吳佩珊，黎麗陽，盧偉洪，馮海燕

（1.廣東省科技基礎條件平臺中心；2.廣東省婦幼保健院）

基于SaaS模式的臨床路徑管理平臺研究與應用

吳佩珊1，黎麗陽1，盧偉洪1，馮海燕2

（1.廣東省科技基礎條件平臺中心；2.廣東省婦幼保健院）

通過對臨床路徑推廣及應用的現(xiàn)狀分析，指出我國臨床路徑管理的主要問題，并以這些問題為前提對臨床路徑管理的實施、變異、評估作深入的研究，使用面向服務設計思想的，基于SaaS模式的提供服務的臨床路徑管理平臺，建立以病人為中心，“同病同治”醫(yī)療服務體系，達到資源整合、提高醫(yī)療質量、控制不合理醫(yī)療費、提高患者滿意度的目的，令患者得到最好的治療。

SaaS；臨床路徑；區(qū)域醫(yī)療；面向服務的分析方法；醫(yī)院信息管理系統(tǒng)；醫(yī)聯(lián)體

1 概述

1.1 項目背景

臨床路徑管理廣義上是指不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構所有參與治療的醫(yī)護人員針對單一病種建立的一套標準化治療模式與治療程序，其核心是將疾病所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，使服務對象獲得最佳的照護品質，有助于改善醫(yī)患關系，達到資源整合、有效運用資源、減少康復的延遲及資源的浪費。臨床路徑從2009年開始由衛(wèi)生部向全國醫(yī)院推廣，截至2017年已建立100條，中醫(yī)臨床路徑更得到大力的發(fā)展。

《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務的通知》于2017年4月25日發(fā)布，通知上明確指出2017年的工作重點是全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領指導作用，帶動提高基層的醫(yī)療服務能力，鼓勵群眾就近就醫(yī)。推動醫(yī)療聯(lián)合體集服務、責任、利益、管理于一身的共同體。

1.2 臨床路徑信息化現(xiàn)狀

臨床路徑帶來了標準化和規(guī)范化，同時帶來了診療限制，在三級大醫(yī)院，病情復雜多變，高級醫(yī)師的治療手段差異性大，臨床路徑作為一個規(guī)范醫(yī)療行為的工具限制了醫(yī)生的思維，所以高級醫(yī)師更喜歡“脫徑“治療，從而使得臨床路徑的應用受限。相反，在一、二級醫(yī)院臨床路徑的推廣應用很順利，這是因為醫(yī)師年資低，技術水平不高，需要臨床路徑的規(guī)范其醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全。臨床路徑的優(yōu)化是需要通過大量的應用實踐和變更方可更好地進行評價，大醫(yī)院作為技術指導方擔負著優(yōu)化臨床路徑的責任，但由于應用受限，路徑的演進缺乏有力的數(shù)據(jù)支撐，而樂于使用臨床路徑的小醫(yī)院，卻因為技術力量薄弱，缺乏評價路徑的水平。建立醫(yī)聯(lián)體后，確需一個臨床路徑的管理平臺，使上級醫(yī)院可管理、指導、評價下級醫(yī)院的臨床路徑執(zhí)行情況，為優(yōu)質醫(yī)療資源的延伸放大創(chuàng)造可靠的技術基礎。另外，在傳統(tǒng)模式下開發(fā)的臨床路徑管理雖能實現(xiàn)在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構針根據(jù)同一份指引對患者進行協(xié)同治療，但由于數(shù)據(jù)的分布保存，臨床路徑的信息不能充分共享和交互，致使大中型醫(yī)院無法掌握患者的康復情況、監(jiān)管小型醫(yī)院對其治療方針的執(zhí)行情況及發(fā)生的變異原因。

SaaS（Software-as-a-Service）意為軟件即服務，其核心是通過互聯(lián)網(wǎng)提供低成本的軟件交付和軟件應用方式。醫(yī)療機構只需每月支付一定的月租費，即可通過專用網(wǎng)絡使用由SaaS提供商提供的軟硬件及運營服務。對于廣大中小型醫(yī)療機構來說，SaaS是采用先進技術實現(xiàn)信息化的最好途徑。但SaaS絕不僅僅適用于中小型醫(yī)療機構，所有規(guī)模的醫(yī)療機構都可以從SaaS中獲利。

基于以上原因，我們看到建立一套基于SaaS模式的應用面向服務體系架構的臨床路徑管理平臺的必要性和迫切性。信息化是放大醫(yī)療機構的服務工具，使大醫(yī)生的專業(yè)化知識和經(jīng)驗總結能通過現(xiàn)代信息網(wǎng)絡傳遞到基層醫(yī)院，從上而下提升醫(yī)療質量，提高人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的滿意度，最終解決群眾“看病難、看病貴”問題。

