雷尚通

·專家筆談·

甲狀腺系膜切除術(shù)—基于解剖層面的手術(shù)技術(shù)

雷尚通

中央?yún)^(qū)清掃； 甲狀腺癌； 甲狀腺系膜切除術(shù)

甲狀腺癌易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，因此甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌的主要手術(shù)方式，但至今尚無一種標(biāo)準(zhǔn)的操作方法。我們通過對頸筋膜的解剖學(xué)研究和臨床手術(shù)觀察后發(fā)現(xiàn)，同結(jié)直腸相似，甲狀腺周圍也存在臟壁二層筋膜，甲狀腺及其周圍脂肪淋巴組織被臟層筋膜包繞，與周圍壁層筋膜之間存在一個潛在的筋膜間隙；而中央?yún)^(qū)脂肪淋巴組織被前后兩層筋膜覆蓋，血管、淋巴管走行其中，結(jié)構(gòu)類似腸系膜。循臟壁二層筋膜之間的間隙進(jìn)行手術(shù)，將系膜樣結(jié)構(gòu)的中央?yún)^(qū)組織完整切除的方法安全、有效、便于學(xué)習(xí)，且能達(dá)到整塊切除的目的，我們稱之為“甲狀腺系膜切除術(shù)”。

近年來甲狀腺癌發(fā)病率、死亡率逐年上升[1-5]。90.0%以上的甲狀腺癌屬于分化型甲狀腺癌，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-8]。

美國ATA指南建議對cN1的病人行中央組淋巴結(jié)清掃，而T3或T4的cN0甲狀腺乳頭狀癌病人行預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。中國版的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》也建議在有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的前提下，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[10]。標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅要清除腫瘤可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還要清除聯(lián)系這些淋巴結(jié)的淋巴管網(wǎng)，以達(dá)到整塊切除的目的。摘草莓式的淋巴結(jié)清掃術(shù)已被公認(rèn)為是不合適的。一些學(xué)者也介紹了中央組淋巴結(jié)清掃技術(shù)[11-14]，但遺憾的是沒有體現(xiàn)整塊切除的理念。一個理想的腫瘤根治術(shù)既要達(dá)到腫瘤根治的目的，又要符合腫瘤學(xué)原則即整塊切除，同時又便于學(xué)習(xí)，易于操作。

眾所周知，直腸癌手術(shù)在全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)出現(xiàn)前，也經(jīng)歷了相當(dāng)長時間的摸索，直到1982年Healed提出全直腸系膜切除術(shù)的理念。直腸系膜的理論基礎(chǔ)是：盆筋膜分為臟壁兩層，被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜，富含淋巴、血管、脂肪組織，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯、轉(zhuǎn)移至此。直腸癌TME的解剖學(xué)基礎(chǔ)是腹盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面，這一平面為直腸癌完整切除設(shè)定了切除范圍，并且直腸癌浸潤通常局限于此范圍內(nèi)。TME的概念逐漸被接受，現(xiàn)在已成為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而且此理念被逐漸推廣到結(jié)腸癌手術(shù)、胃癌手術(shù)，甚至有人提出胰腺癌的胰腺系膜切除術(shù)[15-17]。而甲狀腺起源于原始咽囊的腹側(cè)壁，隨著甲狀腺的發(fā)育，甲狀腺逐漸下移越過舌骨和甲狀軟骨到達(dá)下頸部[18]。因此不難推測，甲狀腺及附屬脂肪淋巴組織在下降到最終位置后，其表面的筋膜會與周圍組織的筋膜之間形成融合筋膜，兩個筋膜之間的間隙即為融合筋膜間隙。

