震蕩及創(chuàng)傷性頭痛患者)；②外傷后顱腦CT證實存在陽性表現(xiàn)。小兒組年齡≤12歲。收集患者年齡、性別、致傷原因、臨床體征、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score, GCS)、首次及動態(tài)頭顱CT表現(xiàn)、鹿特丹CT評分(Rotterdam CT score)、6個月時格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score, GOS)。本組共348例，男237例，女111例，年齡6個月至84歲。

2.臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷性腦損傷后常表現(xiàn)為意識障礙、偏癱、失語、躁動、癲癇發(fā)作、腦脊液耳鼻漏及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

3.影像學檢查：所有患者外傷后均行顱腦CT檢查，治療過程中動態(tài)顱腦CT檢查；CT評分量表采用目前臨床上常用的創(chuàng)傷性腦損傷后CT預后評分系統(tǒng)-鹿特丹CT評分。本組病例中發(fā)現(xiàn)GCS評分相同的小兒與成人，其CT表現(xiàn)相差較大，小兒的顱腦CT常表現(xiàn)為單純硬膜外血腫或硬膜下出血或伴有不伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，而成人顱腦CT常表現(xiàn)為硬膜下出血，往往合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)血腫見圖1、2。

4.分組：本組同期病例分為小兒組和成人組。小兒組共40例，男22例、女18例，年齡6個月～12歲，平均年齡5.1歲；成人組共308例，男215例，女93例，平均年齡46.4歲。

5.治療：根據(jù)中國顱腦損傷救治指南與操作規(guī)范，非手術(shù)治療者酌情給予止血、脫水降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)營養(yǎng)、預防應激性消化道潰瘍、預防感染、能量支持等藥物治療，符合手術(shù)者給予相應手術(shù)治療。手術(shù)方式有開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去除骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)等。病情穩(wěn)定后盡早給予康復功能鍛煉，有專業(yè)的康復訓練師指導。

6.統(tǒng)計方法：采用SPSS 20.0系統(tǒng)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 小兒與成人常見的顱腦CT
A：小兒患者典型的單純硬膜外血腫(白色箭頭)；B：成人患者外傷后硬膜下出血(小白色箭頭)常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血(黑色箭頭)和腦內(nèi)血腫(白色箭頭)

圖2 GCS評分相同的小兒與成人患者入院時及傷后21 d的顱腦CT
A：GCS評分為9分的小兒患者典型的硬膜外血腫(白色箭頭)和顱骨骨折(黑色箭頭)；B：GCS評分為9分的成人患者硬膜下出血(小白色箭頭)，常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血(黑色箭頭)和腦挫裂傷灶腦內(nèi)血腫(白色箭頭)；C：傷后21 d小兒患者CT示硬膜外血腫基本吸收(白色箭頭)；D：成人患者術(shù)后21 d CT示顱內(nèi)出血已吸收

二、結(jié)果

1.致傷原因：小兒組主要受傷原因為墜落17例(42.5%)，明顯高于成人組的36例(11.7%)，差異有統(tǒng)計學意義；成人組主要的受傷原因為車禍傷147例(47.7%)，明顯高于小兒組的9例(22.5%)。詳見表1。

2.顱腦CT表現(xiàn)：①顱骨骨折：有29例(72.5%)小兒患者存在顱骨骨折，而成人組54例占17.5%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，小兒組凹陷性顱骨骨折大約是成人組的2.5倍。影像學表現(xiàn)詳見表2。②顱內(nèi)血腫：小兒組最常見的是硬膜外血腫12例(30.0%)，成人組最常見的是硬膜下血腫148例(48.1%)。與小兒組相比，腦實質(zhì)內(nèi)血腫在成人組更常見。蛛網(wǎng)膜下腔出血在成人組也是很常見的，約占46.1%，而小兒組僅27.5%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.鹿特丹CT評分：評分1分和2分的多見于小兒組(小兒15.00%vs成人5.84%，P=0.032；小兒60.0%vs成人37.3%，P<0.05)；評分3分的多見于成人組(小兒47.7%vs成人17.5%，P<0.05)。而評分為4～5分的兩組間無明顯差異。平均鹿特丹CT分值在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(小兒組2.2vs成人2.627，P<0.05)(表3)。

