葛利靜，何樹娟，陳紅梅，鄭麗華

·經(jīng)驗交流·

重癥監(jiān)護病房人工氣道集束化護理管理對呼吸機相關性肺炎的影響研究

葛利靜1，何樹娟1，陳紅梅1，鄭麗華2

目的研究重癥監(jiān)護病房(ICU)人工氣道集束化護理管理對呼吸機相關性肺炎(VAP)的影響。方法選取我院ICU收治的行機械通氣治療的患者，第一階段為2015年3月-2016年2月收治的行機械通氣的患者30例，將其設為對照組；第二階段為2016年7月-2017年6月收治的行機械通氣的患者，采用人工氣道集束化護理管理方法，將其設置為實驗組，對比2組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率及住院時間。結果實驗組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為20.00%，與對照組(46.67%)比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組患者機械通氣時間、住院時間與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論人工氣道集束化護理管理可降低VAP發(fā)生率、縮短機械通氣時間及ICU住院時間,且該措施低成本、低風險，值得在基層醫(yī)院ICU推廣、運用。

人工氣道；集束化管理；呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎(VAP)主要是指在建立人工氣道并行機械通氣48 h后至拔管后48 h出現(xiàn)的肺炎，是一種常見性獲得性感染疾病[1]。據(jù)相關資料[2]顯示，VAP具有較高的發(fā)病率，為6%～52%，不但會延長病人的上機時間，增加經(jīng)濟負擔，嚴重的甚至可誘發(fā)死亡。目前ICU (Intensive Care Unit)呼吸機的使用比較廣泛， VAP的發(fā)病率逐年升高[3]，國內(nèi)外學者對如何有效預防VAP的發(fā)生非常關注。集束化管理主要是在循證醫(yī)學的基礎上，對基礎護理科學化管理，以更好地促進難治性疾病更快康復的方法，每個集束涵蓋多種干預措施[4]。近年來，由于國內(nèi)外專家的不斷研究與探討，集束化干預迅速廣泛地運用于臨床護理的多個領域，極大地促進了集束化干預在護理實踐中的發(fā)展。目前，國外對集束化護理的研究與應用已經(jīng)趨于成熟，而國內(nèi)的相關研究仍在起步階段，需要進一步的研究與探討[5]。ICU人工氣道集束化護理管理，可降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間，提高機械通氣治療成功率，縮短ICU住院時間,且該措施低成本、低風險，值得在基層醫(yī)院ICU推廣、運用。我院從2016年4月1日開始將集束化管理應用于預防VAP發(fā)生中，取得了理想的效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院ICU收治的行機械通氣治療的患者，第一階段為2015年3月-2016年2月收治的行機械通氣的患者，將其設為對照組，共30例，男16例，女14例，年齡68～79歲，平均(73.16±2.46)歲；第二階段為2016年7月-2017年6月收治的行機械通氣的患者，采用人工氣道集束化護理管理方法，將其設為實驗組，共30例，男17例，女13例，年齡67～82歲，平均(73.21±2.47)歲。2組患者的年齡均>65歲。納入標準：①所有患者均符合臨床診斷標準，并且可以收集到患者完整的檢查和治療資料；②所有患者均符合機械通氣治療指征；③符合倫理道德，患者知情同意。排除標準：①患者3個月內(nèi)有過有創(chuàng)機械通氣史；②免疫缺陷者、患有其他嚴重疾病無法配合實驗者；③床頭抬高禁忌者。2組患者在基線資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法：對照組實施常規(guī)護理管理。實驗組采用集束化護理管理，主要包括：在插管前醫(yī)務人員給患者進行口腔消毒、嚴格無菌操作、留置胃管等集束化干預措施；插管后進行醫(yī)務人員的手衛(wèi)生，患者的床頭抬高及定時翻身、氣囊管理、持續(xù)聲門下吸引、按需吸痰、口腔護理、氣道的濕化、呼吸機管路的管理、胃液pH的監(jiān)測、深靜脈血栓的預防等干預措施。具體為：①抬高床頭：在患者病情許可的情況下采取半臥位，即抬高床頭30°～45°。在此臥位下每2 h協(xié)助患者翻身，促進痰液引流。②加強口腔護理：在氣管插管前先嚴格口腔消毒，在氣管插管后每日用氯己定溶液口腔護理 4～6 次。③嚴格無菌操作：主要是手衛(wèi)生的規(guī)范，要求所有醫(yī)護人員在接觸患者前后均進行六步洗手，必要時需戴無菌手套。④采用低于150 mmHg的負壓進行持續(xù)聲門下吸引，有效清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物。⑤用PRTEX專用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力，使之維持在25～30 cmH2O。常規(guī)每4 h監(jiān)測1次，但在鼻飼前后、吸痰后0.5 h內(nèi)、患者改變體位時均應及時監(jiān)測。⑥呼吸機管路的管理：集水瓶定時排空并置于環(huán)路最低位；及時清除管路中的冷凝水，勿使冷凝水倒流。一次性呼吸機管路每7 d更換1次，有污染時及時更換。⑦氣道的濕化：采用人工鼻或加溫濕化器進行氣道濕化，避免分泌物黏稠、氣管黏膜干燥而形成痰栓導致VAP；⑧吸痰：患者咳嗽或者呼吸窘迫、聽診時肺部聞及痰鳴音、脈搏血氧飽和度突然下降、呼吸機氣道壓力突然升高時，應立即吸痰，但不要過多吸痰刺激。⑨留置胃管：定時監(jiān)測胃液pH，避免胃液pH升高，持續(xù)胃腸減壓清除胃殘留，以防胃殘留量過多。⑩深靜脈血栓的預防：采用穿彈力襪、主動或被動的肢體功能鍛煉、有效地使用抗凝藥物、減少下肢靜脈穿刺等措施預防深靜脈血栓的形成 。記錄2組機械通氣時間、ICU住院時間情況，統(tǒng)計2組細菌感染發(fā)生率情況。