一、頸深筋膜及筋膜間隙

頸深筋膜分為淺層、中層和深層三部分，和甲狀腺癌手術(shù)關(guān)系最密切的是中層即內(nèi)臟筋膜，而與內(nèi)臟筋膜鄰近的頸深筋膜淺層和深層即為壁層筋膜。內(nèi)臟筋膜包繞頸部臟器如氣管、食管、甲狀腺等，同時也包繞氣管前及氣管旁的脂肪及淋巴組織。Grodinsky等[19]發(fā)現(xiàn)，頸深筋膜的內(nèi)臟筋膜與前方舌骨下肌筋膜、兩側(cè)的頸動脈鞘和后方的翼狀筋膜之間存在一個環(huán)繞頸部臟器的間隙，叫第三間隙，也就是說頸筋膜臟壁兩層之間存在著間隙即為第三間隙，后者可分為前方的舌骨下肌后間隙及后方的咽后間隙，是進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的理想入路。我們通過解剖學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺下方和甲狀腺后方的脂肪淋巴組織即氣管前、氣管旁脂肪組織前后方均有一層內(nèi)臟筋膜覆蓋，前后兩層筋膜之間是氣管前及氣管旁的脂肪組織、淋巴結(jié)、淋巴管、甲狀腺上、中、下動靜脈，其結(jié)構(gòu)呈“三明治”樣，其內(nèi)側(cè)連接甲狀腺，外側(cè)連接頸部大血管，這種筋膜的結(jié)構(gòu)和功能與腸系膜驚人的相似，因此我們認(rèn)為該結(jié)構(gòu)就是甲狀腺系膜。根據(jù)最新的共識，頸部中央組淋巴結(jié)包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)。其上界為舌骨，外側(cè)界為頸血管鞘，下界為無名動脈，前界為頸深筋膜淺層，后界為頸深筋膜深層。此范圍涵蓋Ⅵ區(qū)和Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)[20]，與甲狀腺系膜的范圍完全一致。因此，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃本質(zhì)上是甲狀腺系膜切除。

二、甲狀腺系膜切除術(shù)

1.體位與切口：采用氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位，肩部墊枕，使頭過伸，充分暴露頸部。常規(guī)消毒術(shù)野后，于胸骨切跡上方2 cm做低領(lǐng)狀切口，長約5～6 cm；切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深面游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡；縱形切開頸白線，進(jìn)入舌骨下肌筋膜與內(nèi)臟筋膜之間的間隙即舌骨下肌后間隙，在此間隙內(nèi)銳性結(jié)合鈍性分離，向兩側(cè)至頸血管鞘，向下至胸骨切跡，向兩側(cè)牽拉舌骨下肌群后即可顯露甲狀腺及氣管前脂肪淋巴組織，分離過程中注意保持氣管前筋膜的完整(圖1)。

2.甲狀腺切除：甲狀腺切除采取右側(cè)逆時針、左側(cè)順時針，從外向內(nèi)的順序，即先處理外側(cè)的中靜脈，再處理下極，接著切斷峽部，然后處理上極，最后切除甲狀腺的順序。

圖1舌骨下肌后間隙及氣管前筋膜圖2喉前內(nèi)臟筋膜及氣管前內(nèi)臟筋膜

圖3 切開內(nèi)臟筋膜進(jìn)入咽后間隙

向兩側(cè)牽拉舌骨下肌群，同時將甲狀腺腺體向內(nèi)前方牽拉，暴露甲狀腺外側(cè)緣，分離切斷甲狀腺中靜脈，切開甲狀腺假被膜進(jìn)入甲狀腺后方的內(nèi)臟筋膜間隙，在此間隙內(nèi)鈍性分離甲狀腺，上至甲狀腺上動脈外側(cè)，下至甲狀腺下極；將腺體向內(nèi)前上方牽拉，緊貼腺體分離切斷甲狀腺下靜脈及下動脈分支，注意勿損傷下甲狀旁腺及供血血管。切開甲狀腺峽部下方的氣管前筋膜，緊貼氣管分離，進(jìn)入氣管與峽部之間的疏松間隙，超聲刀離斷峽部，并向兩側(cè)分離峽部至氣管食管溝。切開甲狀腺懸韌帶，進(jìn)入甲狀腺上極與環(huán)甲肌之間的疏松間隙-環(huán)甲間隙，沿此間隙向上分離至甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)，此時應(yīng)注意尋找辨認(rèn)并保護(hù)喉上神經(jīng)外支。分束結(jié)扎切斷甲狀腺上血管，將腺體向內(nèi)前方牽拉，暴露甲狀腺后外側(cè)，緊貼甲狀腺分離甲狀腺下血管的分支直至喉返神經(jīng)入喉處附近的甲狀腺根部，切除甲狀腺腺葉，注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。同法切除甲狀腺對側(cè)葉，在處理椎體葉時，于椎體葉外側(cè)切開內(nèi)臟筋膜，進(jìn)入椎體葉深面，將椎體葉連同環(huán)甲膜淋巴結(jié)及喉前內(nèi)臟筋膜一并分離(圖2)。切除甲狀腺及喉前淋巴結(jié)后可見氣管前及氣管旁脂肪淋巴組織前后面均有一層內(nèi)臟筋膜覆蓋(圖2)。

