王永歧，張曉陽

·經(jīng)驗(yàn)交流·

單操作孔胸腔鏡在胸外傷治療中的臨床應(yīng)用

王永歧，張曉陽

目的探討單操作孔胸腔鏡技術(shù)在胸外科創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用效果。方法選取胸外傷患者80例作為研究對象，將其分為單操作孔胸腔鏡組和常規(guī)胸腔鏡組各40例。術(shù)后對2組患者手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較在治療胸部外傷中2種腔鏡技術(shù)的臨床療效差異。結(jié)果單操作孔胸腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流量及并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單操作孔胸腔鏡技術(shù)在胸外傷手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣與應(yīng)用。

胸外傷；單操作孔；胸腔鏡手術(shù)

近年來意外交通及其他事故的頻繁發(fā)生，導(dǎo)致急性胸外傷患者顯著增加[1]。嚴(yán)重胸部損傷有時(shí)可合并全身多處損傷，直接影響患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重威脅著患者的生命。對于胸外傷的治療，傳統(tǒng)開胸手術(shù)手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多等，嚴(yán)重影響臨床治療效果[2]。電視胸腔鏡手術(shù)是診治胸外傷的重要方法，一些肺功能較差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者獲得了手術(shù)的機(jī)會。隨著腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，單操作孔胸腔鏡手術(shù)成為一種新的手術(shù)方式。將胸腔鏡操作孔簡化成單個(gè)，其優(yōu)點(diǎn)為胸壁創(chuàng)傷明顯減小、瘢痕小可增加術(shù)后美觀等。本研究對在我院就診的80例胸外傷患者分別采用單孔胸腔鏡(SPVATS)和常規(guī)胸腔鏡(VATS)進(jìn)行手術(shù)治療，比較2種治療方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2016年9月在我院就診的80例胸外傷患者作為本次研究對象。其中男56例，女24例；年齡14～75歲，平均(31.13±2.10)歲。創(chuàng)傷原因：交通事故傷28例，跌倒及墜落傷25例，斗毆銳器傷16例，其他原因所致?lián)p傷11例。外傷類型：開放性傷34例，閉合性傷46例。胸外傷合并肺挫傷、血?dú)庑?7例，合并顱腦損傷9例；骨骼系統(tǒng)損傷6例，腹部損傷14例(包括脾破裂8例、肝破裂3例、小腸破裂3例)，腎挫傷6例，脊髓神經(jīng)損傷4例，心臟損傷3例。根據(jù)手術(shù)方式分治療組和對照組各40例。2組患者性別、年齡、損傷原因、合并傷等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。臨床表現(xiàn)為胸痛胸悶、呼吸困難、局部壓痛、皮下氣腫、浮動(dòng)胸壁等，嚴(yán)重伴休克11例，不同程度昏迷5例，氣管偏移6例，反常呼吸4例。通過詢問病史、體格檢查，胸部X線、CT、B超等檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后給予胸腔閉式引流、糾正休克、抗感染等對癥治療。術(shù)前行胸部CT、超聲等檢查。懷疑食管破裂者行食管吞鋇X線和(或)胃鏡檢查，懷疑氣管支氣管破裂者行纖維支氣管鏡檢查等。合并顱腦傷者，常規(guī)行頭顱CT檢查，合并腹部損傷者常規(guī)行全腹CT及B超等檢查。對多發(fā)肋骨骨折，中等量以上血胸、氣胸或血?dú)庑?，肺挫裂傷，似有膈肌損傷、食管破裂行胸腔閉式引流術(shù)后引流不暢或仍有少到中量積液者行胸腔鏡探查。手術(shù)時(shí)間在受傷后12 h～4 d。

1.2.2 手術(shù)方法:治療組：單操作孔胸腔鏡40例，健側(cè)臥位，觀察孔可利用原胸腔閉式引流管口或選擇腋后線第7肋間做1.5 cm切口；探查胸腔內(nèi)情況后選擇操作孔。單操作孔常選擇腋下第5肋間做3 cm切口；清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，依次探查心臟、縱隔、肺、肋間血管、膈肌，尋找出血原因。肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血可應(yīng)用雙極電凝或超聲刀止血，也可應(yīng)用鈦夾止血。肺裂傷出血者采用內(nèi)鏡下切割縫合器修補(bǔ)，或使用無損傷線連續(xù)縫合修補(bǔ)。對膿胸患者，吸出胸腔積液后利用肺葉鉗鈍性去除壞死組織，并剝除肺表面纖維板至肺完全膨脹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌破裂，可用絲線間斷縫合修補(bǔ)。對于創(chuàng)傷性膈疝，應(yīng)觀察疝入組織的血運(yùn)情況，如血運(yùn)良好，可還納后行膈肌修補(bǔ)術(shù)；如組織壞死且鏡下操作困難，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或開胸手術(shù)。多發(fā)肋骨骨折可在胸腔鏡監(jiān)視下，選擇錯(cuò)位明顯的骨折部位，平行肋骨做長約5 cm切口，充分暴露骨折兩端2～3 cm，避免損傷肋間血管及神經(jīng)，骨折斷端解剖復(fù)位后選擇合適型號的鎳鈦合金環(huán)抱器固定，必要時(shí)放置引流管。

