房 穎, 劉金林, 周洪偉

(北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)二科， 北京 100076)

纖維氣管鏡灌洗吸痰治療老年吸入性肺炎療效觀察

房 穎, 劉金林, 周洪偉

(北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)二科， 北京100076)

目的探討常規(guī)治療以及常規(guī)治療加用纖維支氣管鏡下支氣管灌洗吸痰治療老年吸入性肺炎(aspiration pneumonia， AP) 的臨床療效。方法選取2015 年1月至2016 年12月接受治療的AP患者40 例，其中男22 例，女18 例，隨機(jī)分為兩組，對照組( 20例) 給予常規(guī)治療( 包括普通吸痰管吸痰) ，觀察組( 20 例) 給予常規(guī)治療加用纖維支氣管鏡下支氣管灌洗、吸痰，持續(xù)觀察至出院，觀察兩組患者治療前后白細(xì)胞總數(shù)(WBC)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、兩組患者的一般情況和治療1周后胸片肺部陰影面積縮小情況。結(jié)果治療后，兩組PaO2/FiO2上升，WBC下降，兩組治療方法均有效，且觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后患者的一般情況觀察組較對照組改善明顯(P<0.05)治療1周后復(fù)查胸片，觀察組顯效率90%(18/20)明顯優(yōu)于對照組50%(10/20)(P<0.05)。結(jié)論兩組治療后PaO2/FiO2、WBC以及肺部陰影明顯改善。證明在老年AP患者的治療中纖維支氣管鏡支氣管灌洗的療效優(yōu)于普通吸痰管吸痰。

常規(guī)吸痰； 纖維支氣管鏡灌洗； 吸入性肺炎

老年吸入性肺炎(AP)，既是常見病也是多發(fā)病[1,2]。從比例上看，吸入性肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的50%， 4～5成的普通人有可能在睡眠的時(shí)候有誤吸的現(xiàn)象發(fā)生。近些年臨床對于吸入性肺炎的診治，越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。在確診為吸入性肺炎之后，首先要借助于藥物進(jìn)行對癥治療。包含抗感染及化痰，同時(shí)兼顧平喘。其次要指導(dǎo)和輔助病患者拍背咳痰，且改變喂養(yǎng)方式，進(jìn)食體位等。與此同時(shí)，除了吸痰，還應(yīng)及時(shí)吸除進(jìn)入氣道的胃內(nèi)容物和口鼻分泌物[3]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行纖維支氣管鏡下支氣管灌洗的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2015年1月至2016年1月在北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)二科收治入院的老年AP患者40例納入研究，其中男22例，女18例，年齡55～85歲，平均(70.16±5.73)歲。將40例患者用簡單隨機(jī)分組法分為對照組(20例)和觀察組(20例)。觀察組男11例，女9例;年齡62～82歲，平均(72.85±9.68)歲;病程30～50d，平均(30.27±5.63)d。對照組:男10例，女10例;年齡61～81歲，平均(70.42±8.94)歲;病程28～52d，平均(31.17±5.17)d。兩組患者年齡、性別、病程等基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者皆簽屬知情同意書(部分為家屬代簽)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者有誤吸史或咳痰困難;②患者飲食或嘔吐時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的嗆咳；③患者呼吸頻率增加且出現(xiàn)呼吸困難；④胸悶、喘憋；⑤心動(dòng)過速、體溫升高≥38℃等；⑥白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；⑦影像學(xué)可見新斑片狀浸潤影。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)到以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②大于50歲且小于90歲；③患者或患者家屬具有一定文化水平，可以配合試驗(yàn)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：①標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性大咯血；②患者意識(shí)不清，不能參與試驗(yàn)者；③上腔靜脈阻塞綜合征；④心肺功能障礙。

