劉巧鳳

（江蘇省泰州市中醫(yī)院·225300）

集束化護(hù)理干預(yù)在腫瘤患者PICC門診維護(hù)中的應(yīng)用

劉巧鳳

（江蘇省泰州市中醫(yī)院·225300）

目的：觀察集束化護(hù)理干預(yù)在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)（PICC）門診維護(hù)中的的應(yīng)用效果。方法：采用非同期對照實(shí)驗(yàn)選取2014年01月—2014年09月門診維護(hù)的患者144例次作為對照組；選取2014年10月—2015年06月門診維護(hù)的患者162例次作為干預(yù)組，觀察比較兩組患者PICC置管期間異位、移位、粘膜損傷、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)組患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），護(hù)理滿意度也明顯高于對照組（P ＜0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腫瘤患者PICC門診維護(hù)，不僅可以優(yōu)化PICC導(dǎo)管維護(hù)流程，降低置管期間并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，同時(shí)，也提高了護(hù)理滿意度。

集束化護(hù)理干預(yù) PICC 門診維護(hù)管理 腫瘤患者

集束化護(hù)理干預(yù)(Clusternursingintervention)是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患[1]。集束化管理方案是由美國健康研究所首先提出的，近年來國內(nèi)一些學(xué)者也將集束化的理念應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[2]，其作為一種新的整體護(hù)理模式，可有效提高護(hù)理質(zhì)量和效果[3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherallyinserted centralcatheter，PICC）是一種成熟的靜脈輸液技術(shù)，首選貴要靜脈、其次選擇頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的方法［4］。腫瘤患者因治療周期較長，臨床多選用PICC置管［5-7］。PICC是腫瘤患者較為常用的靜脈輸液通路[8-10]。該技術(shù)因操作方便，安全可靠且留置時(shí)間長已廣泛應(yīng)用于臨床，但維護(hù)不當(dāng)也可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，從而縮短留置時(shí)間，影響患者治療［11］。為確保PICC患者帶管安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我院將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到門診PICC導(dǎo)管維護(hù)中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年01月－2014年09月在我院門診行PICC導(dǎo)管維護(hù)的患者144例次（23例）為對照組，2014年10月—2015年06月門診行PICC導(dǎo)管維護(hù)的患者162例次（32例）為干預(yù)組。對照組23例，男7例，女16例，年齡36～65歲，平均年齡51.2歲。疾病種類：乳癌14例，食管癌6例，肺癌1例，白血病1例，直腸癌1例。置管地點(diǎn)：本院21例，院外2例；導(dǎo)管種類：巴德22例，BD1例。干預(yù)組32例，男16例，女16例，年齡36～65歲，平均年齡49.5歲。疾病種類：乳癌12例，食管癌4例，肺癌3例，白血病1例，直腸癌4例，胃癌6例，M61例，膀胱癌1例。置管地點(diǎn)：本院29例，院外3例；導(dǎo)管種類：巴德29例，BD3例。兩組患者年齡、性別、疾病種類、置管地點(diǎn)、導(dǎo)管類型，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組采用傳統(tǒng)導(dǎo)管維護(hù)方法，以對癥處理為主；干預(yù)組制訂標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程，采用集束化護(hù)理模式。具體內(nèi)容如下。

（1）操作護(hù)士的入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行PICC導(dǎo)管維護(hù)專職化管理，入選護(hù)士必須了解血管解剖相關(guān)知識(shí)，熟練掌握PICC穿刺流程及維護(hù)要點(diǎn)。具有大專以上學(xué)歷，從事臨床護(hù)理工作3年以上，愛崗敬業(yè)，責(zé)任心強(qiáng)，富有同情心，其中有兩位臨床科室護(hù)士長。

（2）專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及考核通過請進(jìn)來、送出去，內(nèi)外兼并的培訓(xùn)方式，對PICC相關(guān)理論知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)及操作流程，并發(fā)癥預(yù)防及處理、導(dǎo)管感染監(jiān)測及控制以及患者及家屬的健康教育等多方面進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核通過者方可參與維護(hù)工作。

（3）全面評(píng)估患者因帶管者不僅僅是本院穿刺患者，還有小部分是外院穿刺帶管者，所以護(hù)士在接診時(shí)，首先對患者進(jìn)行全面評(píng)估，其中包括患者全身和局部評(píng)估，需要了解其精神狀態(tài)、臨床診斷、生命體征、置管日期、置管部位、導(dǎo)管種類、置入長度、穿刺點(diǎn)局部情況、最后一次維護(hù)時(shí)間及有無并發(fā)癥等，并將評(píng)估結(jié)果填寫在“PICC維護(hù)記錄表”中。護(hù)士根據(jù)評(píng)估情況，有針對性地進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并將此次維護(hù)情況詳細(xì)記錄，便于下次維護(hù)前的核對、檢查。

