賀曉生

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

賀曉生，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、第二病區(qū)主任，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。承擔(dān)科技國家自然科學(xué)基金資助項目3項、軍隊重大及省部級等課題基金項目12余項。在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文90余篇，其中在Journal of Neurosurgery等SCI論文24篇。獲得2010年度國家科技進步二等獎1項。任中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)生理監(jiān)測學(xué)組副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會小兒神經(jīng)外科專家委員會副主任委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)委員會常委及顱神經(jīng)疾患診療學(xué)組常委、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)損傷培訓(xùn)委員會常委、中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤分會小兒神經(jīng)腫瘤學(xué)組副主任委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會移動醫(yī)療專業(yè)委員會常委、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會陜西分會顱腦損傷專業(yè)委員會副主任委員、全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員，兼任《中華神經(jīng)外科疾病研究雜志》編輯部主任和《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》、《臨床神經(jīng)外科雜志》等多種核心期刊雜志編委。教育部學(xué)位與研究生教育發(fā)展中心通訊評議專家，國家自然科學(xué)基金委員會醫(yī)學(xué)科學(xué)部通訊評審專家，國家衛(wèi)生計生委能力建設(shè)和繼續(xù)教育神經(jīng)外科學(xué)專家委員會成員。美國賓夕法尼亞州Pittsburgh大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UPMC)Presbyterian醫(yī)院顱底外科中心、UPMC兒童醫(yī)院神經(jīng)外科、弗羅里達州南弗羅里達大學(xué)醫(yī)學(xué)院Tampa總醫(yī)院、德克薩斯州A&M大學(xué)醫(yī)學(xué)院Scott&White紀念醫(yī)院、紐約州Rochester大學(xué)醫(yī)學(xué)院Strong紀念醫(yī)院以及香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院Queen Mary醫(yī)院訪問學(xué)者。4次分赴澳大利亞、美國、英國應(yīng)邀出席國際神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)術(shù)會議。臨床方向：微創(chuàng)神經(jīng)外科，顱腦腫瘤、脊髓腫瘤，小兒神經(jīng)外科，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，腦功能神經(jīng)監(jiān)測和認知評估，顱腦創(chuàng)傷救治和康復(fù)。

·述評·

關(guān)于兒童顱面纖維異常增殖癥的診治問題

賀曉生*

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

小兒; 顱骨病變; 骨纖維異常增殖癥; 神經(jīng)外科

顱骨病變并不少見，性質(zhì)各異。骨纖維異常增殖癥(fibrous dysplasia，F(xiàn)D)是一種特殊的骨病(也稱骨發(fā)育不良，或是骨纖維結(jié)構(gòu)不良)，是因正常骨組織被大量增生的纖維組織逐漸替代而成，組織學(xué)表現(xiàn)為不同程度的骨化生；可發(fā)生于身體骨骼任何部位，發(fā)生率由高至低依序為肋骨、股骨、脛骨、上頜骨、下頜骨、顱骨及肱骨，神經(jīng)外科常見顱、頜、面好發(fā)，多累及顱、頜、面單一或多塊骨，單側(cè)多見。

FD發(fā)生率達0.05%，考慮到有些處于無癥狀期，發(fā)病率應(yīng)該更高些；FD可占良性骨瘤的7%，約 60% 發(fā)生于20歲以前[1-2]。本病起病隱襲，發(fā)展慢、病程長，在個體青春期病骨增長快，故青少年患者被診出者居多，未發(fā)現(xiàn)有性別偏倚。有較強的側(cè)向性，表現(xiàn)為單側(cè)額眶顳部隆起外突，甚至涉及巖骨和頂骨，或是雙側(cè)異常單側(cè)明顯，逐漸緩慢變化，終致顱面畸形，重者眼眶變形，眼球移位，出現(xiàn)復(fù)視或視力減退。繼續(xù)發(fā)展，顱面外形明顯異常，眼眶內(nèi)容和顱內(nèi)容物受到顯著擠壓，出現(xiàn)眼球外凸和球瞼結(jié)膜外露，以及顱內(nèi)容積變小造成慢性顱內(nèi)壓增高癥。

FD病理可能與胚胎原始間充質(zhì)發(fā)育異常有關(guān)，分為三種病理類型：①囊腫型(囊狀低密度透光區(qū)，皮質(zhì)變薄，囊內(nèi)有玻璃樣改變及鈣化)；②硬化型(膨脹性骨質(zhì)增生，骨質(zhì)密度不均勻增高，在硬化區(qū)內(nèi)有散在的顆粒狀透亮區(qū))；混合型(囊狀和高密度骨質(zhì)混雜，廣泛骨質(zhì)增生伴有骨質(zhì)破壞，在透亮區(qū)周圍或骨疏松區(qū)內(nèi)有骨質(zhì)硬化現(xiàn))[3]。

