邵 華， 郭清華， 彭梅君

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科， 云南 大理 671000)

丙酸氟替卡松明膠海綿在鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后術(shù)腔應(yīng)用的療效觀察

邵 華1， 郭清華2， 彭梅君2

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科， 云南 大理671000)

目的觀察丙酸氟替卡松明膠海綿對慢性鼻竇炎患者在功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后換藥中的臨床應(yīng)用療效。方法選擇120例行雙側(cè)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)且完成隨訪的CRSwNP和CRSsNP患者為研究對象。分為實(shí)驗(yàn)組(左側(cè)鼻腔)和對照組(右側(cè)鼻腔)，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后第二天抽完中鼻道填塞材料后用丙酸氟替卡松浸潤的明膠海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后2周、2月、4月?lián)Q藥方法同上，對照組用0.9%生理鹽水浸潤的明膠海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后2周，2月，4月?lián)Q藥方法同上，以視覺模擬評分法(VAS)主觀評估及Lund-Kennedy客觀評估為標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后2周、2月、4月的療效。結(jié)果術(shù)后2周、2月、4月三個時間，兩組組間對照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用丙酸氟替卡松浸潤的明膠海綿填塞術(shù)腔在此類手術(shù)后換藥，具有良好的消炎、減輕黏膜水腫、減少囊腫生成的作用，可以促進(jìn)術(shù)腔盡早恢復(fù)。

丙酸氟替卡松; 慢性鼻竇炎; 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)

隨著功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(Functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS) 治療慢性鼻竇炎的廣泛開展，術(shù)后術(shù)腔的囊泡生長、黏膜水腫、術(shù)腔粘連、息肉復(fù)發(fā)成為術(shù)者較棘手的問題[1]。本研究采用丙酸氟替卡松浸潤的明膠海綿與0.9%生理鹽水浸潤的明膠海綿分別填塞兩側(cè)術(shù)腔的方式進(jìn)行術(shù)后換藥，對二者治療效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2015年5月至2016年5月間來我院接受治療且手術(shù)后堅(jiān)持定期門診復(fù)查換藥的120例雙側(cè)慢性鼻竇炎手術(shù)患者，男73例，女49例，平均年齡38歲；病程2～38年，平均(6.0±3.9)年;其中伴雙側(cè)鼻息肉患者38例，復(fù)發(fā)性雙側(cè)鼻息肉7例，不伴鼻息肉患者70例，復(fù)發(fā)性鼻竇炎5例，伴變應(yīng)性鼻炎11例。兩組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:兩組患者均由同一術(shù)者完成，采用Messerklinger術(shù)式，視不同病情開放前后組篩竇、上頜竇、額竇或蝶竇。在手術(shù)后均給予膨脹海綿及紗條填塞，術(shù)后第二天抽出全部填塞材料，左鼻腔即實(shí)驗(yàn)組用丙酸氟替卡松(葛蘭素史克公司，國藥準(zhǔn)字H20140117)浸潤的明膠海綿填塞術(shù)腔，右鼻腔即對照組用0.9%生理鹽水浸潤的明膠海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后第2天統(tǒng)一兩側(cè)鼻腔予以丙酸氟替卡松噴鼻(2次/d),口服粘液促排劑(桉檸派腸溶軟膠囊,0.3g,3次/d)一月，術(shù)后第2周，1月、2月、4月、6月返院，換藥方法同上。對術(shù)后治療效果進(jìn)行評估采用VAS視覺量表主觀評估和Lund-Kennedy客觀評估進(jìn)行比較。

1.3療效評估標(biāo)準(zhǔn):對術(shù)后2周、2個月、4個月的患者進(jìn)行評估采用VAS視覺量表主觀評估、Lund-Kennedy客觀評估，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對照組。

2 結(jié) 果

2.1VAS評分:術(shù)后兩組間第2周、2月、4月的VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1、2、3。

表1 兩組患者術(shù)后不同時期的VAS評分的比較

注：P<0.05

2.2L-K評分:術(shù)后第2周、2個月、4月L-K內(nèi)鏡評分各項(xiàng)目得分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時期的 L-K評分(分，

注：P<0.05

3 討 論

隨著功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)( Functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS) 治療慢性鼻竇炎的廣泛開展，據(jù)報(bào)道其手術(shù)治愈率在85%左右[2]，近年來多項(xiàng)研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素能夠用于促進(jìn)粘膜愈合正?；痛僬衬ど掀せ种葡⑷獾男纬珊驮偕?，從而提高治愈率。由于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起高血糖、骨質(zhì)疏松和抑制免疫系統(tǒng)等不良反應(yīng)，因此，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素逐步取代了全身用藥。據(jù)研究，糖皮質(zhì)激素鼻噴劑噴鼻腔時僅僅對下鼻甲或中鼻甲殘端粘膜表面起效，充分到達(dá)術(shù)腔者很少[3]。因此，如何使糖皮質(zhì)激素停留術(shù)腔較長時間促進(jìn)粘膜上皮化，引起人們的廣泛關(guān)注。由于首過代謝的作用和腸及肝中細(xì)胞色素酶P4503A4高系統(tǒng)清楚作用，通常吸入丙酸氟替卡松的血藥濃度很低。故不會出現(xiàn)由丙酸氟替卡松引起的具有臨床意義的藥物相互作用。本研究將丙酸氟替卡松這類激素類藥物直接留置在病變部位且浸潤在明膠海綿上，使術(shù)腔具有一種局部緩釋的持續(xù)作用，提高局部有效藥物濃度，延長局部治療時間并且控制病情進(jìn)展。

