康 凱， 屈小鵬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科脊柱外科, 陜西 延安 716000)

圍手術(shù)期應(yīng)用rhEPO對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者血小板參數(shù)血紅蛋白水平和康復(fù)進(jìn)程的影響

康 凱， 屈小鵬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科脊柱外科, 陜西 延安716000)

目的探討圍手術(shù)期應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素(rhEPO)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者血小板參數(shù)、血紅蛋白水平和康復(fù)進(jìn)程的影響。方法選取2015年4月至2017年3月我院初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各30例，觀察組在圍術(shù)期皮下注射rhEPO，對(duì)照組給予等量0.8%氯化鈉注射液，記錄兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)，測(cè)定兩組手術(shù)前后紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)，并比較其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組術(shù)中輸血量、術(shù)后輸血量較對(duì)照組少(P<0.05)，術(shù)后拆線時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后24h引流量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后24h HCT(37.24±1.09)%、Hb(119.23±1.77)g/L高于對(duì)照組，觀察組血PLT(142.10±1.89)109/L、CRP(15.29±1.33)mg/L低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后24h APTT(28.43±1.35)s、PT(11.10±1.45)s較對(duì)照組縮短，而其FIB(3.21±1.31)g/L平高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%、10.00%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論圍手術(shù)期應(yīng)用rhEPO可改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者PLT、Hb水平及凝血功能，同時(shí)縮短康復(fù)進(jìn)程，值得在臨床推廣應(yīng)用。

圍手術(shù)期； rhEPO； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 血小板； 血紅蛋白

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科最成功手術(shù)方式之一，能有效緩解患者疼痛、矯正畸形并恢復(fù)和改善其關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，使患者獲得無(wú)痛且功能正常的關(guān)節(jié)，雖然骨科生物材料的引進(jìn)及手術(shù)條件日趨完善使患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率減少，但隨手術(shù)數(shù)量增加，術(shù)后神經(jīng)麻痹、骨溶解、深靜脈血栓等并發(fā)癥仍備受關(guān)注[1]。骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)出血較多，尤其是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換及翻修術(shù)，術(shù)后貧血、血栓等問(wèn)題一直困擾著骨科醫(yī)生及患者，其中下肢深靜脈血栓可在血液高凝、血流減慢或瘀滯、靜脈管壁損傷后發(fā)生，患者血HCT、Hb減少，PLT聚集率增加，并出現(xiàn)凝血功能障礙[2,3]。重組人紅細(xì)胞生成素(rhEPO)為一種安全、有效的術(shù)前血液動(dòng)員藥物，可直接作用于骨髓，刺激骨髓造血功能，促進(jìn)紅系祖細(xì)胞朝原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)幼紅細(xì)胞增殖并向Hb轉(zhuǎn)化，提高血液中紅細(xì)胞、Hb含量及含氧量，促進(jìn)紅細(xì)胞代謝[4]。本文選取2015年4月至2017年3月我院初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例為研究對(duì)象，分析rhEPO對(duì)其PLT參數(shù)、Hb及康復(fù)進(jìn)程的影響，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2015年4月至2017年3月我院初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60歲以上，且擇期接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②病因主要為股骨頭壞死伴骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎、頸骨骨折等，且臨床資料完整，意識(shí)清晰、能正常交流，可配合參與本研究；③知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能障礙或嚴(yán)重貧血、臟器出血患者；②術(shù)前1周有促凝、抗凝藥物使用史或存在凝血功能異常者；③合并骨盆骨折、嚴(yán)重內(nèi)科疾病或多關(guān)節(jié)手術(shù)者；④既往有深靜脈血栓形成、腦栓塞、腦梗、心梗病史者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為觀察組、對(duì)照組各30例，觀察組中男17例，女13例；年齡55～76歲，平均(65.10±1.32)歲；病程3～10年，平均(6.45±0.13)年；疾病類型：股骨頭壞死伴骨關(guān)節(jié)炎12例、髖關(guān)節(jié)炎10例，頸骨骨折8例，對(duì)照組中男16例，女14例；年齡56～74歲，平均(65.15±1.30)歲；病程3～11年，平均(6.44±0.16)年；疾病類型：股骨頭壞死伴骨關(guān)節(jié)炎13例、髖關(guān)節(jié)炎10例，頸骨骨折7例，兩組在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:均在術(shù)前進(jìn)行并存疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況及雙下肢深靜脈血栓篩查，評(píng)估其心功能、肺功能、肝腎功能、凝血功能。觀察組在圍術(shù)期(術(shù)前7d)給予rhEPO注射液(商品名：益普利，國(guó)藥準(zhǔn)字S20043056，生產(chǎn)單位：上?？迫A生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：3000IU/支)，給藥劑量250U·kg-1·次-1，1次/d，術(shù)前1d停藥，對(duì)照組給予氨甲環(huán)酸(3.0g/次，術(shù)后7d開(kāi)始持續(xù)應(yīng)用至術(shù)前1d)，并補(bǔ)充足夠鐵劑保證造血所需原料，不給予rhEPO處理，其余處理措施兩組均相同。手術(shù)方法：如患者無(wú)呼吸困難或氣道插管困難則在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)生完成，采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，全程使用止血帶，壓力設(shè)定為收縮壓+100mmHg，切口應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎后松開(kāi)止血帶，手術(shù)時(shí)間在30～60min，并采用美國(guó)施樂(lè)輝公司提供的骨水泥固定后叉韌帶替代型假體，如陶瓷對(duì)陶瓷、高交聯(lián)聚乙烯對(duì)金屬非骨水泥生物型假體，術(shù)中適當(dāng)控壓，精確止血，并放置1根引流管，在術(shù)后24h拔除，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、止痛，術(shù)后12h均口服利伐沙班10mg抗凝至術(shù)后5周。