2 基于SaaS的臨床路徑信息管理系統(tǒng)應用框架

2.1 基于 S a a S的臨床路徑信息管理系統(tǒng)的應用場景

圖1 基于SaaS的臨床路徑信息平臺的應用場景

患者患了重大疾病，由于地區(qū)的醫(yī)療水平限制，使得患者不遠千里到城市中的大型醫(yī)院就診。大型醫(yī)院在診治過程中，可根據(jù)患者的臨床路徑準入條件決定是否入徑治療。當患者手術后，病情有所好轉滿足但還需要住院護理時，患者的主治醫(yī)生建議患者轉到下級醫(yī)院繼續(xù)住院觀察治療。這時，住院醫(yī)生為患者辦理出院的同時把患者的臨床路徑病種指南通過臨床路徑管理系統(tǒng)轉介到患者轉入的二級醫(yī)療機構。

二級醫(yī)療機構接受患者后，其主治醫(yī)師可通過臨床路徑管理平臺閱覽患者在臨床路徑指南中已執(zhí)行的項目及項目的執(zhí)行結果、療效、病歷等信息，掌握患者的大致病情。按照路徑指南繼續(xù)為患者提供治療服務?；颊叱鲈汉?，為患者訂立門診康復路徑，共享到臨床路徑平臺中。

患者到門診復診時，到社區(qū)服務中心或者衛(wèi)生站（以下簡稱社區(qū)）就診，社區(qū)醫(yī)生就從臨床管理系統(tǒng)下載患者的臨床路徑指南，并按指南為患者提供后期康復治療，并把患者的康復情況反饋到平臺上。

最后，三級醫(yī)院中制定臨床路徑指南的小組成員檢查臨床路徑執(zhí)行質量的時候，就能掌握這個病種的規(guī)范項目在某種病人身上的療效，以此評價路徑的科學性，并進行修正與改善。

2.2 基于 SaaS的臨床路徑信息管理平臺的目標

（1）滿足以患者為中心的同病同治需求

以患者為中心的一體化醫(yī)療服務的基礎是信息的互聯(lián)互通，建立跨區(qū)域、跨平臺的，具有標準化，規(guī)范化特性的臨床路徑交互數(shù)據(jù)標準，提供統(tǒng)一的消費與服務接口，是信息互聯(lián)的重要基石，也是平臺的建設目標之一。

（2）滿足以臨床路徑指南和知識庫為基礎臨床決策支持

臨床路徑是以循證醫(yī)學為基礎的，由國家衛(wèi)計委組織編制的，具有科學指導意義。各級醫(yī)院可參照臨床路徑指南執(zhí)行，亦可根據(jù)實際情況修改擴展，各醫(yī)療機構醫(yī)師在救治患者的時候可選擇自行擴展的臨床路徑，路徑具有臨床診療、醫(yī)囑、護理的操作流程規(guī)范，為臨床醫(yī)護人員提供臨床決策支持。

（3）滿足多租戶的需求

目前我國已實現(xiàn)從社區(qū)到縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡全覆蓋，在硬件環(huán)境的全面支撐下，臨床路徑基于專用網(wǎng)絡提供軟件租用服務方式已成熟，基于SaaS模式的臨床路徑平臺需要從架構的擴展性、可用性上滿足多租戶的需求。

2.3 SaaS模式的成熟度模型選擇

根據(jù)SaaS應用是否具有可配置型、高性能性、可伸縮性，SaaS成熟度模型分為4級，其特性比較如表1所示：

表1 四級模型所具備的特性比較

從應用架構的角度上考慮，采用具備可配置性、高性能和可伸縮性的第4級SaaS成熟度模型是最為理想的應用架構。但是從綜合商業(yè)要求、實現(xiàn)成本及復雜度等各方面考慮：

（1）數(shù)據(jù)的連通、隔離、監(jiān)控

數(shù)據(jù)的連通體現(xiàn)在兩個方面：一個方面是路徑的延續(xù)問題，從首診治療的大醫(yī)院，到門診康復的社區(qū)醫(yī)院，患者的臨床路徑資料、電子病歷信息及其治療方案都是連貫的。另一方面是，大型醫(yī)院憑借自己的醫(yī)療技術和人才資源優(yōu)勢，根據(jù)地區(qū)的醫(yī)療現(xiàn)狀及情況補充完善了衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑指南，這都是經(jīng)驗累計下的寶貴醫(yī)療資源，是提高基層醫(yī)療機構技術水平和人才素質的有力支撐。

