何 靜，李玉梅，莊 薇，崔 明

（1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200438；3.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433；4.同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 200040）

應用Delphi法構建社區(qū)舒緩療護準入標準

何 靜1，2，李玉梅3，莊 薇4，崔 明2

（1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200438；3.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433；4.同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 200040）

目的 應用Delphi法構建社區(qū)舒緩療護的架構，體現(xiàn)國內舒緩療護的服務特點，確立舒緩療護的準入標準。方法 通過文獻回顧研究法并根據(jù)研究主題遴選28名專家進行兩輪Delphi專家咨詢。于2014年9—11月采用自制的問卷進行電子郵件征詢調查，主要包括專家基本情況；舒緩療護準入標準，其中一級指標5項（服務對象、狀態(tài)評估、社會心理、癥狀與體征及多維評估），二級指標18項和三級指標49項；專家對問卷內容熟悉程度評價表。結果 兩輪函詢問卷回收率均為100%，專家的積極性好，權威程度處于較高水平，專家的協(xié)調程度良好。完善后的舒緩療護準入標準共確立一級指標5項、二級指標21項、三級指標61項。結論 應用Delphi法構建的社區(qū)舒緩療護準入標準，篩選的條目符合社區(qū)舒緩療護切合實際，可為我國社區(qū)開展舒緩療護提供借鑒和參考。

Delphi法；社區(qū)；舒緩療護；準入標準

舒緩療護，即臨終關懷，其宗旨是使臨終患者的生命質量得以提高，能夠無痛苦、舒適、安詳和有尊嚴地走完人生的最后旅程，同時使臨終患者家屬的身心健康得到支持和增強［1］?，F(xiàn)在越來越多的患者需要回歸社區(qū)進行舒緩療護，但國內對開展舒緩療護的準入標準尚未確定，往往只是根據(jù)經驗判斷。澳大利亞于20世紀70年代起開展舒緩療護，處于全球領先水平。筆者在參閱澳大利亞2006年出版的《養(yǎng)老機構舒緩療護的循證實踐指南》［2］的基礎上，擬用Delphi法進一步確認及完善社區(qū)舒緩療護的準入標準。

1 對象與方法

1.1 文獻研究，初步確立函詢問卷

1.1.1 文獻回顧法 參照澳大利亞《養(yǎng)老機構舒緩療護的循證實踐指南》及相關的國內外文獻［3-5］，收集、整理并匯總資料。

1.1.2 參與觀察法 結合現(xiàn)有社區(qū)舒緩工作，匯總舒緩照護患者收治和入院標準（包括病史及背景等資料）。

1.1.3 各級指標的確立 在文獻研究和參與觀察的基礎上設計了備選的各級指標，從舒緩療護服務對象、狀態(tài)評估、社會心理、癥狀與體征評估及多維評估這5個主要部分的條目進行備選。二級指標18項：包括舒緩對象、移動能力、自理能力、意識狀態(tài)、心理評估、社會評估、精神支持、吞咽困難、排便困難、呼吸困難、皮膚損害、乏力、疼痛、睡眠、惡心嘔吐、教育程度、經濟能力和文化。三級指標包含49項。

1.1.4 函詢問卷的初步確立 本次函詢問卷包括：①專家基本情況。②問卷部分：主要包括一級、二級、三級指標以及各項指標的評分及修改欄，并可對增減部分加以填補及說明。③專家對本次問卷內容的熟悉程度的評價表。第2輪函詢表根據(jù)第1輪函詢的結果做出修改后再形成。

1.2 專家咨詢，形成準入標準

1.2.1 函詢專家的遴選 遴選的專家分別來自醫(yī)院管理、舒緩照護以及心理學等專業(yè)領域，并且具備多年的臨床、教育或管理實踐經驗，同時具有扎實、嚴謹?shù)睦碚摶A。專家的納入標準：醫(yī)療護理等相關領域工作10年及以上；中級及以上職稱；從事醫(yī)療管理、舒緩照護及臨終心理護理領域臨床工作5年及以上；自愿參加本次研究者。本次函詢兩輪專家組成結構未發(fā)生改變。

1.2.2 資料收集 于2014年9—11月進行了兩輪函詢，函詢問卷以電子郵件形式發(fā)送給函詢專家。第1輪函詢從發(fā)放問卷起至回收全部問卷歷時10 d，第2輪函詢從發(fā)放問卷起至回收全部問卷歷時7 d。兩次函詢時間間隔45 d。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用 Excel 2007錄入并經SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。專家一般情況用頻數(shù)描述；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；可靠性主要是通過專家積極系數(shù)、專家權威程度和協(xié)調程度等指標來衡量。