一、診斷與鑒別診斷

顱面部逐漸出現(xiàn)的骨性包塊或隆起，應(yīng)及時診斷和鑒別診斷[4]。常易混淆需要排除的顱骨病變有以下：①骨瘤(顱骨外板的局部增生)；②嗜酸性肉芽腫(溶骨性，富含組織細胞、嗜酸性粒細胞)；③兒童韓薛柯氏病(郎格漢氏細胞組織細胞增生癥，一種系統(tǒng)性疾病，在顱骨局部有破壞表現(xiàn))；④外傷后硬膜外血腫骨化(機化鈣化)；⑤顱底(鈣化性)腦膜瘤；⑥骨巨細胞瘤(又名破骨細胞瘤)。頭顱正側(cè)位X線片(二維)、CT掃描、CT三維重建，以及MRI，還有骨、軟組織、血管數(shù)據(jù)融合后的三維重建影像，均有助于做出顱面部位骨病變性質(zhì)的診斷和鑒別診斷。CT和MRI顯示FD的特征：病變區(qū)骨增生膨大、顱骨板障層組織結(jié)構(gòu)不一，CT密度增高，MRI信號減低、質(zhì)地均勻或不均勻，病變沿骨生長方向延伸，與正常顱骨組織無明確分界，無骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊。骨病變區(qū)病因含纖維組織、骨組織、骨小梁的量或比例及成熟程度不同，造成了CT和MRI顯示出病變區(qū)密度或信號差異[5]。CT可顯示病變范圍及其對顱底自然孔道(如視神經(jīng)管、圓孔、翼管、眶上裂、眶下裂、卵圓孔等)的侵犯情況；MRI因?qū)χ竞推渌浗M織分辨率高，有利于顯示病變對顱骨周圍軟組織的侵犯。隨著近年來分子生物學(xué)與基因研究深入，F(xiàn)D的信號通道已有發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)的基因干預(yù)治療已不是奢望[6]。

二、手術(shù)目的和原則

在保障腦與神經(jīng)功能的前提下，盡可能大地去除病變骨，糾正顱面畸形，整復(fù)容貌，恢復(fù)受累的功能，或是采用預(yù)防措施防止將要發(fā)生的功能障礙。

在切除和整復(fù)術(shù)中，由于技術(shù)條件有限，或是因顱底及頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，或是出于減少意外功能受損的考慮，對難于切除或磨除的部分骨變病，可遺留觀察，或是待青春期后殘余病變已靜止穩(wěn)定，再予以根治性處理。尤其是中顱窩底病變，骨質(zhì)異常增厚，切割和磨除困難，硬性操作又易損傷進出顱內(nèi)的神經(jīng)和血管，可殘留少部分異常骨質(zhì)，以待發(fā)展自限或是二期深入處理。如存在眶錐和視神經(jīng)管變形，眼球等眶內(nèi)容和視神經(jīng)將要受壓可能，或是已受累并引起了復(fù)視或視力減退者，可考慮擴大減壓手術(shù)。

三、手術(shù)時機

本病進展在青春期后多有自限傾向，對于容貌變化不明顯，或是對那些美容要求不高的部分患者，可采取姑息觀察，畢竟手術(shù)存在一定風(fēng)險；而對容貌敏感以及畸形明顯的患者，還是以手術(shù)為首選。盡早手術(shù)，因畸形輕微，故手術(shù)簡單。

四、手術(shù)方式與方法

方式選擇取決于手術(shù)目的、患者美容要求、術(shù)者經(jīng)驗和理念，以及手術(shù)條件。完美的手術(shù)當屬既全切除病變，消除禍源，又不影響功能，實現(xiàn)顏值提升，甚至未雨綢繆，提前消除本病繼續(xù)發(fā)展有可能帶來的腦與神經(jīng)功能受損可能。如考慮到減少手術(shù)風(fēng)險、縮減經(jīng)濟費用、直接處理威脅神經(jīng)功能的病變骨而旁置美容問題，或是醫(yī)療條件不足以做到病變骨切除并實現(xiàn)良好的顱面重建，則采取保守性磨除或切除，不失為簡單、安全、有效的措施[2]。

