李麗麗

【摘 要】 通過對狼瘡性腎炎中醫(yī)病因病機(jī)文獻(xiàn)的總結(jié)，認(rèn)識狼瘡性腎炎的中醫(yī)病因病機(jī)主要是正虛為本，即先天稟賦不足，外感與內(nèi)傷合而為病，邪毒久伏而發(fā)，濕、熱、瘀為標(biāo)，先后天因素相互影響，本虛標(biāo)實(shí)，病變過程中虛實(shí)夾雜，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。

【關(guān)鍵詞】 狼瘡性腎炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中醫(yī)；病因病機(jī)

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見的并發(fā)癥之一。幾乎所有SLE患者病程中都合并腎損害，25%～50%的患者接受診斷時(shí)有腎病臨床表現(xiàn)[1]。對本病發(fā)生機(jī)制的研究，西醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了一些突破，認(rèn)為LN主要存在腎臟的免疫性損傷，腎臟的病理改變包括系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增加、毛細(xì)血管增生、腎小球免疫復(fù)合物沉積、炎性細(xì)胞浸潤等免疫活動性，進(jìn)而通過多種機(jī)制對腎小球造成損害，最終導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化[2]。根據(jù)腎臟病理分型以及輕型和重型的區(qū)別，采用急性期誘導(dǎo)治療和緩解期維持治療相結(jié)合，能夠有效提高LN患者生存率，但是仍然有一部分患者最終進(jìn)入終末腎病期，常規(guī)西藥還存在藥物毒性和感染等副作用[3]。中醫(yī)學(xué)無狼瘡性腎炎病名記載，但根據(jù)其活動期皮疹、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、高血壓、蛋白尿、水腫等主要癥狀表現(xiàn)，將其歸屬于“水腫”“腎著”“陰陽毒”“虛勞”等范疇。《靈樞·百病始生篇》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛。故邪不能獨(dú)傷人。”本病病位在腎，腎虛是LN發(fā)病的內(nèi)在因素[4]。近現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)西醫(yī)學(xué)對LN發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，結(jié)合臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對本病中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行了豐富的論述，并發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢積累了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)，本文總結(jié)了其中得到普遍認(rèn)可的、對臨床有重要指導(dǎo)意義的幾個(gè)方面。

1 病 因

LN的臨床表現(xiàn)和病理改變具有不均一性和多樣性[5]，這可能與本病復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，先天稟賦和體質(zhì)因素導(dǎo)致的人體正氣不足是LN發(fā)生的內(nèi)因。外邪侵入，后天攝養(yǎng)失常，如外感六淫，七情內(nèi)傷，勞累過度，陽光紫外線照射，濕熱濁毒，飲食失節(jié)等是重要外因，病程演變變生痰熱瘀毒濕等病理產(chǎn)物，且加重病情呈惡性循環(huán)。各種病因常交互作用，形成各種LN的特征表現(xiàn)，如患者長期蛋白尿、血尿等精微物質(zhì)泄露，進(jìn)一步導(dǎo)致血清蛋白減少、貧血等；濕濁導(dǎo)致血尿素氮、肌酐增高；尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）含量增高及血液流變?yōu)樘卣鞯母唣ぱC“血瘀”；腎病理檢測發(fā)現(xiàn)的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓和血栓樣物質(zhì)為特征的“腎絡(luò)瘀痹”；球囊黏連、腎瘢痕形成、胞外基質(zhì)積聚與腎小球節(jié)段硬化的腎臟“癥積”。

2 病 機(jī)