1.5方法：常規(guī)治療：①對原發(fā)病進(jìn)行的治療；②吸氧；③抗感染、排痰；④對癥營養(yǎng)支持治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組和觀察組分別采取相應(yīng)的措施：前者進(jìn)行普通的吸痰管吸痰；后者在吸痰基礎(chǔ)上予經(jīng)纖維支氣管鏡下引導(dǎo)下支氣管灌洗吸痰(Olympus-BF-P40、Olympus-BF-P60纖維支氣管鏡)，在灌洗吸痰同時(shí)收集痰液，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)?？崭?禁食8h以上)，留置胃管的將胃管開放。具體的操作方法：在操作同時(shí)給予提高氧流量，給予心電監(jiān)護(hù)，麻醉后經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡,吸引出氣道內(nèi)分泌物及異物,經(jīng)消毒的纖維支氣管鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔進(jìn)入氣道，先將上氣道的分泌物清除，以便進(jìn)入下氣道，檢查炎性水腫、滲血、異物、病變。將左右肺葉的支氣管中的異物，如分泌物和誤吸入的胃內(nèi)容物進(jìn)行吸除。收集病變側(cè)痰液，送檢細(xì)菌培養(yǎng)，如遇以下情況：在病變比較明顯和痰液污濁時(shí)引用同體溫的消毒生理鹽水少量多次灌洗和吸引。完成的標(biāo)志是吸引液的清亮。在指氧飽和度不足80%時(shí)，應(yīng)該及時(shí)停止纖維支氣管鏡灌洗，等指數(shù)升到90%以上再重新開始。特別要引起注意的是，要盡可能地避免鎮(zhèn)靜藥物的使用。

1.6觀察指標(biāo)：對治療前和治療第3天血WBC(日本Sysmex公司生產(chǎn)XE-2100型檢測儀)以及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)變化情況(深圳科瑞康公司生產(chǎn)的prince-100b脈氧儀)進(jìn)行觀察。拍攝胸片觀察肺部陰影縮小比例。1周后，肺部陰影面積縮小一半以上為顯效，小于一半為無顯著療效。顯效率=顯效人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.7統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組老年吸入性肺炎患者PaO2/FiO2及WBC變化：兩組患者指標(biāo)在治療前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組均較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組老年吸入性肺炎患者PaO2/FiO2及WBC變化情況的比較

2.2治療前后兩組老年吸入性肺炎患者一般情況比較：兩組間比較，治療后老年吸入性肺炎患者的一般情況觀察組較對照組改善明顯(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組老年吸入性肺炎患者一般情況比較

2.3兩組肺部陰影影像學(xué)比較：觀察組顯效率90%(18/20)明顯優(yōu)于對照組50%(10/20)(χ2=77.52,P<0.05)。

2.4不良反應(yīng)：兩組患者不良反應(yīng)情況均較理想。兩組患者均發(fā)現(xiàn)了輕度的竇性心動(dòng)過速，或過性血壓升高。停止操作后3～5min內(nèi)一般都可以恢復(fù)正常。指氧飽和度在纖維支氣管鏡灌洗過程出現(xiàn)下降情況5例。其中最低的降到了80%，在停止操作的情況下，提高氧流量，上述的指數(shù)可恢復(fù)到90%以上。

3 討 論

吸入性肺炎的治療跟普通肺炎有著很大區(qū)別，因?yàn)槠浒l(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。其中既有物理方面的因素，也有化學(xué)方面的因素，還有微生物方面的因素，因而單單依賴于單純性的抗感染治療不能取得良好效果。