4.臨床預后：6個月時采用GOS評分評估臨床預后。其中小兒組3例失去聯(lián)系，只有37例獲得臨床預后評分結(jié)果；成人組有21人失去聯(lián)系未進入臨床預后評分?；謴土己眉拜p度殘疾者小兒組32例(80.0%)vs成人組191例(62.0%)，P=0.026，差異具有統(tǒng)計學意義；6個月的死亡率小兒組1例(2.5%)vs成人組35例(11.4%)，P=0.083，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組不同的致傷原因?qū)Ρ?[n,n(%)]

組別n墜落傷車禍傷運動損傷其他 小兒組4017(42．5)a9(22．5)a5(12．5)9(22．5) 成人組30836(11．7)147(47．7)51(16．6)74(24．0)

aP<0.05,vs成人組.

表2 兩組不同的CT表現(xiàn) [n(%)]

組別顱骨骨折硬膜外血腫硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底骨折腦脊液漏腦挫裂傷 小兒組29(72．5)a12(30．0)a11(27．5)a11(27．5)a5(12．5)4(10．0)6(15．0)a 成人組54(17．5)48(15．6)148(48．1)142(46．1)96(31．2)63(20．5)102(33．1)

aP<0.05,vs成人組.

表3 兩組不同的鹿特丹 CT評分 [n(%)]

組別鹿特丹1分鹿特丹2分鹿特丹3分鹿特丹4分鹿特丹5分 小兒組61(15．00)a24(60．0)a7(17．5)a2(5．0)1(2．5) 成人組18(5．84)115(37．3)147(47．7)20(6．5)8(2．6)

aP<0.05,vs成人組.

三、討論

1.小兒創(chuàng)傷性腦損傷與成人的不同解剖基礎：小兒和成人不同的CT表現(xiàn)在很大程度上歸因于不同的解剖基礎，這影響著創(chuàng)傷性腦損傷的生物力學。小兒的顱骨解剖與成人顯著不同，這就導致了創(chuàng)傷性腦損傷后會出現(xiàn)與年齡有關的不同的反應[1]。隨著年齡的增長，顱骨骨折的比率降低，這可能與顱骨的融合、顱骨變厚、頜面骨的比例增大有關[2-3]。顱骨骨折區(qū)域容易損傷到腦膜中動脈主干或其分支，導致硬腦膜外血腫的發(fā)生。這就可以解釋此次研究中小兒為啥遭遇外傷后容易出現(xiàn)顱骨骨折及硬膜外血腫了。由于顱骨骨折可以消除和吸收沖擊力而不是直接傳遞給顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，因此小兒頭部外傷后由于顱骨骨折而減少了內(nèi)部損傷。

一般而言，生硬、旋轉(zhuǎn)的外力更具有危害性，這些外力容易引起硬膜下血腫、腦實質(zhì)挫傷及彌漫性軸索損傷[4]。旋轉(zhuǎn)力容易導致橋靜脈的撕裂，因此硬膜下出血常見。由于成人的腦組織體積與腦脊液容積的比值更低，當遭遇到?jīng)_擊力時腦組織在顱腔內(nèi)更容易移動。這更容易損傷連接硬腦膜靜脈竇與腦組織之間的聯(lián)系紐帶-橋靜脈，同時增加了腦組織與顱骨之間的碰撞而導致蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦實質(zhì)內(nèi)出血。此次研究表明成人很少骨折，因而顱骨對外傷沖擊力的吸收和消除減少了，相反傳到到顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的外力沖擊就增加了，從而增加了閉合性腦損傷后腦組織的移位距離，因此腦組織的損傷相對更嚴重些。因為腦組織周圍的空間結(jié)構(gòu)與腦組織的移位關系密切，因此降低腦組織體積與腦脊液容積的比率會增加中線結(jié)構(gòu)移位程度。