2.1 正氣不足說 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄安坏锰?，邪不能獨(dú)傷人。”正氣維持人體正常的生理功能，抵御邪氣對人體功能平衡的破壞；邪氣與身形，兩虛相得，疾病乃發(fā)生。現(xiàn)代研究LN的小鼠模型，主要分為先天遺傳缺陷的自發(fā)性狼瘡鼠和通過人為損害誘導(dǎo)發(fā)病的狼瘡鼠兩種類型，模擬了先天或后天虛損對本病發(fā)病的影響[6]。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎為先天之本，腎虛時(shí)五臟六腑之陰陽皆不足，反之，五臟六腑的虛損也會影響腎的功能。有學(xué)者認(rèn)為，五臟痹與SLE的系統(tǒng)性臟器損傷表現(xiàn)相似[7]，腎痹則是在SLE的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，臨床最常見為水液氣化和精微物質(zhì)代謝失常的癥狀，如水腫、蛋白尿、血尿。脾為后天之本，蛋白等精微物質(zhì)的生成與脾主運(yùn)化水谷有關(guān)，其固藏與腎有關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢氣，上輸于脾，氣散精，上歸肺，通調(diào)道，下輸胱，精四布……。”水谷精微、津液由脾腎兩臟吸收并輸布全身各臟腑，體內(nèi)的代謝廢物和濁液有賴于脾腎功能正常而排出。病理狀態(tài)下，脾虛失運(yùn)，腎失氣化，精微物質(zhì)消化吸收減弱，精微下泄而成蛋白尿、血尿、肌膚發(fā)斑，水谷精微不能化生為精、氣、血、津液，導(dǎo)致水濕停滯，甚至水濕泛濫四肢發(fā)為水腫[8]。根據(jù)LN正虛標(biāo)實(shí)的機(jī)制，江華橋[9]在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中藥辨證分型治療，結(jié)果表明中藥能提高LN的有效率。

2.2 風(fēng)濕外感與內(nèi)擾說 《儒門事親·汗吐下三法該盡治病診》指出疾病皆由邪氣所觸發(fā)：“病之一物，非人身素有之也?；蜃酝舛?，或由內(nèi)而生，皆邪氣也?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕證是LN最常見的辨證分型[10]。王永鈞等[11]通過分析2000余例慢性原發(fā)性腎小球疾病患者的共性、特殊性和內(nèi)在客觀規(guī)律，證實(shí)“風(fēng)濕”干預(yù)腎主封藏、主水、司開闔的職能，是慢性腎病共同的病因病機(jī)。其實(shí)，在中醫(yī)古籍中有與LN臨床癥狀十分相近的記載，《普濟(jì)方·腎臟門》曰：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者，其狀腰腳沉重，筋脈拘急，或作寒熱、或?yàn)樘弁础⒒虬l(fā)瘡瘍是也。”《和劑方》記載：“腎臟風(fēng)毒上攻頭面浮腫……癮疹生瘡，百節(jié)疼痛，皮膚麻痹?！蹦I和肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)部位由于風(fēng)濕久客，經(jīng)絡(luò)閉阻，這些部位氣血運(yùn)行不暢出現(xiàn)屈伸不利、或寒或熱、酸麻腫痛、瘡瘍等癥狀。濕為陰邪，其性驅(qū)下，濕與風(fēng)邪相合不僅外感機(jī)表而且還常內(nèi)擾位于下焦之腎，風(fēng)濕內(nèi)擾則干擾“腎主水、司開闔”的功能，“風(fēng)性開泄”干擾腎之閉藏，腎精不能固攝，LN患者最常見蛋白尿，且尿中的大量泡沫，正是風(fēng)邪犯腎之特征表現(xiàn)[12]；臨床祛風(fēng)除濕的中藥如雷公藤制劑對LN的治療作用也是風(fēng)濕理論的有力支撐?！端貑枴亲ⅰ吩唬骸帮L(fēng)淫木勝，克勝脾土。”風(fēng)邪久客入里內(nèi)擾致使脾陽受損。時(shí)振聲[13]將蛋白尿、血尿等精微物質(zhì)的泄漏概括為“精氣下泄”，認(rèn)為源于脾腎統(tǒng)精藏精功能失常，可出現(xiàn)人體精微物質(zhì)丟失。總之，善行數(shù)變的風(fēng)邪與纏綿難愈的濕邪相結(jié)合，表現(xiàn)為LN患者“濕”為特征的慢性病程中，隱藏著“風(fēng)”的活動性病變，使病情復(fù)雜，變化多端，遷延不愈。