1.3觀察指標(biāo):①記錄兩組術(shù)中輸血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后24h引流量、術(shù)后拆線時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間等康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)；②兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平比較：取患者術(shù)前1d及術(shù)后24h空腹靜脈血4mL，采用北京三品科創(chuàng)產(chǎn)SPX-40自動(dòng)纖維測(cè)定儀測(cè)定HCT、PLT、Hb，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清CRP水平；③兩組凝血功能變化分析：采用Sysmex CA-7000全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定兩組術(shù)前1d及術(shù)后24h APTT、PT、FIB，評(píng)價(jià)凝血功能，正常值分別為25～37s、11～14s、2～4g/L；④比較兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括感染、深靜脈血栓、過(guò)敏、發(fā)熱等。

2 結(jié) 果

2.1兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)比較:觀察組術(shù)中輸血量、術(shù)后輸血量低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后拆線時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間與對(duì)照組比較較短(P<0.05)，兩組術(shù)后24h引流量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后血HCT、PLT、Hb、CRP水平比較:術(shù)前兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平均較同組術(shù)前下降，但觀察組術(shù)后血HCT、Hb高于對(duì)照組，PLT、CRP水平較對(duì)照組低，差異對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后血HCT、PLT、Hb、CRP水平比較

組別Hb(g/L)術(shù)前 術(shù)后CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后觀察組130.23±1.75119.23±1.77*30.19±0.1315.29±1.33*對(duì)照組130.20±1.81115.43±1.89*30.15±0.1520.67±1.58*t0.0658.0381.10414.268P0.948<0.0010.274<0.001