對照組：常規(guī)胸腔鏡40例，健側(cè)臥位或平臥位；“三角形”原則選擇觀察孔與操作孔。觀察孔可選擇第6或7肋間腋中線，第一操作孔可選擇第3或4肋間腋前線，第二操作孔可根據(jù)探查情況選擇第7或8肋間腋后線。胸壁滲血、胸廓內(nèi)血管或者肋間動(dòng)脈出血給予電凝止血，或者行鈦夾夾閉，單純胸腔內(nèi)積血者行廓清術(shù)。肺裂傷伴出血、漏氣時(shí)行縫合術(shù)；可采用電刀燒灼、絲線間斷縫合或切割縫合器縫合切除。肺裂傷口較深時(shí)，可利用切割縫合器行肺葉楔形切除，切緣連續(xù)或間斷縫合。肋骨骨折復(fù)位后選擇合適記憶合金環(huán)抱器固定。

1.2.3 觀察指標(biāo)： 觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后臨床療效評估：顯效，患者術(shù)后體征正常，無并發(fā)癥；有效，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；無效，術(shù)后死亡。

2 結(jié)果

80例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。所有患者隨訪6～12個(gè)月，術(shù)后無復(fù)發(fā)血?dú)庑?、胸廓畸形、膿胸等并發(fā)癥。2組比較，治療組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1

表1 2組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

胸部外傷通常發(fā)病突然，嚴(yán)重時(shí)合并多臟器損傷并發(fā)休克，病情復(fù)雜而且危重，救治胸部外傷患者應(yīng)及時(shí)明確診斷并進(jìn)行有效治療。胸外傷傳統(tǒng)治療方式是開胸手術(shù)，但是其創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，且對患者的身心產(chǎn)生不良影響。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的高速發(fā)展，微創(chuàng)、減輕醫(yī)源性損傷始終是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)[3]。胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷手術(shù)時(shí)間短，切口小，術(shù)中無須斷開肋骨，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛減輕，由此對呼吸功能干擾更輕，為患者術(shù)后功能恢復(fù)創(chuàng)造了更好的條件[4]。目前普通胸腔鏡治療胸外傷時(shí)，多使用1個(gè)觀察孔、2個(gè)操作孔，必要時(shí)輔助小切口。腔鏡器械可從不同孔道進(jìn)入后手術(shù)，副操作孔作用有限，只是發(fā)揮輔助暴露功能，而且一般位于胸壁肌肉層次多且厚的腋后線處，操作時(shí)容易損傷肋間神經(jīng)，增加術(shù)中出血量，加重術(shù)后切口處感覺異常及疼痛。單操作孔胸腔鏡技術(shù)是傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)中僅需要操作孔和觀察孔各1個(gè)，術(shù)中操作十分便捷，術(shù)后患者疼痛輕微，胸壁切口更美觀[5]。

本研究結(jié)果顯示，單操作孔胸腔鏡在治療胸外傷手術(shù)中更具有優(yōu)勢，術(shù)中出血量明顯減少，住院時(shí)間縮短，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥大大減少，與常規(guī)胸腔鏡相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單操作孔胸腔鏡技術(shù)在治療胸外傷時(shí)手術(shù)操作難度無明顯增加。梁柱等[6]研究認(rèn)為，由于單操作孔手術(shù)時(shí)范圍的局限性，如術(shù)中粘連嚴(yán)重、暴露不清，會增加手術(shù)時(shí)間及出血量，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)或增加副操作孔，勢必增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷。我們認(rèn)為，行單操作孔胸腔鏡胸外傷手術(shù)前病例的選擇非常重要，建議術(shù)前行螺旋CT，其分辨率高、掃描速度快，能及時(shí)、準(zhǔn)確地對胸部創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度做出診斷，尤其對外傷后肋骨骨折斷端是否刺入胸膜及肺做出術(shù)前評估[7]，還能對多種不同胸腹部聯(lián)合傷做出及時(shí)診斷和治療[8]。

隨著胸腔鏡器械的不斷改進(jìn)、胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展、個(gè)體化治療和微創(chuàng)化時(shí)代的要求，單孔胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷將有更加廣闊的應(yīng)用前景。現(xiàn)有的臨床資料顯示，單孔胸腔鏡手術(shù)是治療胸部創(chuàng)傷更好的選擇。

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10.13621/j.1001-5949.2017.11.1009

寧夏銀川市第一人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750001

2017-06-11責(zé)任編輯王凱榮