2.3 濕瘀交阻說 《血證論》曰：“血水同源?！薄把c水本不相離?！睗駶嶙铚鈾C(jī)、損傷陽氣導(dǎo)致血瘀，血不利則為水；反過來瘀血又影響臟腑氣機(jī)，水液運(yùn)行輸布失常，濕濁內(nèi)停。水血為病既可以作為致病因素引起急性病變，又可以是多種慢性疾病和病理因素的產(chǎn)物?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“去菀陳莝”水血并治的治則，張仲景在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、豬苓湯、真武湯等一系列血水同治方。LN引起長期或大量的蛋白尿，使得血液黏度高，形成血高凝狀態(tài)和血栓傾向；久病耗傷正氣，腎虛水濕停聚成水腫、小便不利；濕、瘀壅結(jié)，浸淫肌表而見皮疹紅斑，瘀阻血脈或濕擾脾統(tǒng)血出現(xiàn)血尿；濕瘀交阻腎精失固，精血隨小便下泄而成蛋白尿。因此，有學(xué)者認(rèn)為，“濕、瘀”與“虛”共同為LN的主要病機(jī)[14]。根據(jù)這一病因病機(jī)特點(diǎn)，戴鳳潔等[15]緊扣病機(jī)，運(yùn)用益腎祛瘀化濕湯治療腎氣虧虛、濕瘀內(nèi)阻型LN，以補(bǔ)腎扶正固本，同時(shí)兼祛瘀、化濕，達(dá)到減輕腎臟損害的目的。蘇曉等[16]用中藥組方加靜滴環(huán)磷酰胺治療陰虛內(nèi)熱、水瘀互結(jié)型LN，能顯著改善患者的臨床癥狀、體征及24 h尿蛋白定量、紅細(xì)胞沉降率、免疫相關(guān)指標(biāo)，減少激素的用量及不良反應(yīng)。endprint

2.4 陰虛熱毒說 《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治?！奔凑J(rèn)為陰陽平和體質(zhì)的人不易患??；但是先天稟賦不足或者后天失養(yǎng)，導(dǎo)致陰陽失去平衡，形成偏陰或偏陽體質(zhì)，則容易被邪氣所感，甚至預(yù)后不良，“陰陽離決，精氣乃絕”。孟如[17]認(rèn)為，LN患者在內(nèi)素體陰虛或陽盛，在外感受熱毒，兩熱相加，發(fā)為熱毒證。朱云利等[18]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)在腎虛和熱毒內(nèi)侵基礎(chǔ)上發(fā)為瘀熱互結(jié)，形成血瘀證。本病好發(fā)于女性，周仲瑛[19]從女子以肝為先天以及“乙癸同源”理論出發(fā)，分析其原因?yàn)槟I陰不足，水不涵木，木失條達(dá)，郁而化火，進(jìn)一步耗傷肝腎之陰。聶莉芳[20]認(rèn)為，紫癜性腎炎毒熱迫血妄行型見于本病急性初發(fā)階段，病程較短，治以清熱解毒、涼血化斑為法。肖敬等[21]收集并觀察了68例LN患者發(fā)現(xiàn)，與其他證型患者的病程比較，病程最短的是熱毒熾盛型，陰虛內(nèi)熱型次之，更加佐證了陰虛熱毒為疾病急性期，該期表現(xiàn)為熱毒邪實(shí)、熱毒“壯火食氣”耗傷陰液，故陰虛火旺亦為常見證候，直至隨病程延長而陰損及陽。高祥福等[22]采用滋陰解毒祛瘀法給予狼瘡定顆粒劑（由生地黃18 g，白花蛇舌草、蚤休各15 g，首烏、丹參各12 g，牡丹皮、赤芍、炙鱉甲、青蒿各9 g，升麻6 g組成）聯(lián)合西藥治療LN，防止西藥對患者外周血淋巴細(xì)胞協(xié)同刺激分子的過度抑制，使機(jī)體免疫功能既不過度亢進(jìn)，也不被過度抑制，而是維持在一個(gè)相對平衡的“自穩(wěn)”狀態(tài)。