術(shù)者應(yīng)有良好的空間認知和美學(xué)欣賞能力。通常病變側(cè)的整復(fù)標準是以對側(cè)(正常側(cè))為參照。術(shù)前基于計算機根據(jù)對側(cè)CT影像數(shù)據(jù)作鏡像化處理，制作出適配于患側(cè)病變骨組織切除后的缺損區(qū)修補模型。術(shù)前準備階段，術(shù)者應(yīng)和工程師密切合作，共同對患者頭面部CT三維成像做仔細全面分析，制定手術(shù)切除范圍，在計算機輔助下設(shè)計(computer aided design, CAD)顯示病變骨切除范圍，并在計算機輔助下制定(computer aided model, CAM)修復(fù)圖案，利用3D打印技術(shù)制作顱面骨缺損區(qū)修復(fù)板材。如在計算機實時導(dǎo)航下進行病變骨切除，更能使切除區(qū)域準確無誤，并明顯減少了對顱底正常神經(jīng)血管損傷的可能性。

通常在全麻插管下采用頭皮發(fā)際內(nèi)冠狀或半冠狀切口，前額皮瓣翻向面部、顳肌翻向側(cè)方，最大限度地顯露額眶顴骨質(zhì)(眶上緣、鼻根部、顴弓全程、眶后外側(cè)壁)。必要時也可取顱內(nèi)外聯(lián)合入路(下瞼緣切口、口內(nèi)切口)，以利病變部位良好顯露。建議切除范圍超出病變部位1～1.5 cm，保證既擴大切除又留有固定修補材料的余地。對于過厚的骨板，可電鉆出多個密臨的骨孔，咬骨鉛咬除臨孔間骨質(zhì)；而后繼續(xù)打孔咬除，直至殘余骨板變薄能容納銑刀鋸開。以磨鉆打磨出光滑的骨質(zhì)邊緣，保持一定的厚度，以保證修補材料能良好地固定。術(shù)前仔細地觀察患者地頭面部情況，在術(shù)中切除和打磨骨質(zhì)時才能心中有數(shù)，以免切除骨質(zhì)過多，致修補材料不能良好地固定并適配。當然對復(fù)雜病例，術(shù)中CT導(dǎo)航有著重要輔助和引導(dǎo)作用[1]。

術(shù)中應(yīng)特別注意在切口形成和皮瓣剝離過程中，識別眶上切跡，恰當處理眶上神經(jīng)，額部皮瓣基底在捫及眶上緣后，于其上0.5 cm處骨膜下分離顯露眶上緣，在眶上切跡處向前推移眶上神經(jīng)，妥善保護以防術(shù)后出現(xiàn)前額部麻木；額顳處分離皮瓣時，尤應(yīng)注意顳肌前上方的脂肪墊，因為面神經(jīng)額支在其中走行；應(yīng)嚴格沿骨膜下剝離顯露額骨顴突、顳上項線、眶外側(cè)壁、顳骨以及顴弓，避免損傷脂肪墊中的面神經(jīng)，否則會造成額肌癱瘓，額紋消失。一例FD患兒手術(shù)前后情況見圖1。

圖1 男，14歲。右額無痛性前突3年，觸硬，無壓痛，面部明顯變形，雙眼不在同一水平位，右眶下移，無復(fù)視及視力減退，眼球運動正常。頭顱CT：右額、眶頂、眶外側(cè)壁、蝶骨脊明顯增厚；MRI：上述部位呈長T1信號；三維CT重建：右前額及鼻根部骨板變形，右眶錐容積輕度變小并下移。診斷：右額眶骨纖維異常增殖癥。三維CT重建，輔助設(shè)計病骨切除范圍及骨缺損區(qū)AO鈦板塑型。頭皮全冠狀切口，術(shù)中見額骨增厚前突，鼻根部增寬增厚；切除額骨瓣后，發(fā)現(xiàn)同側(cè)額竇消失，眶頂板顯著增厚，予以削切磨平。鈦板復(fù)位固定。由于考慮到術(shù)后復(fù)視可能，未實施眶錐移動術(shù)式。術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT，顯示復(fù)位良好，左右側(cè)對稱，遺留之眶頂板稍厚。術(shù)后病理：光鏡下見成熟的骨小梁間纖維組織增生，成熟狀、旋渦狀分布。病理診斷：骨纖維異常增殖癥(右額眶顳)?；純撼鲈簳r面部明顯改善，右眼眉稍有抬高。

