馬曉磊， 杜增峰

(陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科， 陜西 榆林 718000)

經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

馬曉磊， 杜增峰

(陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科， 陜西 榆林718000)

目的探討經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF)的臨床療效。方法選取2014年6月至2016年6月期間行PKP的OVCF患者70例為研究對(duì)象，觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、C形臂X線機(jī)曝光次數(shù)、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏情況，比較術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1年視覺(jué)模擬數(shù)字法(VAS)得分，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，椎體前緣、中間、后緣高度以及局部后凸Cobb角度數(shù)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年內(nèi)再骨折發(fā)生率。結(jié)果本組70例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(52.93±15.37)min，平均術(shù)中出血量為(25.82±12.27)mL，平均C形臂X線機(jī)曝光次數(shù)為(13.29±6.12)次，平均骨水泥灌注量為(3.74±1.58)mL，骨水泥滲漏率為11.43%；術(shù)后3d和術(shù)后1年，VAS得分分別為(2.65±1.32)分和(2.48±1.19)分，ODI分別為(24.49±2.67)%和(24.57±2.42)%，較術(shù)前均顯著下降(P<0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后3d和術(shù)后1年椎體前緣、中部、后緣高度均顯著升高(P<0.05)，局部Cobb角均顯著減小(P<0.05)；術(shù)后1年內(nèi)，非手術(shù)椎體再骨折4例，再骨折率為5.71%。結(jié)論P(yáng)KP治療OVCF患者可迅速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度并矯正脊柱畸形，并發(fā)癥少、骨水泥滲漏率低。

經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)； 骨質(zhì)疏松； 椎體壓縮性骨折； 療 效

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF)是骨質(zhì)疏松常見并發(fā)癥，隨著社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)。OVCF會(huì)造成患者脊柱后凸畸形、腰背部持續(xù)疼痛、活動(dòng)能力下降，并引起呼吸和消化功能異常，并發(fā)一系列內(nèi)科疾病，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1,2]。支具外固定、藥物鎮(zhèn)痛、臥床休息是OVCF傳統(tǒng)治療方法，但無(wú)法避免骨質(zhì)進(jìn)一步丟失[3]。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近些年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，因其創(chuàng)傷小，療效顯著，受到許多醫(yī)師普遍認(rèn)可[4]。本研究采用PKP治療OVCF患者獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2014年6月至2016年6月期間行PKP的OVCF患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)CT檢查，有完整椎體后壁；③持續(xù)腰背疼痛超過(guò)3個(gè)月；④新鮮骨折，無(wú)脊髓神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性骨質(zhì)疏松引起的椎體骨折；②合并有感染、骨關(guān)節(jié)炎者；③合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；④凝血功能異常者。納入研究的患者中，男32例，女38例，年齡56～82歲，平均(71.14±4.82)歲，受傷距入院治療3h～20d，平均(9.25±3.84)d；累及1個(gè)椎體51例，2個(gè)椎體16例，3個(gè)椎體3例，傷椎共92個(gè)；骨折部位：胸段15椎，胸腰段66椎，腰段11椎?；颊呔橥?，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法：患者均行局部浸潤(rùn)麻醉，取俯臥體位，胸部和髂部用軟枕墊高，保證腹部處于懸空狀態(tài)，在體表將椎弓根位置標(biāo)記出來(lái)，術(shù)中采用C形臂X線透視機(jī)定位穿刺點(diǎn)，穿刺針經(jīng)椎弓根路徑鉆入，并止于椎體后緣皮質(zhì)前方2.5cm左右處，將穿刺針內(nèi)芯抽出后置入克氏針導(dǎo)絲，然后將穿刺針套管替換為工作套管。再次經(jīng)透視檢查，確定位置良好后，將導(dǎo)絲拔出，置入精細(xì)鉆，并慢慢向內(nèi)鉆入，止于椎體前緣皮質(zhì)后方2.5cm左右處，將精細(xì)鉆拔出，測(cè)量深度后，置入球囊，緩慢加壓使之膨脹，當(dāng)椎體復(fù)位滿意或球囊達(dá)到最大體積時(shí)，暫停膨脹，并將球囊取出。將調(diào)配的拔絲晚期至成團(tuán)早期的骨水泥注入椎體，在骨水泥凝固之前，旋轉(zhuǎn)并取出骨水泥注射導(dǎo)管，然后拔出工作套。術(shù)后患者平臥10min左右，待生命體征平穩(wěn)，無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常后，送回病房?；颊吲P床休息、抗感染治療1d后，可嘗試下地活動(dòng)，3～5d便可出院。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)中一般情況：觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、C形臂X線機(jī)曝光次數(shù)、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏情況。疼痛和功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1年，采用視覺(jué)模擬數(shù)字法(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)價(jià)患者功能狀況。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1年，進(jìn)行站立位X線片檢查，測(cè)量椎體前緣、中間、后緣高度以及局部后凸Cobb角度數(shù)。再骨折發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年內(nèi)再骨折發(fā)生率。

2 結(jié) 果

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分和ODI變化

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.1術(shù)中一般情況：本組70例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、椎弓根骨折、肺栓塞等并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間為(52.93±15.37)min，平均術(shù)中出血量為(25.82±12.27)mL，平均C形臂X線機(jī)曝光次數(shù)為(13.29±6.12)次，平均骨水泥灌注量為(3.74±1.58)mL，骨水泥滲漏8例(椎間隙滲漏)，滲漏率為11.43%，由于無(wú)明顯臨床癥狀，故未做特殊處理。

