王朝暉 陳錦 張可賢 張石川

·專家筆談·

多學(xué)科診療模式在局部晚期分化型甲狀腺癌中的應(yīng)用

王朝暉 陳錦 張可賢 張石川

晚期甲狀腺癌； 分化型甲狀腺癌； 多學(xué)科聯(lián)合診治

甲狀腺癌(thyroid cancer，TC)是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，是近年來發(fā)病率增長最快的實體腫瘤[1]，在甲狀腺癌中約90.0%為分化型甲狀腺癌，預(yù)后較好。局部晚期分化型甲狀腺癌是指頸部原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部侵犯周圍組織，由于甲狀腺的解剖學(xué)位置導(dǎo)致局部晚期甲狀腺癌易侵犯喉、氣管、喉返神經(jīng)、咽和食管，引起聲音改變、呼吸道阻塞、出血及吞咽困難等嚴重并發(fā)癥。局部晚期分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的0.9%～22.0%[2]。甲狀腺癌出現(xiàn)周圍器官侵犯，單一科室難以完成腫瘤的治療，需要多學(xué)科參與。

一、多學(xué)科團隊(multidisciplinary team，MDT)診治局部晚期分化型甲狀腺癌的優(yōu)勢

在過去的30年中對于惡性腫瘤的診斷和治療取得了巨大進展，由于腫瘤治療的復(fù)雜性，需要多學(xué)科共同參與制定針對病人的個體化方案[3]。因此，MDT模式在腫瘤治療中被提出，在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)腫瘤的綜合治療并取得良好效果。MDT是指2個或2個以上相關(guān)學(xué)科，一般包括多個學(xué)科的專家，形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定期、定時、定址的討論，提出最佳診療意見的臨床治療模式；討論內(nèi)容應(yīng)詳細記錄，對病例情況及時反饋，以使病人得到規(guī)范化的治療和管理。MDT建設(shè)的目的是在多學(xué)科討論論證的基礎(chǔ)上為病人提供一個最有效、不良反應(yīng)最小、生活質(zhì)量最好的個性化醫(yī)療方案。

局部晚期分化型甲狀腺癌侵犯周圍器官所致的梗阻、出血和呼吸困難等并發(fā)癥是甲狀腺癌的主要死亡原因[4]，但由于其生物學(xué)行為相對惰性，采用以手術(shù)為主的綜合治療仍可取得較好的預(yù)后。局部晚期甲狀腺癌涉及多個專業(yè)領(lǐng)域，需要頭頸外科、耳鼻咽喉科、核醫(yī)學(xué)科、影像科、內(nèi)窺鏡、麻醉、ICU、腫瘤放化療甚至護理等多個學(xué)科的參與，整合各相關(guān)專業(yè)的優(yōu)勢資源，才能給這一類病人提供及時、規(guī)范、合理的治療手段。對于局部晚期分化型甲狀腺癌，MDT診治體現(xiàn)在術(shù)前治療方案的制定、術(shù)中多科手術(shù)配合和病人術(shù)后長期管理。

二、局部晚期分化型甲狀腺癌的術(shù)前MDT診療計劃制定

局部晚期分化型甲狀腺癌術(shù)前需要多學(xué)科討論診療方案、治療難點和風險，除了常規(guī)檢查外，需行增強頸胸部CT、MRI、CTA以及食管鏡、支氣管鏡，必要時還需要進行PET-CT檢查，評估腫瘤侵犯范圍及臨床分期，由于局部晚期分化型甲狀腺癌不僅表現(xiàn)局部侵犯，同時頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍也可能較廣，上到咽旁下至縱隔，所以影像學(xué)檢查的范圍需要包括顱底至橫膈。對于特殊的病例如頸部轉(zhuǎn)移灶侵犯頸總動脈或鎖骨下動脈者，能否保留血管的完整性或是否需要血管置換準備，應(yīng)該血管外科和影像科一起參與評估[5]。