1.3 VAP的診斷標準[6]：行機械通氣48 h之后，若患者胸部X線檢查顯示肺部存在浸潤陰影或者有新的浸潤陰影出現(xiàn)，且可聞及肺部有濕啰音，同時具備以下任意一點：體溫超過37.5 ℃；呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；氣道分泌物中可分離或培養(yǎng)出新的病原菌；白細胞計數(shù)<4×109/L或>10×109/L，則診斷為VAP。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，配對資料組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組VAP發(fā)生率及治療基本情況對比:結果顯示，實驗組VAP發(fā)生率為20.00%，對照組VAP發(fā)生率為46.67%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=16.362，P<0.05)；實驗組機械通氣時間(t=4.955，P<0.05)、ICU住院時間(t=5.051,P<0.05)較對照組短，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組VAP發(fā)生率及治療基本情況對比

2.2 2組VAP患者細菌培養(yǎng)結果對比:實驗組30例患者中感染鮑曼不動桿菌1例、肺炎克雷伯菌1例、金黃色葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例，感染率為13.33%。對照組30例患者中，感染鮑曼不動桿菌2例、肺炎克雷伯菌3例、金黃色葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌3例、大腸桿菌1例、真菌1例，感染率為40.00%(χ2=18.714，P<0.05)。

3 討論

VAP是行機械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一[7]。本次研究采取人工氣道集束化護理管理與常規(guī)護理管理比較，能夠更好地對人工氣道集束化護理管理效果進行評估。VAP屬于機械通氣過程中極易出現(xiàn)而且病情較嚴重的一種并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，極易引發(fā)脫機困難的問題，延長ICU住院時間，增加醫(yī)療負擔，嚴重的甚至可對患者的生命安全造成威脅，直接誘發(fā)死亡[8]。VAP的誘發(fā)危險因素通?？煞譃閮纱箢悾阂皇腔颊咦陨淼脑?，主要包括實際年齡、體質、基礎疾病的嚴重程度以及是否合并其他嚴重的并發(fā)癥等[9]。在機械通氣患者中，隨著患者年齡增加、合并癥增多，VAP的危險因素增加，VAP發(fā)生率增高。二是醫(yī)源性的因素，如免疫抑制劑及化療藥物等的使用，支氣管鏡、護理操作技術等都會增加VAP風險；待機時間越長，VAP的發(fā)生率越高[10]。

人工氣道管理的好壞直接影響著機械通氣的效果，人工氣道建立之后，即意味著患者的下呼吸道將與大氣直接相通，進入患者呼吸道的氣體將不會經(jīng)上呼吸道的過濾、加溫、加濕處理[11]。因此，人工氣道的科學管理在預防VAP的發(fā)生中具有十分重要的意義，其目的在于幫助患者維持有效的氣道，減少機械通氣時間以及預防VAP的發(fā)生[12]。在集束化護理管理中，持續(xù)聲門下吸引能夠有效避免誤吸氣囊上分泌物而達到預防VAP發(fā)生的目的[13]。加溫濕化器可對吸入的氣體加溫及濕化等，以實現(xiàn)管理氣道的目的，進而達到預防VAP的效果。對一些細節(jié)上的護理措施進行科學管理，可有效預防VAP，如患者始終采取半臥位，可有效預防胃內(nèi)容物的反流及誤吸[14]；持續(xù)保持氣囊壓力在25～30 cmH2O之間，使氣道有效封閉，既可減少誤吸的風險，又可預防因氣囊壓力大而引起氣道黏膜缺血性損傷等并發(fā)癥，有效減少VAP的發(fā)生[15]。持續(xù)監(jiān)測胃液的pH，防止pH過高；有效清除口腔定植菌，防止誤吸，有助于預防VAP的發(fā)生[16]。有效預防深靜脈血栓形成及其并發(fā)癥發(fā)生，可縮短機械通氣時間及住院天數(shù)，減少VAP的發(fā)生率。本研究中，采取人工氣道集束化護理管理的實驗組患者，其VAP發(fā)生率、ICU住院時間及機械通氣時間均優(yōu)于對照組，這表明對患者實施人工氣道集束化護理管理能夠有效降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，對患者的身體康復具有重要意義。

綜上所述，科學的人工氣道管理是機械通氣患者防治VAP的重要措施，集束化護理管理方法是科學的氣道管理方法。ICU管理者制定出規(guī)范、科學的操作流程，醫(yī)務人員對患者持續(xù)、嚴格、全面地執(zhí)行集束化護理管理方法能夠有效減少VAP的發(fā)生，對縮短機械通氣時間、提高機械通氣治療成功率、縮短ICU住院時間具有積極意義，值得臨床上推廣及應用。

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R735

B

10.13621/j.1001-5949.2017.11.1050

寧夏護理學會科研課題(NXHL16-10)

1.寧夏第三人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750011

2.寧夏人民醫(yī)院， 寧夏 銀川 750002

鄭麗華，Email:2474004989@qq.com

2017-07-03責任編輯李 潔