肖 珉， 曹 淼， 張 為， 李玉峰， 郭 實， 王 斌

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院, 北京 100700)

造影劑劑量對行PCI術(shù)急性心肌梗死患者腎功能的影響研究

肖 珉， 曹 淼， 張 為， 李玉峰， 郭 實， 王 斌

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院, 北京100700)

目的探究低滲非離子型造影劑劑量對接受冠脈介入治療(PCI)的急性心肌梗死患者腎功能的影響。方法以2014年3月至11月于我院接受PCI術(shù)的98名急性心肌梗死患者為研究對象，所有患者均使用碘海醇作為造影劑，根據(jù)使用劑量不同分為A組(造影劑使用劑量<200mL，45例)和B組(造影劑使用劑量≥200mL，53例)，分別在術(shù)前1d及術(shù)后第1天和第7天對患者的腎功能進行檢查，得到指標(biāo)SCr、BUN、Ccr，進而分析造影劑劑量對行PCI術(shù)心肌梗死患者腎功能的影響。結(jié)果兩組患者術(shù)前腎功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后SCr、BUN、Ccr水平與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)且B組水平均高于A組；A組患者術(shù)后并發(fā)造影劑腎病共3例(6.67%)，腎功能不全2例(4.44%)，B組患者術(shù)后并發(fā)造影性腎病13例(24.53%)，腎功能不全11例(20.08%)，且B組造影性腎病及腎功能不全發(fā)病率高于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論造影劑劑量對行PCI術(shù)的急性心肌梗死患者的腎功能存在顯著影響。劑量增大，腎功能損害加大風(fēng)險增加，造影劑腎病及腎功能不全發(fā)病率顯著增高。

PCI術(shù)； 造影劑劑量； 心肌梗死患者； 腎功能

急性心肌梗死[1]是危險性極高的一類心血管疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。隨著醫(yī)療影像技術(shù)的不斷發(fā)展及介入手段的更新成熟，目前主要采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)對急性心肌梗死進行治療[2]。PCI采用經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)，通過疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔從而改善梗死心肌的血流灌注情況。隨著PCI術(shù)越來越多的在臨床實施，造影劑的使用也逐漸增多，因造影劑使用而造成的對患者腎功能損傷的報道不斷出現(xiàn)，會導(dǎo)致造影劑腎病(Contrast-induced nephropathy, CN)這樣嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，造影劑對腎功能的毒性開始受到極大關(guān)注[3]。CN是指使用造影劑后引發(fā)的腎臟功能的進一步損傷，臨床上一般以使用造影劑3d內(nèi)血液中血清肌酐水平的大幅度上升為判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。確診為CN后，一般患者血清肌酐水平會在術(shù)后10d內(nèi)恢復(fù)正常但有的患者可能發(fā)展為慢性腎衰竭，這不僅會延長心肌梗死患者的住院治療時間，還會增加患者死亡率。而對于造影劑損害患者腎功能的機制，目前普遍認(rèn)為與使用造影劑后，患者腎臟血流動力學(xué)發(fā)生變化及造影劑對腎小管的毒性有關(guān)[5]。按照滲透壓不同，造影劑可分為高滲造影劑、低滲造影劑和等滲造影劑，其中低滲造影劑以其影像學(xué)清晰度高、患者耐受好及相對便宜的優(yōu)良特性已逐漸成為行PCI術(shù)的最常見造影劑[6,7]。本研究將2014年3月至11月于我院接受PCI術(shù)的98名急性心肌梗死患者作為研究對象，所有患者均使用低滲非離子造影劑碘海醇進行造影，根據(jù)使用劑量不同分為A組(造影劑使用劑量<200mL，45例)和B組(造影劑使用劑量≥200mL，53例)，分別于術(shù)前1天及術(shù)后第1天和第1天對患者的腎功能進行檢查，通過血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)及CN發(fā)病率等數(shù)據(jù)的比較，分析造影劑劑量對行PCI術(shù)急性心肌梗死患者腎功能的影響[8]。以下為具體研究：