2 結果

2.1 專家基本情況 本次函詢專家人數(shù)為28名，來自11個社區(qū)衛(wèi)生服務中心、5個老年護理院（包括公立和私立），其中護理相關專業(yè)14名，醫(yī)療相關專業(yè)12名，其他專業(yè)2名（心理學及臨終心理學各1名）；中級職稱6名（21.43%），副高職稱 11名（39.29%），正高職稱9名（32.14%），其他 2名（7.14%）；大專 2名（7.14%），本科 8名（28.57%），碩士及以上 18名（64.29%）；從事5～10年本領域的專家人數(shù)為2名（7.14%），10～20年為 14名（50%），20年以上為 12名（42.86%）。說明本次函詢專家的學歷和職稱層次均較高。

2.2 專家的積極程度 本次函詢共兩輪，第1輪發(fā)放專家函詢問卷28份，回收28份，回收率為100%；第2輪發(fā)放問卷為28份，回收28份，回收率為100%，專家積極性良好；其中有效問卷為28份，25份，有效回收率為100%、89.29%，處于較高水平。

2.3 專家的權威程度 專家對5項一級指標的權威程度 Cr分別為 0.815、0.835、0.805、0.800、0.830，權威程度均大于0.80，說明本次專家對一級指標的權威程度均比較高。

2.4 專家意見的協(xié)調程度 兩輪函詢專家的協(xié)調程度采用非參數(shù)Kendall協(xié)調系數(shù)W檢驗所得：P均小于0.05，具有統(tǒng)計學意義，說明兩輪函詢的專家協(xié)調程度較好，結果可取。各輪各級指標的協(xié)調系數(shù)見表1。

表1 兩輪各級指標的協(xié)調系數(shù)

2.5 社區(qū)舒緩療護準入標準的各級指標 一級指標未發(fā)生變化，共5項；二級指標增加了4項，分別為舒緩對象也需包含患者家屬、疾病特征、并發(fā)癥以及搶救經歷，剔除1項精神支持，共21項；三級指標增加了13項，剔除了1項，共61項。具體各指標詳見表2。

表2 社區(qū)舒緩療護準入標準的各級指標

續(xù)表2 社區(qū)舒緩療護準入標準的各級指標

3 討論

3.1 Delphi法構建社區(qū)舒緩療護準入標準的可靠性分析 Delphi法是就某個主題進行多輪函詢，征求專家的意見，直到專家的意見趨于一致［6］。文獻報道，為增加問卷的精確度，函詢專家數(shù)量一般在15～50名，專家數(shù)量過大會給處理和分析帶來困難［7］。兩輪函詢問卷回收率均達100%，有效回收率達100%、89.29%，通常認為70%及以上代表專家的積極性好，對本研究的關注程度好［8］。遴選的專家涉及全科醫(yī)療、護理管理、心理學等相關領域，均有從事舒緩療護的經驗，在該領域有一定的建樹，具有較好的指導性；知識層次較高，問卷統(tǒng)計結果說明專家對該領域的權威程度均大于0.80，一般認為Cr大于等于0.70為可接受的信度［9］，故此次所函詢的專家具有較高的權威性。兩輪專家咨詢的協(xié)調系數(shù)檢驗具有統(tǒng)計學意義，說明協(xié)調性比較好，對指標的意見比較統(tǒng)一，評價結果可取。

3.2 規(guī)范社區(qū)舒緩療護準入標準的迫切性及重要意義 WHO在《全球癌癥報告2014》中表明，中國新增惡性腫瘤及死亡人數(shù)占首位。近年來，上海逐步以社區(qū)醫(yī)師、護士、預防保健人員組成的全科服務團隊形式在城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行試點，為患者及家屬提供專業(yè)、適當?shù)陌矊幾o理服務［10］。隨著舒緩療護事業(yè)的推進，人們越來越意識到在社區(qū)開展的重要性。2012年，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會在全國范圍內率先制定《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨終關懷設置標準》，為臨終患者提供居家或住院的安寧護理服務［11］。該標準明確了舒緩療護相關的硬件標準及人員配置，但對于患者的舒緩療護準入標準卻未涉及，仍在探索階段。越來越多的患者及家屬也逐漸開始接受舒緩的理念，準入標準的確立已迫在眉睫。

3.3 舒緩療護準入標準的指標篩選

3.3.1 服務對象的篩選 舒緩的對象不僅包括患者本身，也包括了患者家屬。在第1輪函詢中，有19名專家指出，舒緩療護的服務對象應包括患者家屬，并在第2輪函詢中，所有專家對此問題均達成一致，認為對象應包括患者家屬。因為在疾病的終末期，患者本身由于疾病的困擾，無法有意識地選擇舒緩和臨終的方式，而家屬的態(tài)度與選擇決定了舒緩療護的服務是否能在患者身上開展。國外的實踐也證實了患者家屬應該包括在舒緩服務對象中的［2］。