局部晚期分化型甲狀腺癌的手術(shù)屬于挽救性手術(shù)，其中部分病人以呼吸道梗阻就診，如何安全建立氣道是手術(shù)第一關(guān)，所以術(shù)前需要外科、內(nèi)鏡科、影像科和麻醉科醫(yī)生一起評估插管風險，選擇安全的插管方式，大多在內(nèi)鏡引導(dǎo)下插管，嚴重氣道狹窄的病人需要術(shù)前安裝支架后在進行插管或者準備體外循環(huán)支持，MDT協(xié)作，縮短麻醉插管時間，降低麻醉風險。

術(shù)前還需要甲狀腺外科(頭頸外科)、胸外科、血管外科、整形科及影像科對手術(shù)范圍進行評估：氣管切除的長度、能否I期重建，能否保留喉，食管缺損類型、是否需要組織瓣的修復(fù)及怎樣修復(fù)，頸部大血管能否完整剝離或是否需要血管置換，皮膚缺損是否需要皮瓣修復(fù)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如何處理，是否需要胸骨劈開或胸腔鏡輔助等。

三、術(shù)中MDT協(xié)作

局部晚期分化型甲狀腺癌涉及多個學(xué)科，如何利用各個學(xué)科的優(yōu)勢，共同完成手術(shù)及手術(shù)方案的制定是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

對于喉、氣管腔內(nèi)侵犯的分化型甲狀腺癌病人，手術(shù)可能導(dǎo)致喉及氣管功能的喪失。因此，手術(shù)除根治腫瘤外應(yīng)盡量修復(fù)重建喉及氣管?？梢月?lián)合耳鼻咽喉科醫(yī)生進行部分喉或者全喉切除；對于能保留喉的病人氣管受侵環(huán)周超過50%建議行氣管袖狀切除術(shù)端端吻合，氣管受侵環(huán)周未超過50%的病人可用胸鎖乳突肌肌骨膜瓣修復(fù)[6]，對于氣管較廣泛缺損的病人，不能用氣管端端吻合或胸鎖乳突肌肌骨膜瓣修復(fù)的病人，有學(xué)者報道用外襯聚四氟乙烯氣管支架聯(lián)合鈦網(wǎng)加游離前臂皮瓣進行三明治式修復(fù)，取得成功[7]；對于下咽、食管侵犯小的缺損可以直接縫合，大的缺損需要聯(lián)合整形外科或胸外科進行皮瓣修復(fù)或者胃代食管重建上消化道；對于頸部大血管受侵，尤其是頸總動脈、鎖骨下動脈受侵需聯(lián)合血管外科進行血管置換，能最大程度地控制手術(shù)并發(fā)癥；文獻報道乳頭狀甲狀腺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移率為6.0%～12.0%[8]，上縱隔淋巴結(jié)位于胸廓入口下、無名動脈以上且腫瘤較小沒有外侵，可經(jīng)頸部低領(lǐng)式切口入路行縱隔淋巴結(jié)清掃，一旦轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置較低、有外侵與周圍器官尤其是血管有粘連，需要聯(lián)合胸外科胸骨劈開進行縱隔清掃，術(shù)野充分顯露利于解剖，避免盲目拖拽導(dǎo)致胸部大血管的損傷[9]。頸部帶狀肌及皮膚的受侵，小的缺損可以通過頸部鄰近皮瓣修復(fù)，大的缺損需要皮瓣或者肌皮瓣修復(fù)，需要整形外科或顯微外科醫(yī)生參與。

四、術(shù)后的MDT協(xié)作

術(shù)后病人常轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療，需要與ICU的醫(yī)生及護理團隊充分溝通。進行氣管吻合的病人可能會留置氣管插管1～2天，術(shù)后保持插管通暢非常重要；拔除氣管插管的病人要關(guān)注有無呼吸困難、聲嘶、嗆咳等，如果出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹者盡早行氣管切開；對于有組織瓣修復(fù)者，術(shù)后48～72小時需密切觀察皮瓣成活情況；胸骨劈開的病人術(shù)后應(yīng)該警惕縱隔感染和肺部感染的發(fā)生。局部晚期甲狀腺癌病人術(shù)中甲狀旁腺的完全保留很困難，術(shù)后可能出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的表現(xiàn)，術(shù)后需通過多次監(jiān)測血PTH、磷、白蛋白、鎂、25(OH)D3及鈣，早期預(yù)測甲狀旁腺功能減退，并通過補充鈣劑和骨化三醇等降低不良癥狀風險，必要時需與內(nèi)分泌科共同行病案討論[10]。術(shù)后MDT協(xié)作能有效的控制手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)后MDT協(xié)作還體現(xiàn)在病理科的參與，病人術(shù)后最終病理診斷甚至分子診斷可以進行精準的分期和危險分層，再次制定治療計劃。術(shù)后放射性碘治療和TSH抑制治療需要核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌醫(yī)生制定，部分病例需要腫瘤放療醫(yī)生參與確定是否行外放療。