2.5 邪毒伏藏說 《內(nèi)經(jīng)》云：“冬傷于寒，春必溫病?！睔v代醫(yī)家將其闡發(fā)為一類體內(nèi)感受外邪后伏藏于里、過時(shí)而發(fā)的疾病。本病初起發(fā)病就以里熱證候?yàn)橹饕卣?，若由里達(dá)表，疾病向愈；若內(nèi)陷深入，則病程延長。鐘嘉熙[23]提出LN發(fā)病的伏氣溫病學(xué)說理論，認(rèn)為本病表現(xiàn)出慢性病程的病機(jī)與邪毒伏藏，類似于腎精日久耗傷的伏氣溫病學(xué)說。林寧[24]在伏氣陰虛理論指導(dǎo)下，以養(yǎng)陰清熱佐以補(bǔ)腎祛邪法治療MRL/lpr狼瘡鼠，結(jié)果能有效減緩早期腎臟病變，很好地佐證了伏氣溫病理論。周仲瑛[25]進(jìn)一步補(bǔ)充了伏氣溫病學(xué)說理論外感濕熱內(nèi)伏，強(qiáng)調(diào)“伏毒”既可外感亦可內(nèi)生。毒邪分內(nèi)邪和外邪，外邪如病毒、六淫等環(huán)境因素，內(nèi)生毒邪則由臟腑功能失調(diào)所生的病理產(chǎn)物。無論外感還是內(nèi)生之毒邪，在體內(nèi)久蘊(yùn)郁不化，可遷延呈慢性發(fā)作。LN為風(fēng)、濕、燥、火等四淫陽邪內(nèi)伏于腎，瘀阻腎絡(luò)，致腎臟氣化不利而釀成水瘀毒熱等病變。因此，本病先天體質(zhì)陰陽偏勝偏衰，尤其肝腎之虛火偏盛，又與外在的實(shí)火共同伏藏體內(nèi)，久而發(fā)病。

3 討 論

充分認(rèn)識LN中醫(yī)病因病機(jī)，有利于更好地指導(dǎo)患者有針對性地進(jìn)行養(yǎng)生，《素問·上古天真論篇》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！痹缭凇鹅`樞·本神》就有“智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜樂而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷钡挠涊d，因此可根據(jù)患者各自不同病機(jī)和不同證型表現(xiàn)，通過飲食的五味偏性調(diào)理陰陽偏盛[26]。

LN是由SLE引起的腎臟并發(fā)癥，且病情復(fù)雜、預(yù)后不佳，是一類綜合的難治性自身免疫性疾病。其發(fā)病受先天個(gè)體因素和后天環(huán)境因素的影響，遺傳背景、自身免疫狀態(tài)、環(huán)境和性腺功能等被認(rèn)為在LN發(fā)病中起到重要作用。目前，雖然對其發(fā)病機(jī)制的研究已經(jīng)有了很多深入的成果，但至今仍然未完全明了。中醫(yī)根據(jù)LN癥狀表現(xiàn)的不同分為不同證型，各醫(yī)家對LN病因病機(jī)的認(rèn)識也不盡相同。“邪之所湊，其氣必虛”。本病的根本為先天稟賦不足，肝腎陰虛，濕、熱和瘀則為重要病機(jī)。肝腎精血虧虛，在邪氣外感與內(nèi)擾共同作用下，合而為病；或溫病內(nèi)伏，熱灼營血而陰虛日久，氣血凝滯成瘀，瘀阻腎絡(luò)；瘀血作為病理產(chǎn)物又使水液運(yùn)行輸布障礙，濕濁內(nèi)停，濕瘀蘊(yùn)結(jié)于腎絡(luò)，腎絡(luò)受損失于封藏?？傊?，LN以腎為病變中心，本虛為本，邪毒蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，濕、熱、毒、瘀不可截然分開。

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收稿日期：2017-06-28；修回日期：2017-09-07endprint