五、修補材料

FD病變骨切除程度和范圍不同，顱面整復(fù)對修補材料大小、形狀、強度的要求也有所不同。病變骨切除后，骨緣打磨及缺損修補，是影響術(shù)后美容效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。金屬或非金屬板式材料的術(shù)前計算機輔助塑型，以及快速3D打印的非板式修補材料的采用，實現(xiàn)了對骨缺損區(qū)高智能化的矯形，避免了過去經(jīng)常遇到的術(shù)后材料與受體吻合性差，頭面部皮膚潰破和修補材料裸露，患者對容貌整復(fù)不如意等問題。經(jīng)3D打印技術(shù)制作的修補材料，比較板式塑型材料，不存在顱內(nèi)殘余空間，或是殘余空間較小，從而實現(xiàn)了真正意義上的填充式修補，不僅僅再是板式外觀修補，故而增強了皮膚和修補材料的貼合力，有效避免了皮下積液的產(chǎn)生，也減少了由于意外碰撞而造成的修補材料變形。個性化術(shù)前設(shè)計(切除范圍、術(shù)式、修補材料塑型)，為顱面FD的廣泛切除和良好重建奠定了堅實基礎(chǔ)[7]。

六、并發(fā)癥

本病術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生率高。由于病變骨較厚、范圍大，且骨組織?；旌嫌休^多松質(zhì)成分，易切除但出血多，處理不好，是術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫原因之一。除術(shù)中采取電刀燒灼骨創(chuàng)面、骨臘封填、硬腦膜懸吊外，還可經(jīng)網(wǎng)式修補材料的網(wǎng)眼懸吊其下硬腦膜，以減少術(shù)區(qū)殘留空間，術(shù)區(qū)置負壓引流，以減少硬膜外出血積聚或是積液形成。另外，皮瓣下骨膜及帽狀腱膜等止血不徹底，出血經(jīng)修補材料網(wǎng)眼漏至硬膜外空間，也是硬膜外血腫的原因之一。應(yīng)對位拉緊骨膜和帽狀腱膜層，嚴格分層縫合頭皮切口。硬膜外血腫量多，仍需二次手術(shù)，清除血腫；檢查核實腦膜中動脈及其分支的情況，杜絕出血來源；小量硬膜外血腫，可用尿激酶稀釋液，分次經(jīng)引流管內(nèi)打入硬膜外術(shù)區(qū)，溶解血腫后引流出來。嚴重者硬膜外積血速度快，量多，患者術(shù)后由意識清醒，逐漸變差至神志昏迷，應(yīng)考慮到術(shù)后急性硬膜外血腫的可能，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT?？羯仙窠?jīng)和面神經(jīng)額支受損后，常造成前額麻木和額紋消失；個別病例恢復(fù)困難，終身存在；術(shù)前應(yīng)和患者與家屬溝通充分。

在磨除增厚的眶頂板，尤其是深部顱底骨質(zhì)時，因顱底硬腦膜較薄，操作過程有可能造成硬腦膜破裂，腦脊液流出，甚至腦組織灶狀挫傷。應(yīng)檢查確保無出血，嚴密修補縫合硬腦膜，以免術(shù)后腦脊液漏；嚴重者，還需置管經(jīng)腰大池外引流腦脊液，保持顱內(nèi)適當?shù)蛪海岳材X膜裂口愈合。

另外，如若前額帽狀腱膜斷裂，則骨膜移動因失去韌帶支持和動力，其會造成提上瞼肌功能障礙，表現(xiàn)為上瞼下垂。復(fù)視也是FD術(shù)后常見現(xiàn)象，多與眶額部畸形糾正術(shù)中眶周廣泛分離，或眶周筋膜破壞、眼球塌陷、眼肌損傷有關(guān)。在復(fù)雜的眶距增寬，甚至眼球不在同一水平的畸形矯正中，由于手術(shù)需要移動眶錐，常有可能出現(xiàn)復(fù)視。需注意的是，當病變眶額部逐漸發(fā)展，眼球外突或是下移等，慢慢表現(xiàn)出面容變化，由于雙眼視力的逐漸協(xié)調(diào)適應(yīng)，并未出現(xiàn)復(fù)視；當手術(shù)矯正后，盡管容貌改善，然而復(fù)視再現(xiàn)，需要長期的再適應(yīng)，患者將極為痛苦。術(shù)前應(yīng)向家屬和患者說明；如無足夠的心理準備，寧可不做眶錐移動矯形手術(shù)[8]。