3.中央組淋巴結(jié)清掃：采取頭低足高位，術(shù)者立于病人頭側(cè)，助手位于兩側(cè)，清掃順序是從右側(cè)頸血管鞘開始，左側(cè)頸血管鞘結(jié)束，先清掃氣管右側(cè)，再清氣管前，最后清氣管左側(cè)，標(biāo)本一并移除。(1)分離進(jìn)入右側(cè)咽喉間隙：將氣管旁脂肪組織向內(nèi)側(cè)牽拉，緊張內(nèi)臟筋膜后，可較清晰的顯示血管鞘與內(nèi)臟筋膜之間的間隙(圖3)。從下向上沿頸動脈鞘內(nèi)側(cè)切開內(nèi)臟筋膜，上至環(huán)狀軟骨水平，下達(dá)甲狀腺下極，切開過程中注意保持血管鞘的完整性。經(jīng)此切口鈍性分離即可進(jìn)入內(nèi)臟筋膜與椎前筋膜之間的咽后間隙。此間隙為以疏松的、少血管的間隙。在此間隙內(nèi)拓展外科平面，上至環(huán)狀軟骨平面，下可至胸膜，內(nèi)至食管后方。(2)游離胸腺解剖喉返神經(jīng)：切開胸腺表面的筋膜，分離胸腺并向前方牽拉，游離過程中注意辨認(rèn)異位至胸腺的下位旁腺并加以保護(hù)。緊貼食管壁切開內(nèi)臟筋膜，沿食管表面游離食管至氣管食管溝?；氐郊谞钕俅?，切開脂肪表面的筋膜，從上到下全程顯露并游離喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)游離完畢后，將喉返神經(jīng)后外側(cè)的脂肪淋巴組織從神經(jīng)深面拉至內(nèi)側(cè)，然后自上向下沿氣管食管溝清除氣管旁脂肪淋巴組織至甲狀腺下極水平與氣管前脂肪組織會師。提起氣管前脂肪淋巴組織，用超聲刀分離氣管與氣管前脂肪之間的疏松組織，進(jìn)入氣管前間隙，繼續(xù)用超聲刀向下分離氣管前間隙至頭臂動脈起始處，向左側(cè)分離至氣管食管溝。(3)游離胸腺切除氣管前脂肪淋巴組織：緊貼頸總或頭臂動脈向下切開內(nèi)臟筋膜至頭臂動脈起始處。顯露胸腺后方脂肪淋巴組織，緊貼頭臂動脈或頭臂靜脈用超聲刀切斷，將頭臂動靜脈內(nèi)前方的脂肪淋巴組織一并清除。(4)處理對側(cè)移除標(biāo)本：將已游離的右側(cè)及氣管前脂肪淋巴組織向左側(cè)牽拉，緊貼氣管循氣管前間隙分離，直至氣管食管溝，剪開食管表面筋膜，顯露食管，緊貼食管表面分離直至外側(cè)的頸血管鞘，游離過程中將甲狀腺下動脈一并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)。此時標(biāo)本可以提至切口外，再次辨認(rèn)甲狀旁腺，將旁腺連同其血管一并解剖游離，直至甲狀腺下動脈根部，緊貼頸血管鞘切斷內(nèi)臟筋膜，將標(biāo)本整體移除。切除后的標(biāo)本應(yīng)呈U形，且表面有內(nèi)臟筋膜覆蓋。若行單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，標(biāo)本呈L形或反L形(圖4、5)。

圖4 分離甲狀腺下動脈，原位保留甲狀旁腺

圖5 中央?yún)^(qū)淋巴組織的標(biāo)本，雙側(cè)呈U形，單側(cè)呈L形或反L形，表面有一層完整的筋膜

甲狀腺系膜切除術(shù)，不以淋巴結(jié)數(shù)目作為手術(shù)質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)，其精髓是循筋膜間隙進(jìn)行手術(shù)，這不僅是一種手術(shù)技術(shù)，更是一種手術(shù)理念。合理應(yīng)用該技術(shù)不但可以達(dá)到安全、有效、快捷的目的，更能體現(xiàn)外科操作的藝術(shù)。至于甲狀腺周圍脂肪組織能否稱之為系膜，中央?yún)^(qū)清掃能否稱之為甲狀腺系膜切除術(shù)，有待于各位學(xué)者進(jìn)一步研究討論。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.007

南方醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)課題(2016002)

510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院甲狀腺外科

2017-09-30)

楊澤平)