五、MDT協(xié)作在外科新技術(shù)和臨床科研中的作用

通過MDT，為局部晚期分化型甲狀腺癌病人提供可行的個體化治療方案，并對治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時處理。局部晚期甲狀腺癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甚至去分化、碘耐受，從而顯著降低生存率[5]，深入研究晚期甲狀腺癌的分子生物學(xué)行為，通過MDT的平臺可以建立完善的病歷和隨訪數(shù)據(jù)庫、影像資料和組織病理標本庫，為臨床研究提供支撐。

六、我院局部晚期甲狀腺癌MDT實踐

由于腫瘤專科醫(yī)院在腫瘤多學(xué)科綜合治療上的優(yōu)勢，我院在2012年建立了頭頸腫瘤MDT查房制度。隨著晚期甲狀腺癌病人的增多，逐步形成甲狀腺癌的MDT，成員可包括“核心成員”和“相關(guān)成員”?！昂诵某蓡T”由頭頸外科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、超聲科、影像科的副高以上職稱醫(yī)師組成，定期進行病例討論。“相關(guān)成員”包括其他相關(guān)科室，如麻醉科、胸外科、內(nèi)鏡中心、骨科、放療科、腫瘤內(nèi)科及普內(nèi)科、護理團隊、營養(yǎng)中心等專業(yè)人員根據(jù)具體病例的需要參與MDT討論，由主管醫(yī)生或首診醫(yī)生提出需要參與討論的專業(yè)，由MDT秘書負責召集各科專家在每周二下午進行MDT討論，所有經(jīng)MDT討論的局部晚期甲狀腺癌均可以盡快制定出合理的、個體化的治療方案，MDT使手術(shù)風險和并發(fā)癥變得可控。