2.GCS評分與鹿特丹CT評分的不足之處：GCS評分首先由Teasdale和Jennett描述，因其簡單實用，目前仍是臨床上評價創(chuàng)傷性腦損傷嚴重程度的最常用的標準。然而，GCS評分最大的缺陷是未顧及CT掃描檢測到的顱內(nèi)損傷的類型及程度，而這些已被證明能預測臨床結(jié)果和預后[5]。例如，一個單純的硬膜外血腫或硬膜下出血的患者可能與一個多發(fā)腦內(nèi)出血甚至涉及到腦深部結(jié)構(gòu)的患者有相同的GCS評分；顯然，這些患者經(jīng)受了不同的顱腦損傷，可能有不同的治療需要和臨床預后。此項研究中發(fā)現(xiàn)，兩組在CT影像上有顯著不同表現(xiàn)的患者其GCS評分卻沒有明顯不同，這就突出了GCS評分的顯著不足之處。越來越多的證據(jù)表明，對于GCS評分來說，如果加入CT影像表現(xiàn)(CT評分量表)對評估患者顱腦損傷程度及預后會更直觀、更準確。馬歇爾CT分級在1991年首次提出，它是基于CT表現(xiàn)特點對創(chuàng)傷性腦損傷進行分類。2005年鹿特丹CT評分系統(tǒng)出現(xiàn)，對評分系統(tǒng)進行了很大的改進，使其更有預見性[6]。馬歇爾與鹿特丹系統(tǒng)對占位效應和中線結(jié)構(gòu)移位是很敏感的，而且還考慮了兩個重要的臨床事實：單純硬膜外血腫的患者有更好的預后，蛛網(wǎng)膜下腔出血和明顯出血的患者患病率更高。

不論鹿特丹CT評分系統(tǒng)還是GCS評分系統(tǒng)都沒有考慮患者年齡問題，眾所周知，這是創(chuàng)傷性腦損傷后預后的一個獨立預測因素。目前的研究表明，創(chuàng)傷性腦損傷后成人和小兒會出現(xiàn)不同顱內(nèi)損傷形式，本研究發(fā)現(xiàn)這種結(jié)果在鹿特丹CT評分系統(tǒng)會有顯著性差異(小兒組2.2vs成人組2.627，P<0.05)。SARKAR等[7]有相似的發(fā)現(xiàn)。同時本研究也發(fā)現(xiàn)傷后GCS評分相同的小兒與成人有不同的CT表現(xiàn)，小兒傷后短時間內(nèi)GCS評分較低，但CT表現(xiàn)相對較輕，經(jīng)過一段時間恢復后GCS評分有較大的提高，恢復較好；而成人CT表現(xiàn)常常較重，恢復較慢。有研究表明，重型顱腦損傷的小兒患者較成人有更好的臨床預后[8]，這也驗證了本研究的發(fā)現(xiàn)。上述結(jié)果可能是因為小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段，尚未成熟，其代償能力和修復能力較強，對顱腦損傷的承受能力較大[9]。既然相似的CT表現(xiàn)在成人和兒童會有非常不同的結(jié)果，那就應該制定與年齡有關的CT評分系統(tǒng)，目前尚無完善準確實用的小兒CT評分系統(tǒng)，有待于進一步發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新。未來的腦損傷評分系統(tǒng)如果包括年齡和CT表現(xiàn)，可能會更準確和實用。

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1671-2897(2017)16-457-03

R 651.1

B

尚振德，主治醫(yī)師，E-mail:shangzhende@163.com

*通訊作者：陳超，主治醫(yī)師，E-mail:chenchao2511@163.com

2017-02-23；

2017-05-10)