我們發(fā)現(xiàn)無論是普通吸痰管吸痰，還是纖維支氣管鏡灌洗，都各有自身的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。前者的優(yōu)點(diǎn)是：操作時(shí)患者不適感較輕，患者更容易接受。且前者的材料是一次性使用的耗材，可以更好地避免交叉感染可能。在無菌操作的情況下，醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)非常小。在利用集痰器對深部痰標(biāo)本進(jìn)行留取的情況下，所取得的結(jié)果較為精確，對治療有指導(dǎo)意義。普通吸痰管吸痰的弱點(diǎn)也是非常明顯的：首先，這種方式具有極大的盲目性，也就很難做到對于吸痰管位置的準(zhǔn)確把握，容易出現(xiàn)誤入食道等問題。而纖支鏡更加準(zhǔn)確、可靠：其能直視微細(xì)的毛細(xì)支氣管；其次，異物可以得到準(zhǔn)確而完全的清除。第三，借助于纖維支氣管鏡，對于誤吸物有完全的清除，粘膜和肺組織的損傷得到最大程度的減輕。第四，借助于纖維支氣管鏡，還可以相關(guān)部位其他病變的觀察。纖維支氣管鏡下支氣管灌洗也有其不可避免的缺陷：首先，作為一種典型的侵襲性檢查，這種治療手段在操作過程中不適感還是很很強(qiáng)；其次，這種治療對于動(dòng)作熟練程度的要求比較高；再次，價(jià)格昂貴。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，施行此種治療手段的患者，在治療后都沒有出現(xiàn)過嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但在實(shí)際操作之前，醫(yī)務(wù)人員還是應(yīng)該嚴(yán)格遵守該項(xiàng)治療的適應(yīng)癥和和禁忌證，嚴(yán)格按操作規(guī)定進(jìn)行準(zhǔn)備。在操作過程中，對操作者動(dòng)作規(guī)范及操作技巧都有有很高的要求。另外，在操作過程中，對于心率和血壓和指氧飽和度都要做到嚴(yán)密監(jiān)視，以便及時(shí)作出必要的處理以提高因誤吸導(dǎo)致急性呼吸衰竭搶救的成功率。

[1] Marik P E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia[J].New England Journal of Medicine, 2001, 344(9):665～671.

[2] Marik P E, Danielle K. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly[J].Chest, 2003, 124(1):328～336.

[3] Kwong J C, Howden B P, Charles P G P. New aspirations: the debate on aspiration pneumonia treatment guidelines[J].Medical Journal of Australia, 2011, 195(7):380～381.

[4] Pinto G, Zétola V, Lange M, et al. Program to diagnose probability of aspiration pneumonia in patients with ischemic stroke[J].International Archives of Otorhinolaryngology, 2014, 18(3):244～248.

FiberBronchoscopyintheTreatmentofElderlyPatientswithAspirationPneumonia

FANGYing,LIUJinlin,ZHOUHongwei

(TCMandWesternMedicineHospitalofDaxingDistrict,Beijing100076,China)

Objective: To investigate the clinical effect of routine treatment and routine treatment plus fiber bronchoscopy in the treatment of elderly patients with aspiration pneumonia (AP).Methods40 cases of elderly patients with AP who was admitted in this hospital from January 2012 to January2015 were selected as the objects, among them, 22 cases were male, 18 female patients, randomly divided into two groups, and the compared group (20 cases) were given routine treatment (including common sputum suction catheter for sputum), while the observation group (20 cases)

conventional treatment plus with fiber bronchoscope bronchial lavage and continuous observation until discharge, to observe the effect of the two groups before and after treatment in patients with white blood cell total (WBC) and oxygen index (PaO 2 / FIO 2), after a week of treatment X Ray sternum inflammatory lesions of the change.ResultsAfter treatment, the two groups' FiO2/PaO2increased, WBC decreased, all the treatment of two groups were effective, and the observation group was significantly better than the compared group (P < 0.05). After the treatment for one week, the observation group was significantly better than the control group 50% (10/20) (P) (18/20 < 0.05).ConclusionAfter treatment, the pulmonary shadow of FiO2/ PaO2and WBC is significantly improved which proved that in the treatment of elderly patients with AP, the curative effect of bronchial lavage with bronchial tube is better than that of ordinary sputum suction tube.

Conventional sputum suction; Bronchoalveolar lavage; Aspiration pneumonia

1006-6233(2017)11-1872-03

國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”重點(diǎn)專項(xiàng),(編號：2016YFC0901200)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.032