2.2術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分和ODI變化：與術(shù)前比較，術(shù)后3d和術(shù)后1年VAS評(píng)分和ODI顯著下降(P<0.05)，見表1。

2.3術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較：與術(shù)前比較，術(shù)后3d和術(shù)后1年椎體前緣、中部、后緣高度均顯著升高(P<0.05)，局部Cobb角均顯著減小(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

圖1 A:術(shù)后3d正位；B：術(shù)后3d側(cè)位；C：術(shù)后1年正位；D：術(shù)后1年側(cè)位

2.4術(shù)后再骨折率：術(shù)后隨訪1年內(nèi)，未發(fā)生強(qiáng)化椎體再骨折，非手術(shù)椎體再骨折4例，其中間隔椎體骨折3例，相鄰椎體骨折1例，總體再骨折率為5.71%。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是以骨質(zhì)量和骨密度下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性骨病，OVCF是其主要并發(fā)癥之一，每年約有150萬(wàn)人口發(fā)生OVCF，且發(fā)病率隨老齡化發(fā)展而逐漸升高。OVCF不僅會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛，還會(huì)導(dǎo)致脊柱后凸畸形，對(duì)脊柱功能造成嚴(yán)重影響，并引發(fā)呼吸、消化系統(tǒng)功能異常，出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶等癥狀[6,7]。

OVCF患者中大多數(shù)為老年人，常伴有心血管系統(tǒng)等疾病，保守治療需長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。開放手術(shù)對(duì)心肺負(fù)荷功能要求高，老年患者行開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)作為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)，用于治療OVCF可迅速止痛，并達(dá)到治療目的，但無(wú)法矯正脊柱畸形，且骨水泥滲漏率高。PKP是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的技術(shù)，較PVP而言，骨水泥滲漏率明顯降低，同時(shí)骨折矯正穩(wěn)定性好，可有效提升患者生活質(zhì)量。PKP將球囊經(jīng)椎弓根入路置入壓縮椎體內(nèi)，通過(guò)擴(kuò)張球囊將終板抬高，使椎體恢復(fù)正常高度，然后注入骨水泥至椎體內(nèi)，使椎體具有較強(qiáng)穩(wěn)定性，避免椎體進(jìn)一步塌陷[8～10]。

本組OVCF患者經(jīng)PKP治療，術(shù)中出血少，符合微創(chuàng)技術(shù)理念，術(shù)中未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、椎弓根骨折、肺栓塞等并發(fā)癥，無(wú)椎管內(nèi)滲漏，椎間隙滲漏8例，滲漏率為11.43%，與劉夏君[11]等研究結(jié)果相似。骨水泥滲漏主要與以下原因有關(guān):①骨水泥黏滯性較低、流動(dòng)性較大，易向相鄰解剖結(jié)構(gòu)滲漏;②骨折椎體具有骨折裂隙;③骨水泥的連續(xù)注入致使椎體內(nèi)壓力升高。所以在行PKP治療灌注骨水泥時(shí)，應(yīng)間隔、分次注入，灌注量以超過(guò)球囊膨脹容量1mL為標(biāo)準(zhǔn)。在C型臂X線全程監(jiān)測(cè)下進(jìn)行骨水泥推注，速度不宜過(guò)快，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲出至椎體外緣，立刻停止推注。目前認(rèn)為PKP止痛機(jī)制主要與骨水泥的注入使壓縮椎體穩(wěn)定性和強(qiáng)度增加，骨小梁微動(dòng)與變形減少，骨基質(zhì)機(jī)械性支撐作用以及痛覺(jué)神經(jīng)末梢刺激減少，傷椎對(duì)周圍組織壓迫得以緩解有關(guān)。此外，骨水泥的毒性作用和聚合反應(yīng)發(fā)熱會(huì)使椎體神經(jīng)末梢受到影響，炎性致痛因子受到破壞，從而達(dá)到止痛目的。本組OVCF患者術(shù)后3d、術(shù)后1年，VAS評(píng)分和ODI較術(shù)前均顯著降低，椎體高度較術(shù)前顯著抬高，局部Cobb角較術(shù)前顯著減小。術(shù)后1年椎體高度和Cobb角較術(shù)后3d有所丟失，這可能與骨小梁塌陷、自身骨吸收以及骨水泥灌注率偏低有關(guān)。術(shù)后1年內(nèi)，未發(fā)生強(qiáng)化椎體再骨折，非手術(shù)椎體再骨折4例，其中間隔椎體骨折3例，相鄰椎體骨折1例，總體再骨折率為5.71%，非手術(shù)椎體再次骨折發(fā)生原因可能與PKP對(duì)周邊環(huán)境以及椎體本身特性改變、骨質(zhì)疏松癥病程進(jìn)展等綜合因素相關(guān)。

綜上所述，OVCF患者采用PKP治療，可有效緩解患者腰背部疼痛、恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能，矯正脊柱畸形的同時(shí)，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，骨水泥滲漏率相對(duì)較低，治療療效顯著。

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1006-6233(2017)11-1880-03

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目，(編號(hào)：2014JM32541)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.035