數(shù)據(jù)的隔離性體現(xiàn)在在院患者的私隱保護隔離。在醫(yī)院沒有向外共享患者臨床路徑信息的時候，患者在院內(nèi)的數(shù)據(jù)應該是受到保護和保密的，這時醫(yī)院之間的業(yè)務數(shù)據(jù)是隔離的。

上級醫(yī)療行政主管部門需要全面掌握區(qū)域內(nèi)各個醫(yī)院的臨床路徑實施信息，需要跨租戶統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

圖2 數(shù)據(jù)集架構

（2）可配置性

臨床路徑系統(tǒng)的可配置性主要體現(xiàn)在流程的可配置。在醫(yī)療行業(yè)中，大中小型醫(yī)院實力和財力懸殊，信息化程度也不一致，部分大中型醫(yī)院中已配有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、醫(yī)學影像系統(tǒng)、實驗室管理系統(tǒng)、客戶關系管理系統(tǒng)等；但更多的小型醫(yī)療機構信息化程度還很低，可能只配有一般的計價收費系統(tǒng)，這個情況下就需要進行臨床路徑的流程配置，有相關系統(tǒng)的則把流程和數(shù)據(jù)貫通起來，沒有則運行基礎的臨床路徑管理程序。

（3）租戶數(shù)量級別

中小型醫(yī)院中未實現(xiàn)醫(yī)院信息化的數(shù)量，租戶數(shù)量小于10的時候，Multi-Tenant架構所帶來的收益并不大；而當租戶量大于50之后，Multi-Tenant架構是SaaS應用的必然選擇。

圖3 第一級與第三級成熟度模型在不同租戶量下綜合成本比較

2.4 SaaS多租戶的數(shù)據(jù)庫設計方案

現(xiàn)在SaaS Multi-Tenant架構在數(shù)據(jù)存儲上存在三種主要的方案，分別是：5互聯(lián)網(wǎng)時代的軟件架構革命SaaS架構設計

●方案一：獨立數(shù)據(jù)庫。即每個客戶配有一套獨立的數(shù)據(jù)庫應用服務，與傳統(tǒng)模式的區(qū)別只在于軟件統(tǒng)一部署在軟件運營商處。

●方案二：共享數(shù)據(jù)庫，隔離數(shù)據(jù)架構。即多個或所有租戶使用同一個數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)存儲在不同的數(shù)據(jù)集表中（Schema）。

●方案三：共享數(shù)據(jù)庫，共享數(shù)據(jù)架構。這種方法即多個租戶共享同一個數(shù)據(jù)庫，同一個schema（架構），通過TenantID（租戶ID）來區(qū)分租戶的數(shù)據(jù)。

圖4 三種存儲方案的圖示

方案一、方案二、方案三，隔離級別越低，共享水平越高，成本也隨之降低。如何選擇取決于租戶的對數(shù)據(jù)安全級別的認受程度和產(chǎn)品的價格定位策略。

三種方案的優(yōu)缺點比較：

表2 三種數(shù)據(jù)庫設計方案的優(yōu)缺點比較

從臨床路徑系統(tǒng)本身的數(shù)據(jù)需求出發(fā)，①它要求通過一個低廉的租用價格，把臨床路徑系統(tǒng)推廣到小型醫(yī)院和衛(wèi)生所，以實現(xiàn)基礎的信息化需求；②它要求有較高的數(shù)據(jù)共享水平，能實現(xiàn)組織間的數(shù)據(jù)共享，并能為上層主管機構提供跨組織的數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能；③它要求能支持較多的租戶。

表3 在三種數(shù)據(jù)庫設計方案下臨床路徑的數(shù)據(jù)需求情況對比

上圖是臨床路徑系統(tǒng)的數(shù)據(jù)需求與三種方案的比較，可看出，雖然共享數(shù)據(jù)庫、隔離數(shù)據(jù)架構在5個方面都取得了平衡，但軟件運營商的資金投入有限的情況下，共享數(shù)據(jù)庫，共享數(shù)據(jù)架構還是首選。