1 資料與方法

1.1一般資料：以2014年3月至11月于我院接受PCI術(shù)的98名急性心肌梗死患者作為研究對象，其中男性71例，女性27例，年齡48～80歲，平均年齡(66.42±5.28)歲。所有患者均使用低滲非離子造影劑碘海醇進行造影，根據(jù)使用劑量不同分為A組(造影劑使用劑量<200mL，45例)，有男性30例，女性15例，年齡49～80歲，平均(66.45±5.41)歲；B組(造影劑使用劑量≥200mL，53例)，有男性41例，女性12例，年齡48～78歲，平均(65.97±5.33)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均根據(jù)相關(guān)學(xué)會的急性心肌梗死診斷指南進行診斷[5]，患者及其家屬均知悉研究內(nèi)容，簽署有知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：對碘海醇過敏或無法接受PCI術(shù)的患者；腎功能有障礙的患者；進行研究前一周內(nèi)使用過造影劑的患者；進行研究前1d內(nèi)使用過腎毒性藥物的患者；哺乳或妊娠期婦女。

1.4觀察指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3d對行PCI術(shù)的急性心肌梗死患者的腎功能進行檢查，主要的參考觀察指標(biāo)為SCr、BUN及Ccr，均為腎功能判定的重要指標(biāo)。SCr水平可用于評估PCI術(shù)后心肌梗死患者是否并發(fā)造影性腎病，術(shù)后SCr升高44.2μmoL/L以上或超過基線的1/4可診斷為CN；得到SCr，通過Cockcroft-Gault方程可計算得到Ccr：Ccr(mL/min)=(140-年齡)*體重)/(72* SCr)，女性再乘以0.85。Ccr是定義腎功能不全的指標(biāo)，一般Ccr<60 mL/min即判定為腎功能不全。本研究將通過兩組間腎功能指標(biāo)的比較，分析不同劑量造影劑對行PCI術(shù)急性心肌梗死患者腎功能的影響。

1.5方法：搜集所有患者的病歷及臨床基本資料。對所有急性心肌梗死患者均使用低滲非離子造影劑碘海醇(商品名：歐乃派克，通用電氣藥業(yè)上海有限公司生產(chǎn))進行造影，隨后根據(jù)不同病變情況按標(biāo)準(zhǔn)進行冠脈介入治療術(shù)，根據(jù)造影劑使用劑量的不同分為兩組：A組(造影劑使用劑量<200mL)和B組(造影劑使用劑量200～400mL)。分別于術(shù)前1d及術(shù)后1、2、3d對兩組患者的SCr、BUN水平進行測定，計算Ccr，了解患者的腎功能狀況并進行組間比較。所有患者行PCI術(shù)前、術(shù)中都應(yīng)給予足夠的生理鹽水(通常以1mL/kg.h速度進行)用于水化治療[6]，術(shù)后進入冠心病重癥監(jiān)護病房繼續(xù)水化治療12h以減輕腎臟負(fù)荷；按照診治指南，整個PCI術(shù)過程中都需要藥物的輔助治療，心肌梗死患者在術(shù)前需服阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)中要使用肝素、IABP等，術(shù)后則要使用他汀類、硝酸酯類及抗血小板凝固類藥物等進行綜合治療[7]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床基本信息：根據(jù)病歷資料及相關(guān)檢查結(jié)果，獲得兩組心肌梗死患者的臨床基本信息，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、術(shù)前SCr、BUN、Ccr水平及造影劑劑量，最終組間比較結(jié)果顯示此兩組心肌梗死患者在性別、平均年齡、平均體重、術(shù)前SCr、BUN及Ccr水平上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，僅造影劑用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。亦即，術(shù)前兩組心肌梗死患者的年齡、性別及腎功能均無統(tǒng)計學(xué)差異，可進行造影劑劑量不同對進行PCI術(shù)急性心肌梗死患者腎功能影響的對比研究，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者臨床基本信息

表2 行PCI術(shù)前后兩組間腎功能指標(biāo)的比較

注：t'和P'表示與術(shù)前指標(biāo)比較時的統(tǒng)計值

表3 PCI術(shù)后兩組間并發(fā)造影劑腎病及腎功能不全的比較

2.2行PCI術(shù)前后兩組心肌梗死患者腎功能主要指標(biāo)的比較：術(shù)后第1天和第7天內(nèi)B組SCr、BUN、Ccr水平高于A組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)前水平相比，兩組SCr、BUN水平在術(shù)后第1天上升，術(shù)后第7天較術(shù)后第1天回落但與術(shù)前水平仍均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而Ccr則在術(shù)后第1天下降，術(shù)后第7天有所回升，同樣與術(shù)前水平差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3行PCI術(shù)后兩組患者并發(fā)造影劑腎病及腎功能不全的統(tǒng)計比較：根據(jù)上述腎功能相關(guān)指標(biāo)，可對行PCI術(shù)心肌梗死患者的腎功能進行評估，兩組發(fā)生造影劑腎病及腎功能不全的人數(shù)(百分比)分別是：造影劑用量較低的A組分別出現(xiàn)3例(6.67%)和2例(4.44%)；造影劑用量較高的B組分別出現(xiàn)13例(24.53%)和11例(20.08%)。組間比較顯示，對于造影劑腎病及腎功能不全的發(fā)生率，使用高造影劑劑量的B組明顯高于使用低造影劑劑量的A組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

