劉必銀 江平 王崇高 胡升庠 桂德春

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

自制單孔多通道裝置在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

劉必銀 江平 王崇高 胡升庠 桂德春

腹腔鏡； 單孔多通道； 應(yīng)用

單孔腹腔鏡手術(shù)具有幾乎無瘢痕、痛苦少、恢復(fù)快、身體和心理創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。此外，單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度大大降低，更容易被熟悉傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生接受和采用。我們利用自行組裝的單孔多通道裝置進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象：我院2014年4月～2016年4月內(nèi)需行腹腔鏡膽囊切除住院病人80例，根據(jù)病人和相關(guān)情況按照住院單雙號分為兩組：單號組行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)組，雙號組行傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期膽囊結(jié)石手術(shù)病例；(2)無復(fù)雜的合并疾病和其他并發(fā)癥；(3)BMI<35 kg/m2；(4)無上腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：身材高大、過于肥胖(難以選擇合適的器械)；過于消瘦；有重大手術(shù)史致腹腔廣泛粘連；急診手術(shù)；重度心肺功能不全為排除標(biāo)準(zhǔn)。所有病人均簽署知情同意書。兩組病人一般情況見表1。

2.方法：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，于臍上或下做弧形切口長約2.5 cm，分離皮下組織，縱向剪開腹白線及腹膜進(jìn)腹。 血管鉗將腹膜和白線夾起，置入自制單孔多通道裝置約需要5分鐘(圖1、圖2、圖3)。分別置入5 mm鏡桿和操作器械，在操作時，為獲得較為滿意的視野和操作空間，要根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣，嘗試交叉或不交叉、器械經(jīng)不同操作孔進(jìn)入等配合完成手術(shù)。鏡下解剖分離膽囊三角，處理膽囊動脈，游離出膽囊管；主要使用細(xì)電凝鉤進(jìn)行分離，分離膽囊三角困難者可用逆行法切除膽囊。全部使用非彎曲形的常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)。手術(shù)困難或術(shù)中出血等意外及時加穿刺孔或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中成功率、住院時間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。并隨訪切口感染、膽管損傷、手術(shù)疝發(fā)生等。術(shù)后外觀見圖4。

結(jié) 果

兩組的手術(shù)及住院情況見表2。

討 論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transluminai endoscopic surgery，TUES)的優(yōu)點(diǎn)：(1)能夠?qū)崿F(xiàn)腹部體表無瘢痕化，達(dá)到美容效果好；(2)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可以降低切口感染率及戳孔疝發(fā)生率[1-3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作習(xí)慣而更多地被外科醫(yī)生所接受，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除、結(jié)直腸切除以及脾切除手術(shù)均有報道。

圖1多通道裝置素材圖2多通道裝置組裝完成圖3術(shù)中多通道使用圖4病人術(shù)后外觀

表1 兩組病人一般情況

表2 兩組的手術(shù)及住院情況

注：與單孔組比較，aP<0.05

我們采用醫(yī)用手套、一次性穿刺器及彈力環(huán)在手術(shù)時現(xiàn)場制作單孔裝置(圖1、圖2)。翻轉(zhuǎn)的手套腕部內(nèi)置入彈力環(huán)并置入腹腔，金屬環(huán)緊貼腹壁固定裝置。置入腹腔的長度較短，增加了操作器械的活動范圍，擴(kuò)大了手術(shù)的可視空間，在一定程度上緩解了單孔腹腔鏡手術(shù)空間狹小這一弊病。由于手套的使用，使 Trocar可以相對脫離腹壁，增加了空間，減少了器械互相干擾，同樣也減少了腹腔其他臟器損傷的風(fēng)險。該裝置不足之處在于醫(yī)用手套較薄，電鉤進(jìn)出時易損傷手套至漏氣，更換時浪費(fèi)時間。結(jié)合使用超聲刀、Hemolok夾等器械可以縮短手術(shù)時間以及增加手術(shù)安全性。

隨著手術(shù)病例的增加手術(shù)時間也在逐漸縮短，最短40分鐘完成。單孔組有1例病人，體型較胖，手術(shù)操作困難，近2小時后術(shù)野有滲血，為了安全于劍突下增加一孔，這也正和有些學(xué)者認(rèn)為的達(dá)到學(xué)習(xí)曲線后仍然不能順利手術(shù)，是與病人條件尤其肥胖體質(zhì)有關(guān)[4]。常規(guī)組也有4例病人由于各種原因加一孔完成。手術(shù)時有體型、腹腔粘連、滲血等影響因素，加一孔安全完成手術(shù)并無太大影響。使用額外的切口置入微型器械并不違背單孔腹腔鏡的基本理念，某些情況下，可以作為絕對單孔腹腔鏡手術(shù)實(shí)現(xiàn)前的過渡性手段。在本組中，我們常使用縫線牽拉，這種方法看似非常原始，但實(shí)踐證明其安全性好，可靠性高，并且非常便宜。

單孔腹腔鏡手術(shù)操作困難，在于器械平衡共軸效應(yīng)，器械共同支點(diǎn)、交叉手不符合人體工學(xué)，難形成操作三角，無法牽拉、視野不佳、器械沖突以及術(shù)者和助手之間的沖突。解決的方法包括：(1)手術(shù)者要有信心和耐心，盡可能同組人員手術(shù)；(2)多練習(xí)三孔腔鏡技術(shù)，熟悉單人操作；(3)使用內(nèi)、外交叉方法還原操作三角；(4)使用長度不同的器械；(5)手術(shù)時不要急、小步快跑，有術(shù)野時盡可能做，減少器械進(jìn)出的次數(shù)。

[1] Pryor AD，Tushar JR，DiBernardo LR.Single-port chole-cystectomy with the TransEnterix SPIDER：simple and safe[J].Surg Endosc，2010，24(4)：917.

[2] Hu H，Zhu JF，Wang W，et al.Optimized transumbilicalendoscopic cho1ecystectmy：a randomized comparison of two pro-cedures[J].Surg Endosc，2010，24(5) ： 1080.

[3] 胡海，黃安華，朱江帆，等.隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)： 一種美容效果與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)等效的手術(shù)徑路[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14(10)：776-777.

[4] 耿良元，白劍峰，孫躍明，等.單切口與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的隨機(jī)對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(3)：173-176.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.023

南京市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(YKK14186)

211800 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院普外科

江平，Emile：jiangping04@163.com

2017-05-13)

楊澤平)