2.5 基于 SaaS模式的系統(tǒng)總體架構

圖5 臨床路徑管理系統(tǒng)總體架構

3 臨床路徑功能應用

基于上述目標及架構，采用面向服務的系統(tǒng)分析與設計方法，建立系統(tǒng)的標準化接口，并實現(xiàn)臨床路徑管理的具體功能應用。

3.1 臨床路徑業(yè)務管理

臨床路徑業(yè)務管理以患者為中心，嵌入到醫(yī)院的住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)中，提供界面接口及數(shù)據(jù)接口，具有以下的業(yè)務功能：①識別潛在入徑患者，根據(jù)臨床路徑配置中的入徑條件，判斷患者的診斷、檢驗檢查結果是否符合入徑要求。②入徑，確認潛在入徑患者的入徑請求，記錄相關入徑信息。③臨床路徑管理，為醫(yī)護人員展現(xiàn)臨床路徑表單并進行登記確認工作，醫(yī)囑表單的確認，電子病歷的書寫完成自動確認。④轉移路徑，更改患者的病種，實現(xiàn)患者臨床路徑的轉移。⑤出徑，分為正常出院出徑和變異出徑兩種方式。⑥跟蹤路徑選定。

3.2 臨床路徑配置管理

臨床路徑管理平臺配置了衛(wèi)生部臨床路徑知識庫的內(nèi)容，各機構所自定義的臨床路勁均繼承于衛(wèi)生部的版本，下級醫(yī)院可使用上級醫(yī)院定立的臨床路徑。平臺具有統(tǒng)一的編碼庫，分別為藥品庫、診療庫、診斷ICD-10碼庫、手術ICD-9碼庫，平臺提供編碼對照工具，各機構對照編碼后即可實現(xiàn)追蹤路徑的互聯(lián)互通。配置管理工具還具有路徑評價功能，路徑制定者可查看路徑的執(zhí)行和變更情況，并可查看反饋意見，還可通過大數(shù)據(jù)分析，分析不同醫(yī)療機構對路徑執(zhí)行的依從性和變異特性。

4 結語

基于臨床路徑標準化管理思想，依托廣東省高性能計算重點實驗室豐富的設備資源、技術資源優(yōu)勢及中山大學附屬第一醫(yī)院雄厚的醫(yī)療服務能力，采用面向Web服務的體系架構，實現(xiàn)臨床路徑的制定、調(diào)用、質量管理與控制及費用控制等日常業(yè)務。

基于SaaS的臨床路徑系統(tǒng)應能通過基于互聯(lián)網(wǎng)的方式提供軟件租用服務，降低資金有限的小型醫(yī)療機構的信息化準入門檻。實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費用，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量。令落后貧困地區(qū)的居民也能享受醫(yī)療水平的提高而帶來的個人健康保障。

本項目實現(xiàn)的臨床路徑管理平臺雖已得到應用，但它亦有不足的地方：①仍需探索對臨床路徑的考核指標，證明路徑在人群中的適用性和特異性；②對成功執(zhí)行的臨床路徑進行人工智能學習，根據(jù)患者特點發(fā)送路徑推薦。

針對以上問題的提出部分解決方案：①通過大數(shù)據(jù)分析對臨床路徑和電子病歷的數(shù)據(jù)進行分析比對，查找特征；②采用深度學習方法和推薦算法，結合電子病歷的數(shù)據(jù)實現(xiàn)路徑推薦。

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吳佩珊（1979-），女，廣東廣州人，碩士，工程師，研究方向為軟件工程

黎麗陽（1979-），女，廣東廣州人，碩士，工程師，研究方向為軟件工程

盧偉洪（1979-），男，廣東廣州人，本科，工程師，研究方向為大數(shù)據(jù)分析與應用

Research and Application of ClinicalPath Management Platform Based on SaaS Model

WU Pei-shan1,LILi-yang1,LU Wei-hong1,FENG Hai-yan2
（1.Guangdong Science&Technology Infrastructure Center;2.Guangdong Mother&Children Hospital）

Clinicalpathway is focused on some kind ofdisease and establishes a standardized treatmentprogram thatis based on the time the patient visits the process,combined with treatment,the examination and treatmentproject,the order and time limits for requirements to increase the manage the quality in healthcare concerning the standardization of care processes.Describes the situation ofmedicalinformation technology,and trends in our country and abroad,summaries the imbalance situation of China's medicalinformation technology and the essentialtrends ofintegrated hospitalinformation system.Combined with the SaaS architecture and service-oriented design techniques ideas,establishes a patient-centered,knowledge-based clinical pathway guidelines,to meet the needs of multi-tenant clinical pathway managementplatform.

SaaS;Clinical Pathway;Regional MedicalCare;SOA;HIS;Medical Union

1007-1423（2017）30-0040-06

10.3969/j.issn.1007-1423.2017.30.009

馮海燕（1977-10），女，廣東清遠人，碩士，高級工程師，研究方向為醫(yī)院信息管理

2017-08-10

2017-10-12