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

2.3兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較:兩組手術(shù)前APTT、PT、FIB對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組APTT、PT較同組術(shù)前明顯縮短，F(xiàn)IB均高于同組術(shù)前，且觀察組術(shù)后APTT、PT較對(duì)照組縮短，而FIB水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)感染、深靜脈血栓、過(guò)敏、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為目前臨床骨科常見(jiàn)術(shù)式，通過(guò)應(yīng)用人工關(guān)節(jié)取代失去功能的人髖關(guān)節(jié)，繼而獲得確切治療效果，可治療患者伴有功能障礙和持續(xù)疼痛的關(guān)節(jié)損傷，緩解疼痛、矯正下肢畸形，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此該術(shù)已成為多種髖關(guān)節(jié)中晚期疾病的首選方法，用于其他非手術(shù)無(wú)法治療的疾病，但患者因術(shù)前損傷，大量失血后會(huì)使Hb等營(yíng)養(yǎng)因子下降，紅細(xì)胞含量及HCT減少，手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及術(shù)中缺血也會(huì)引發(fā)凝血機(jī)制，血小板活性增強(qiáng)，術(shù)中及術(shù)后均需要進(jìn)行輸血，此外行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡一般較大，機(jī)體功能下降，血管彈性降低，多合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，術(shù)后更容易誘發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥[5,6]。研究顯示在擇期手術(shù)患者中，圍術(shù)期患者術(shù)前長(zhǎng)期等待過(guò)程中貧血癥狀會(huì)呈進(jìn)行性加重，髖部骨折患者在創(chuàng)傷打擊下引起全身應(yīng)激反應(yīng)，增加心腦及其他組織、器官血氧需求，同時(shí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需制動(dòng)或臥床休息，因缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致靜脈血液循環(huán)減慢，為血栓形成提供了條件，且患者圍術(shù)期體液丟失或凝血功能激活導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，此外手術(shù)操作、麻醉因素均可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，體內(nèi)產(chǎn)生大量自由基，造成紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能損害，并導(dǎo)致患者啟動(dòng)修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)血小板聚集，引發(fā)血栓，而CRP為急性相急反應(yīng)蛋白之一，在手術(shù)、感染、創(chuàng)傷刺激因素作用下一會(huì)明顯升高，因此在髖關(guān)節(jié)圍術(shù)期應(yīng)及時(shí)糾正貧血癥狀，改善患者凝血功能及CRP等指標(biāo)水平[7～9]。促紅細(xì)胞生成素為腎臟合成并分泌的一種激素樣物質(zhì)，由165個(gè)氨基殘基組成，可促進(jìn)晚期紅系祖細(xì)胞增殖、分化及幼紅細(xì)胞成熟，加速網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放及提高紅細(xì)胞膜抗氧化酶活性，因此在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期補(bǔ)充EPO有重要意義，rhEPO為重組人EPO，可刺激前期紅系定向干細(xì)胞增殖，使其向原紅細(xì)胞分化并刺激幼稚紅細(xì)胞增殖，繼而增加血液中紅細(xì)胞數(shù)量，提高血液含氧量，繼而維持及促進(jìn)紅細(xì)胞代謝，常用于增加貧血患者紅細(xì)胞數(shù)量，糾正貧血、改善凝血功能，因此是手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行紅細(xì)胞動(dòng)員的安全有效藥物[10,11]。

在康復(fù)進(jìn)程方面，寇紅偉等[12]在分析重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)腰椎退變性側(cè)彎術(shù)后快速康復(fù)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，A組(術(shù)前7d起每隔1d給予EPO 10000IU)術(shù)中輸血量、術(shù)后輸血量均較B組(術(shù)前不給于EPO治療)少，且A組術(shù)中負(fù)重鍛煉所需時(shí)間較B組短，本研究結(jié)果顯示觀察組在術(shù)前1周內(nèi)給于rhEPO治療后，其術(shù)中輸血量、術(shù)后輸血量均少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后拆線時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間與對(duì)照組比較明顯縮短，兩組術(shù)后拆線時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期給予rhEPO治療，可明顯減少其術(shù)中及術(shù)后輸血量，縮短康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)患者盡早拆線，參加正?；顒?dòng)，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在HCT、Hb、PLT及凝血功能改善方面，王善超等[13]在分析促紅細(xì)胞生成素對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后3d、7d Hb均顯著下降，且試驗(yàn)組術(shù)后14dHb基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組的Hb水平仍顯著低于同組術(shù)前水平，張靜萍等[14]分析了重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合氨甲環(huán)酸在高齡股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液管理中應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示治療組術(shù)后紅細(xì)胞數(shù)、Hb、HCT均低于同組術(shù)前1d，但觀察組術(shù)后1、3、5d紅細(xì)胞數(shù)、Hb、HCT均較對(duì)照組高，本研究結(jié)果顯示術(shù)后24h兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平均低于同組術(shù)前1d，但觀察組術(shù)后血HCT、Hb水平高于對(duì)照組，而PLT、CRP低于對(duì)照組，這與上述研究結(jié)果相似，因此對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，圍術(shù)期及術(shù)后其血HCT、PLT、Hb水平可能因手術(shù)創(chuàng)傷、失血過(guò)多等因素而呈下降趨勢(shì)，但采用rhEPO治療，可明顯減輕血HCT、PLT、Hb的下降幅度，考慮是因?yàn)閞hEPO可刺激前期紅系定向干細(xì)胞增殖，并促進(jìn)幼稚紅細(xì)胞增殖，增加血液中紅細(xì)胞數(shù)量，提高血液含氧量，繼而維持及促進(jìn)紅細(xì)胞代謝，提高HCT、PLT、Hb水平，同時(shí)減少CRP釋放。此外本研究也顯示觀察組治療后APTT、PT較對(duì)照組明顯縮短，而FIB低于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期給予rhEPO治療，可明顯改善患者凝血功能，同時(shí)術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用rhEPO治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可明顯改善其血HCT、PLT、Hb、CRP水平及凝血功能，同時(shí)促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，無(wú)明顯并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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1006-6233(2017)11-1858-04

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目，(編號(hào)：2013JM4328)

屈小鵬

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.028