丙酸氟替卡松是局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素受體與其親和力較強(qiáng)[4]，它對于非特異性抗炎效應(yīng)及抑制變態(tài)反應(yīng)程度較強(qiáng)，能減少組胺、5-羥色胺及其他活性物質(zhì)的釋放，降低血管的通透性，減弱腺體對膽堿能刺激的反應(yīng)，從而減輕因過敏反應(yīng)所致的組織水腫、滲出、出血等，使炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度減輕，從而能有效縮小息肉和水腫息肉樣病變組織，使鼻粘膜消腫變薄，促進(jìn)術(shù)后患者鼻粘膜恢復(fù)[5]。通過本研究術(shù)后2周、2月、4月組內(nèi)對比發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ESS術(shù)后恢復(fù)是一個長期漫長的過程，鼻腔鼻竇要經(jīng)歷術(shù)腔清潔階段，粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段，上皮化完成階段，此過程至少需要3個月時間，且容易引起二次復(fù)發(fā)。本研究與國內(nèi)外一些研究相符[6,7]。術(shù)后3個月內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組治愈患者人數(shù)為110例，對照組為96例，實(shí)驗(yàn)組治愈人數(shù)明顯多于對照組，且術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行二次手術(shù)的人實(shí)驗(yàn)組4例，對照組13例，實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)人數(shù)明顯少與對照組，這表明手術(shù)后，上皮化這一過程持續(xù)時間長短與給藥方式存在一定關(guān)系，明膠海綿浸潤丙酸氟替卡松局部給藥較具有明顯的優(yōu)勢。

根據(jù)國內(nèi)外的研究報(bào)道及該文章的調(diào)查，丙酸氟替卡松可適度的應(yīng)用于慢性鼻竇炎患者在功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后。將丙酸氟替卡松浸潤的明膠海綿放置于鼻腔鼻竇囊腫，發(fā)炎等部位，具有良好的消炎，減輕黏膜水腫，減少囊腫的生成的作用，有效促進(jìn)黏膜上皮化。但由于丙酸氟替卡松是局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素，其對于鼻竇以及內(nèi)分泌的影響程度研究上不明確。關(guān)于丙酸氟替卡松明膠海綿在鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后術(shù)腔應(yīng)用的確切效果仍缺乏大量的前瞻性研究，缺乏循征醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍有待進(jìn)一步研究與探索。

[1] El Badawey MR,Alwaa A,ElTaher M,et al.Quality of life benefit after endoscopic frontal sinus surgery[J].Am Rhinol Allergy, 2014,228( 5):428～432．

[2] 劉曉哲.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的療效及預(yù)后影響因素分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(6):319～320．

[3] 張衛(wèi)拾,高剛,錢茂華,等.功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后換藥應(yīng)用布地奈德混懸液的效果分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2014,28(4):43～45.

[4] Eldaba AA,Amr YM,Albirmawy OA.Effects of tranexamic acid during endoscopic sinus surgery in children[J]. Saudi Anaesth,2013,7( 3) : 229 ～233.

[5] Tang X,Zou J,Liu S.Endoscopic sinus surgery for treatment ofkartagener syndrome: a case report[J].Balkan Med J,2013,30(2): 244～247.

[6] 宮文晶,李敏.鼻內(nèi)鏡術(shù)后康復(fù)新稀釋液沖洗鼻腔配合布地奈德噴鼻劑的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(9):1419～1420．

[7] Patel ZM,Setzen M,Sclafani AP,et al.Concurrent functional endoscopic sinus surgery and septorhinoplasty: using evidence to make clinical decisions[J]. Int Forum Allergy R hinol,2013,3(6):488～492．

EfficacyofFluticasonePropionateGelatinSpongeinPostoperativeEndoscopicSinusSurgery

SHAOHua,etal

(TheFirstAffiliatedHospitalofDaliUniversity,YunnanDali671000,China)

Objective: To observe the clinical efficacy of fluticasone propionate gelatin sponge in chronic sinusitis patients after functional endoscopic sinus surgery.Methods120 patients underwent bilateral endoscopic sinus surgery and CRSwNP and CRSsNP patients were followed up for the study. They were divided into experimental group (the left nasal cavity) and the control group (the right side of the nasal cavity). In the experimental group, the nasal passages were filled second days after operation and the gelatin sponge filled with fluticasone propionate was used to fill the cavity. After 2 weeks, February and April, the dressing change was the same as before. By using visual analogue scale (VAS) and subjective assessment LundKennedy objective assess the efficacy of the 2 week of February, and April as the standard observation after operation.ResultsThe difference between the two groups was statistically significant at 2 weeks, three weeks, February and April (P < 0.05).ConclusionThe application of gelatin sponge filled with fluticasone propionate in the dressing cavity has good anti-inflammatory, mucosal edema and reduced cyst formation. It can promote the recovery of the cavity as soon as possible.

Fluticasone propionate; Chronic sinusitis; Functional endoscopic sinus surgery; VAS scale visual subjective assessment; Lund - Kennedy objective assessment

1006-6233(2017)11-1817-03

云南省社會發(fā)展科技計(jì)劃應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目,(編號：2010CD124)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.016