3 討 論

隨著醫(yī)療影像學(xué)科的飛速發(fā)展，疾病診斷和治療的手法日趨準(zhǔn)確與多樣，其與影像技術(shù)的進步及造影劑革新密不可分[8]。造影劑是在疾病診斷和治療時可對病灶部位進行清晰顯像的特殊物質(zhì)，又稱對比劑，通過增加所需觀察部位與非觀察部位的對比度更好的顯示腔道或血管的形態(tài)，為醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷與手術(shù)治療提供便利。近年來，對于急性心肌梗死這類心血管疾病，造影檢查及介入治療(PCI)已越發(fā)普遍，但長期臨床經(jīng)驗顯示，大量使用造影劑對行PCI術(shù)的心肌梗死患者的腎功能有不容忽視的影響[9]，主要表現(xiàn)為注射造影劑后，機體腎功能出現(xiàn)的功能性毒性損傷，容易造成造影劑腎病及腎功能不全，嚴(yán)重影響患者預(yù)后并增大了患者負(fù)擔(dān)。有臨床報道顯示，造影劑種類與劑量是相關(guān)腎功能損傷的危險因素之一。離子型造影劑毒副作用較強，不適用于臨床，從安全性、患者依從性等多角度考慮，目前臨床主要使用低滲或等滲非離子造影劑，但對于造影劑危害腎功能的機制尚無明確解釋。

本研究以2014年3月至11月于我院接受PCI術(shù)的98名急性心肌梗死患者作為研究對象，以低滲非離子造影劑碘海醇為患者進行造影，根據(jù)造影劑使用劑量的不同，分為低造影劑劑量A組(<200mL)與高造影劑劑量B組(≥200mL)。通過行PCI術(shù)前1d及術(shù)后第1天及第7天對患者腎功能進行檢查，得到評價腎功能的重要指標(biāo)SCr、BUN及Ccr，通過兩組間腎功能比較，可探究造影劑劑量對行PCI術(shù)急性心肌梗死患者腎功能的影響[10]。術(shù)前的腎功能檢查顯示治療前兩組患者腎功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天的檢測結(jié)果中兩組的SCr、BUN水平高于術(shù)前、術(shù)后第7天時相較第1天有下降，但均高于術(shù)前水平，且B組明顯高于A組，而Ccr在術(shù)后第1天及第7天的趨勢為先降后升，組間統(tǒng)計比較結(jié)果與SCr、BUN相同；根據(jù)以上腎功能指標(biāo)進行評估，A組術(shù)后并發(fā)造影劑腎病3例(6.67%)，腎功能不全2例(4.44%)，B組術(shù)后并發(fā)造影劑腎病13例(24.53%)，腎功能不全11例(20.08%)，其組間比較顯示使用高造影劑劑量的B組的造影劑腎病及腎功能不全的發(fā)生率高于使用低造影劑用量的A組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[11]。以上結(jié)果顯示，造影劑劑量與腎功能直接相關(guān)。高劑量造影劑會增大行PCI術(shù)后急性心肌梗死患者并發(fā)CN及腎功能不全的比率，相對于低劑量造影劑組，其術(shù)后SCr、BUN及Ccr也升高且有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，確定造影劑的安全用量范圍對于減少術(shù)后患者腎功能損傷有重大意義，但目前對于該問題還缺乏統(tǒng)一說法，病人的個體差異也是需要考慮的因素。

綜上所述，造影劑劑量對行PCI術(shù)的急性心肌梗死患者的腎功能存在顯著影響，劑量增大，腎功能損傷更嚴(yán)重，造影劑腎病及腎功能不全的發(fā)病率顯著增加。因此，臨床中應(yīng)結(jié)合患者對造影劑的實際耐受力，做好腎功能的跟蹤監(jiān)測工作，在有效范圍內(nèi)盡量減少造影劑的使用或在病情允許的情況下分幾次施行介入，減少因造影劑用量過多造成的腎功能損傷。

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1006-6233(2017)11-1842-04

北京市科技計劃項目，(編號：201502851)

王 斌

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.023