3.3.2 狀態(tài)及社會心理評估、癥狀與體征評估的篩選在舒緩準入標準中的價值 狀態(tài)評估是目前社區(qū)開展舒緩準入的一個重要手段，也是目前運用最多的方法。狀態(tài)評估應增加疾病特征，患者疾病情況也屬于準入評估很重要的部分，與患者后期照護的給予密切相關。譫妄、焦慮、悲傷往往是終末期患者出現(xiàn)的常見心理問題，準確評估不同心理問題，并實施針對性的干預是提高患者及家屬心理適應能力的重要方法，應將其納入準入標準中。函詢專家對癥狀與體征的三級指標爭議較大，增加了13項三級指標，更加細化了癥狀的分類。終末期疾病的臨床特點較復雜，往往摻雜許多干擾因素，癥狀表象化。故細化各體征對于評估有著重要的意義，也增強了準入標準的可操作性。

3.3.3 舒緩療護準入多維評估的重要意義 不同教育程度及背景的患者在選擇舒緩的意愿上會存在不同。經濟能力是一個重要考量因素，很多患者及家屬因為維持生命的成本高，而選擇舒緩療護［12］，故經濟狀況是患者及家屬選擇接受舒緩療護的關鍵因素之一。很多有信仰的患者并不愿意被貼上瀕死的標簽，也不想遭受臨終期的痛苦，需要的是有尊嚴地接受死亡。在加拿大的一項研究中發(fā)現(xiàn)，有家人經歷過無效搶救的患者中，92%會選擇拒絕接受搶救或生命維持治療［13］。這也說明了搶救的經歷會影響是否選擇生命維持治療。

3.4 社區(qū)有待積極推進舒緩療護 舒緩療護并不是一味地延長患者的生命，更多的是注重用人性化的方式提高患者的生命質量，使患者有尊嚴地度過生命最后的時光［14］。在澳大利亞的社區(qū)護士被稱為“district nurse”（鄉(xiāng)村巡回護士），澳大利亞的社區(qū)護士主要是通用型人才，但也要提供一些?？菩苑?，這也包括了安寧治療［15］。然而，在國內，社區(qū)護士作為社區(qū)舒緩療護的主要服務提供者，直接影響社區(qū)衛(wèi)生機構的服務質量與功能發(fā)揮。明確社區(qū)舒緩療護的準入標準，從而制定社區(qū)護士服務規(guī)范化的標準，對推進社區(qū)舒緩療護有著積極促進的作用。

4 小結

本研究在大量文獻回顧、國外發(fā)展情況規(guī)整、實踐中經驗總結等的基礎上編制準入標準，并通過專家函詢使準入標準加以完善，界定了社區(qū)舒緩療護準入的內涵，明確了社區(qū)舒緩療護的準入標準，以期為國內更好地開展舒緩療護提供借鑒，旨在更好、更快、更完善地推進社區(qū)舒緩療護工作。

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App lication of Delphim ethod in establishing access standards of comm unity palliative care

（1.Tongji University School of Medicine，Shanghai200092，China；2.Yinhang Health Services Center of Yangpu District，Shanghai200433，China；3.Shanghai Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai200433，China；4.Shanghai First Maternity and Infant Hospital，Tongji University，Shanghai200040，China）
HE Jing1，2，LIYu-m ei3，ZHUANG W ei4，CUIM ing2

Objective To establish the access standards of palliative care in community by using Delphi method，and to highlight the service characteristics.M ethods According to literature review and research topic，28 experts were selected for two rounds of Delphi expert consultation.From September to November 2014，a self-made questionnaire was used，mainly including the experts′basic information；access standards of palliative care：5 first-grade indexes（service object，status evaluation，social psychology，symptoms and signs，and multi-dimensional evaluation），18 second-grade indexes and 49 third-grade indexes；evaluation form of experts′familiarity degree with the questionnaire contents.Results The recovery rates of the two rounds of consultation were 100%，the experts had high level of enthusiasm，authority and excellent coordination.The improved access standards included 5 first-grade indexes，21 second-grade indexes and 61 third-grade indexes.Conclusion The established access standards of palliative care in community by using Delphi method are practical and can provide reference for domestic application.

Delphimethod；Community；Palliative care；Access standard

R473.2

A

1009-8399（2017）06-0021-05

2015-02-11

何 靜（1988—），女，主管護師，本科，主要從事社區(qū)臨床護理、舒緩護理及護理教育工作。

李玉梅（1970—），副主任護師，本科，主要從事心理護理、護理教育和護理管理工作。

上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生計生系統(tǒng)“百醫(yī)登高”青年人才骨干培養(yǎng)計劃項目（楊衛(wèi)計委黨委［2013］26號）。

（本文編輯：龔禮敏）