（4）執(zhí)行操作規(guī)范：（1）環(huán)境準(zhǔn)備：保證室內(nèi)通風(fēng)、整潔，盡可能減少人員流動(dòng)，每日行紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒，每月進(jìn)行室內(nèi)空氣培養(yǎng)監(jiān)測，細(xì)菌菌落數(shù)＜500cfu/m3，保證環(huán)境符合要求。（2）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：操作前后，接觸每個(gè)患者前后均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，使用流動(dòng)水及洗手液洗手。操作途中按規(guī)范使用手快速消毒劑。（3）專用維護(hù)包：使用3M中心靜脈置管護(hù)理套件。內(nèi)含酒精棉棒（3支），醫(yī)用消毒葡萄糖酸洗必泰棉棒（3支），酒精棉片（2片），小方紗，透明敷料9546HP，免縫膠帶R1547，橡膠醫(yī)用手套，做到現(xiàn)用現(xiàn)開，確保物品安全、有效。

（5）導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程（1）維護(hù)前全面評(píng)估，重點(diǎn)做好穿刺點(diǎn)局部評(píng)估。（2）向患者做好解釋，取得配合。（3）用軟尺測量患者穿刺側(cè)肢體臂圍，與置管前及上一次維護(hù)記錄進(jìn)行對照。（4）協(xié)助取仰臥位或坐位，穿刺側(cè)肢體外展，下方鋪無菌治療巾。（5）建立無菌區(qū)，操作者戴無菌手套，持小方紗去除正壓接頭，用酒精棉片用力反復(fù)擦拭導(dǎo)管接頭15秒，更換正壓接頭，連接20ml注射器回抽見回血后予脈沖式正壓封管。更換貼膜時(shí)一手固定導(dǎo)管，一手以0°水平拉伸，使貼膜邊緣與皮膚分離，然后180°反折，由遠(yuǎn)心端向近心端除去貼膜，再次評(píng)估穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管。（6）清潔、消毒皮膚：先使用酒精棉棒，以穿刺點(diǎn)為中心，避開穿刺點(diǎn)1cm處(酒精棉棒切忌觸碰到導(dǎo)管)，清潔范圍為距穿刺點(diǎn)上下各10cm，左右達(dá)臂緣，避開導(dǎo)管。待干后用消毒葡萄糖酸洗必泰棉棒消毒皮膚及導(dǎo)管，以穿刺點(diǎn)為中心，順時(shí)針與逆時(shí)針交替進(jìn)行，共3次，待干。（7）有效、妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管折疊呈鈍角，忌銳角固定以防導(dǎo)管折斷。采用無張力貼膜法，使導(dǎo)管體外部分完全置于敷貼的無菌保護(hù)下，保持貼膜的密閉性和穿刺局部干燥。（8）準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄。

（6）健康宣教（患者及家屬），做到三觀三宜四忌。三觀：①觀察貼膜有無卷邊、松脫、破損；②觀察導(dǎo)管在體外的長度，注意有無滑脫、堵塞現(xiàn)象；③觀察穿刺局部，有無紅腫、疼痛及皮膚過敏。三宜：①宜心情調(diào)暢；②宜適當(dāng)活動(dòng)如握拳或從事輕體力活動(dòng)；③宜7d維護(hù)一次，及時(shí)更換貼膜、輸液接頭及沖封管。遇有特殊情況需隨時(shí)去醫(yī)院處理。四忌：①忌劇烈運(yùn)動(dòng)及直接彎腰取物（如大幅度甩動(dòng)手臂）；②忌盆浴、泡浴或直接淋浴，穿刺局部需用保鮮膜包裹固定穩(wěn)妥；③忌擅自撕除、更換貼膜或自行消毒處理；④忌長時(shí)間壓迫穿刺側(cè)肢體。

1.2.2 觀察指標(biāo)比較 兩組患者在PICC置管期間異位、移位、粘膜損傷、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

集束化護(hù)理干預(yù)的精髓就是強(qiáng)調(diào)全方位護(hù)理的理念[12]。集束化護(hù)理干預(yù)一方面強(qiáng)化了治療護(hù)理措施的具體執(zhí)行，由經(jīng)過培訓(xùn)、考核，能熟練操作的護(hù)士對PICC導(dǎo)管進(jìn)行專業(yè)維護(hù)與管理，實(shí)施統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，提高了對PICC導(dǎo)管留置期的維護(hù)質(zhì)量，有效減少了PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面也鍛煉護(hù)士充分運(yùn)用評(píng)判性思維能力，積極主動(dòng)為患者提供更加全面、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變主動(dòng)，進(jìn)一步提高了護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力,同時(shí)也加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)建設(shè)。因此，這不僅是一個(gè)醫(yī)療護(hù)理方法，也是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理過程。本次研究中PICC導(dǎo)管并發(fā)癥由23.6%降至4.94%。運(yùn)用集束化護(hù)理理念和方法對門診PICC置管間歇期病人維護(hù)，使病人得到了細(xì)致有效的護(hù)理，減少了PICC留置并發(fā)癥的發(fā)生，延長了導(dǎo)管安全留置時(shí)間，減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效保證了病人治療的順利進(jìn)行，提高了病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于腫瘤患者PICC置管期間并發(fā)癥的預(yù)防效果較好，具有更高的安全性，可明顯改善患者的預(yù)后[13-14]。集束化干預(yù)護(hù)理是一種科學(xué)的管理方法，也是一種臨床策略，指導(dǎo)臨床思維的理念[15]。

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