七、過度醫(yī)療

FD的外科干預(yù)時機和手術(shù)范圍非常重要，應(yīng)避免過度治療。即使發(fā)病在嬰幼兒期，由于病程緩慢，大多至少年和青春期逐漸出現(xiàn)明顯顱面部畸形和神經(jīng)功能異常；青春期后本病發(fā)展幾近停滯。早做手術(shù)，有病變繼續(xù)發(fā)展或是復(fù)發(fā)之虞；晚做手術(shù)，還有無必要實施復(fù)雜手術(shù)切除病骨？是否可因此而對這些接近成年的患者僅予以美容矯形而不做徹底的“傷筋動骨”？廣泛病灶切除，雖可減少復(fù)發(fā)，但破壞性大且術(shù)后并發(fā)癥多；應(yīng)充分考慮手術(shù)的必要性[1]。

如當FD侵犯視神經(jīng)管，視神經(jīng)受壓，出現(xiàn)視力下降，可采取早期行視神經(jīng)管減壓術(shù)。當患者無其他神經(jīng)功能障礙癥狀，僅輕度外貌變化，如予以骨病變的大范圍切除，同時進行缺損修補，將耗費醫(yī)療資源，患者將承擔(dān)較大經(jīng)濟負擔(dān)，且手術(shù)時間長，顱面結(jié)構(gòu)穩(wěn)定與個體和修補材料的相容與適配問題，都會帶來醫(yī)患糾紛隱患。尤其是對于緊鄰青春期的少年兒童患者，當神經(jīng)功能未受影響，只因影像檢查顯示顱底骨性孔道發(fā)生移位和狹窄，而預(yù)先做骨孔開放減壓或是松解，所謂“未雨綢繆”實是名副其實的過度醫(yī)療?？紤]到FD緩慢進展，對于青春期末的患者，有無必要如此徹底切除和復(fù)雜修復(fù)，值得深思并應(yīng)予杜絕。

八、預(yù)后與復(fù)發(fā)

本病有復(fù)發(fā)可能，其自限性多表現(xiàn)在青春期后。因此早期初次手術(shù)后骨缺損修補材料會否因骨組織病變進展或是復(fù)發(fā)而致變形，一直是醫(yī)患雙方糾結(jié)的問題。青春期內(nèi)輕微的復(fù)發(fā)大多影響不大。臨床觀察顯示，盡管本病存在復(fù)發(fā)，對病變骨切除范圍越大，初次手術(shù)年齡越大，復(fù)發(fā)可能性及復(fù)發(fā)程度均極其低微；而且本病復(fù)發(fā)緩慢。除非明確有目測發(fā)現(xiàn)顱面變形，或是影像顯示復(fù)發(fā)，或是患者對容貌變化極為敏感，更由于修補材料對頭面部皮膚造成局部壓迫、隆起、變色，甚至懷疑有引發(fā)皮壞死可能時，應(yīng)果斷手術(shù)再次切除復(fù)發(fā)病變并重建以矯正顱面畸形。FD的復(fù)發(fā)與手術(shù)不徹底相關(guān)，多次復(fù)發(fā)可能是惡性變的誘因。疼痛、生長加快、突破骨皮質(zhì)侵及軟組織均提示肉瘤變的可能，預(yù)后較差。放療可增加肉瘤變的風(fēng)險，應(yīng)予禁用[9]。

總結(jié)，F(xiàn)D起病早，進展慢，病程長，青春期后停止。面容、腦與神經(jīng)功能、社會適應(yīng)能力將受影響。早期發(fā)現(xiàn)，準確診斷，建立科學(xué)客觀治療目的，選擇合適的手術(shù)時機和手術(shù)方式，容貌矯形、病骨切除、材料修復(fù)綜合考慮，術(shù)前頭面部計算機輔助三維重建分析，計劃手術(shù)路徑并制作修補模型，達到手術(shù)精準而騷擾小、材料植入精簡而穩(wěn)定、手術(shù)并發(fā)癥低、術(shù)后復(fù)發(fā)概率低、并發(fā)癥輕微，最終患者滿意的療效[10]。

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2VALENTINI V, CASSONI A, MARIANETTI T M, et al. Craniomaxillofacial fibrous dysplasia:conservative treatment or radical surgery? A retrospective study on 68 patients [J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 123(2):653-660.

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1671-2897(2017)16-385-04

R 651.1

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賀曉生，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail:hexiaos@fmmu.edu.cn

*通訊作者：賀曉生，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail:hexiaos@fmmu.edu.cn

2017-07-06；

2017-08-10)