典型MDT討論病例

女性，62歲，以甲狀腺乳頭狀癌3次術(shù)后及131I治療后聲嘶1年余伴呼吸困難加重1個月入院。體格檢查：左側(cè)頸部胸鎖乳突肌深方及左側(cè)甲狀腺區(qū)域捫及腫塊占位，大小約4.0 cm×5.0 cm，質(zhì)硬固定，邊界不清，右側(cè)下頸前區(qū)捫及質(zhì)硬腫塊4.0 cm×3.0 cm，邊界不清，下界至上縱隔不能捫及。入院時Ⅲ度呼吸困難，電子支氣管鏡下見氣管中段前壁見浸潤樣新生物，長約3.0 cm，管腔嚴重狹窄(圖1a)。術(shù)前細胞學(xué)穿刺診斷為乳頭狀癌。術(shù)前MDT討論：頭頸外科醫(yī)生就診斷、治療方案進行匯報，手術(shù)治療可能涉及喉及氣管的切除，腫塊與頸總動脈、無名動脈的關(guān)系密切是腫瘤包裹還是侵犯、是否置換血管準備，需要仔細讀片，首先由影像科對腫瘤范圍進行評估，頸、胸部CT檢查提示甲狀腺區(qū)不均勻強化結(jié)節(jié)，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，相應(yīng)平面氣管局部變形并管腔變窄(圖1b)；前上縱隔見類圓形腫塊，較大層面約3.3 cm×2.4 cm，邊界不清，突破氣管前壁突入腔內(nèi)，病變段長約3.4 cm，下緣距氣管隆突約4.0 cm，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移性病灶。腫瘤侵犯氣管頸胸段，下界至主動脈弓下平面，并與左側(cè)頸總動脈粘連，右側(cè)甲狀腺及上縱隔腫瘤侵犯頸、胸段氣管，左側(cè)頸部腫瘤侵犯頸段氣管；胸外科醫(yī)生就手術(shù)協(xié)作進行評估：縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需胸骨劈開行縱隔清掃，可以頭頸外科醫(yī)生完成了頸部手術(shù)后給予配合；麻醉醫(yī)生評估插管風險：由于氣管管腔嚴重狹窄，建立氣道風險較大，建議先行支架置入。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生及放療科醫(yī)生建議：根據(jù)手術(shù)根治情況和術(shù)后病理診斷再決定是否行131I治療或外放療。按照MDT討論：術(shù)前行氣管支架置入，為麻醉順利插管創(chuàng)造機會，全麻下行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃+胸骨劈開+上縱隔淋巴結(jié)清掃+全喉切除+頸段及部分胸段氣管切除(切除氣管12環(huán))+氣管胸骨柄低位造瘺術(shù)，術(shù)中氣管支架完整取出(圖1c)。由于殘余氣管較短，頸部造瘺困難，胸外科醫(yī)生術(shù)中充分游離肺氣管韌帶基礎(chǔ)上將殘余氣管上提并去除部分胸骨柄，進行了Ⅰ期氣管胸骨柄低位造瘺，術(shù)后19天病人順利恢復(fù)出院。術(shù)后病理：甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯環(huán)狀軟骨、氣管，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及侵犯氣管腫瘤內(nèi)可見部分鱗癌成分(圖1d)。術(shù)后再進行MDT討論，病理科醫(yī)生就病理診斷進行分析：顯示細胞之間有間橋，是鱗狀細胞癌的特點，免疫組化顯示p40、p63陽性，證明是鱗狀細胞癌。核醫(yī)學(xué)醫(yī)生：該病人已進行3次131I治療，且目前血清甲狀腺球蛋白不高，轉(zhuǎn)移灶病理有鱗癌成分，建議行外放療，放療科醫(yī)生和外科醫(yī)生一起勾畫靶區(qū)，術(shù)后第7周行同步放化療，頸部及上縱隔放射治療總劑量66 Gy，放療第二周及放療第五周分別給予單藥DDP150 mg靜脈滴注化療。目前治療后6個月，無腫瘤復(fù)發(fā)和進展表現(xiàn)。

圖1a內(nèi)鏡顯示，氣管腔內(nèi)腫瘤圖1b術(shù)前CT：甲狀腺腫瘤侵犯氣管及上縱隔圖1c術(shù)中情況，胸骨劈開，縱隔清掃(鉗子指示處為腫瘤及氣管，血管為右無名動脈和左頸總動脈)圖1d轉(zhuǎn)移灶病理切片：鱗癌成分

七、總結(jié)

總之，MDT模式可最大限度地發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢、加強學(xué)科協(xié)作，對于局部晚期甲狀腺癌的規(guī)范化、個體化治療具非常重要的意義，有助于提高病人生存率和改善生存質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥[11]。目前，MDT模式應(yīng)用于局部晚期甲狀腺的診治尚處于探索階段，尚有諸多問題需要完善，如MDT討論意見不僅來源于各專業(yè)專家的臨床經(jīng)驗，還應(yīng)該建立在最新的臨床指南和臨床研究進展上，這就要求MDT專家能夠獲得并了解最新的文獻資料和臨床試驗，否則MDT只會是憑經(jīng)驗原地踏步；同時MDT協(xié)作應(yīng)該更有利于臨床病例的長期管理，可以通過MDT的協(xié)作開展多中心臨床試驗，對局部晚期甲狀腺癌的侵襲轉(zhuǎn)移機制深入研究。所以，MDT模式終將使局部晚期甲狀腺癌病人獲益，也是腫瘤治療的趨勢。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.004

四川省衛(wèi)計委課題(150239)

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院研究所，四川省癌癥防治中心頭頸外科中心(王朝暉、陳錦)，麻醉中心(張可賢)，放療中心(張石川)

2017-10-02)

楊澤平)