任元華, 趙永軍， 吳超賢

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院麻醉科， 四川 廣元 628017)

不同麻醉方式對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者CRP及補體C3C4的影響分析

任元華, 趙永軍， 吳超賢

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院麻醉科， 四川 廣元628017)

目的觀察不同麻醉方式對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者CRP及補體C3、C4的影響。方法以2014年3月至2015年6月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為觀察對象。根據(jù)其手術(shù)麻醉方式分為全身麻醉組(45例)和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組(50例)。觀察兩組患者CRP、應(yīng)激指標以及補體C3、C4的影響，比較兩組患者麻醉效果的差異。結(jié)果兩組患者麻醉前的CRP和皮質(zhì)醇等指標水平無明顯差別，而全身麻醉組的上述指標在切皮后2h、術(shù)后4h時變化較復(fù)合麻醉組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者麻醉前的C3、C4水平無明顯差別，全身麻醉組的上述指標在切皮后2h、術(shù)后4h時變化較復(fù)合麻醉組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后，復(fù)合麻醉組VAS得分低于全身麻醉組，兩組患者的Ramsay得分無明顯差別。結(jié)論全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，且具有較好的麻醉效果。

麻 醉； 腹腔鏡； 應(yīng)激反應(yīng)； CRP； 補 體

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[1]，該術(shù)式操作簡便，治療效果優(yōu)秀，且患者機體損傷程度輕、預(yù)后好、并發(fā)癥少。然而，LC術(shù)需建立氣腹，可誘發(fā)相對程度的手術(shù)刺激[2]，導(dǎo)致患者血流動力學(xué)改變，故需采取麻醉方式以緩解術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)。目前，LC術(shù)中麻醉方式存在全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉和單純?nèi)砺樽碇疇?，前者可降低全麻深度，有利于維持麻醉后患者生命體征穩(wěn)定[3]，但操作略繁瑣；而后者麻醉效果優(yōu)秀、操作簡便，但蘇醒速度較慢，并易誘發(fā)部分患者神經(jīng)認知功能障礙[4]。本文選擇分別全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉和單純?nèi)砺樽斫邮躄C術(shù)的患者，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2014年3月至2015年6月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②確診為膽囊炎；③無其他系統(tǒng)嚴重疾病者。排除標準：①術(shù)前合并其他感染性疾病者；②近期接受過腹部手術(shù)者。根據(jù)納入排除標準共納入研究對象95例，并根據(jù)麻醉方式不同分組，其中全身麻醉組45例，男24例，女21例，年齡25～62歲，平均(38.17±5.63)歲；全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組50例，男26例，女24例，年齡27～63歲，平均(38.24±6.12)歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面等一般資料方面無明顯差別，具有可比性。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，所有患者均知情同意。

1.2方法:麻醉前30min，全部患者均肌注阿托品(國藥準字H32020166，生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥有限公司)0.5mg，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組：行全麻前于T8～9椎間隙做硬膜外穿刺置管，當阻滯平面出現(xiàn)后，加注射5～8mL的0.5%濃度的鹽酸羅哌卡因(批準文號1170204，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè))，將麻醉平面控制于T2～T12間。兩組患者靜脈誘導(dǎo)用藥均選用3μg/kg芬太尼(國藥準字H42022132，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.05mg/kg咪達唑侖(國藥準字H10980025，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、0.3mg/kg依托咪酯脂肪乳注射液(國藥準字H20020511，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、0.1mg/kg咪維庫溴銨(批準文號H20065177，生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司)，當肌肉完全松馳后再進行插管，并于插管成功后使用麻醉機做間歇性正壓通氣，呼吸頻率定為12次/min，潮氣量定為10mL/kg。在維持麻醉時，留置硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)中情況每1h患者再追加0.75%鹽酸氯普魯卡因(國藥準字H20020615，生產(chǎn)企業(yè)：無錫凱夫制藥有限公司)4～5mL，同時靜脈加注芬太尼，調(diào)整七氟烷吸入濃度以控制其血壓水平。全身麻醉組：微量泵注射托咪酯脂肪乳注射液和2mg瑞芬太尼(國藥準字H20030197，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)溶液，選擇30mL/h的速度靜脈泵注，術(shù)中首次劑量1/3量追加維庫溴銨。

1.3評價指標:觀察兩組患者CRP、應(yīng)激指標以及補體C3、C4的影響，比較兩組患者麻醉效果的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。一般資料根據(jù)資料類型采用t檢驗或卡方檢驗進行分析，兩組患者CRP、應(yīng)激指標、補體C3、C4以及麻醉效果的比較采用重復(fù)測量因素的方差分析進行統(tǒng)計學(xué)處理。P<0.05記為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者CRP、應(yīng)激指標的比較

注：*P<0.05：與麻醉前比較；#P<0.05：與同時間點全身麻醉組比較

2.1兩組患者CRP和其他應(yīng)激指標的比較:兩組患者麻醉前的CRP和皮質(zhì)醇等指標水平無明顯差別，而全身麻醉組的上述指標在切皮后2h、術(shù)后4h時變化較復(fù)合麻醉組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者補體水平的比較:兩組患者麻醉前的C3、C4水平無明顯差別，全身麻醉組的上述指標在切皮后2h、術(shù)后4h時變化較復(fù)合麻醉組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者補體水平的比較

注：*P<0.05：與麻醉前比較；#P<0.05：與同時間點全身麻醉組比較

2.3兩組患者麻醉效果的比較:手術(shù)后，復(fù)合麻醉組VAS得分低于全身麻醉組，兩組患者的Ramsay得分無明顯差別。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果的比較

3 討 論

LC手術(shù)較傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，具有微創(chuàng)、機體損傷程度輕及術(shù)中出血量低等優(yōu)勢，且手術(shù)操作相對簡單、手術(shù)時間短[5]，故患者術(shù)后恢復(fù)速度較快、并發(fā)癥少，安全性更高。由于LC術(shù)僅為微創(chuàng)而非無創(chuàng)，患者均需接受麻醉以達到抑制應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)痛的目的[6]，但其對麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉深度、麻醉后血流動力學(xué)的穩(wěn)定性及術(shù)后意識恢復(fù)速度等均有嚴格的要求，若麻醉方式和麻醉劑量不當[7]，可致血液動力學(xué)波動，引發(fā)心、腦等重要器官并發(fā)癥，威脅患者生命，因此，探究更為合理麻醉方案，對維持患者LC手術(shù)圍術(shù)期安全具有十分重要的臨床意義。

目前，LC術(shù)中麻醉方式爭論點在于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉和單純?nèi)砺樽硎雰?yōu)孰劣，有研究者傾向于選擇前者做為首選麻醉方案[8]，這是因為硬膜外麻醉可有效阻斷交感和軀體神經(jīng)生成的傷害性信號傳遞，可降低全麻條件下麻醉藥物使用劑量[9,10]，降低全麻方式對患者腦神經(jīng)組織的損傷；但也有人認為，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉僅使得患者神經(jīng)興奮處于淺度抑制，造成其術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)和迷走神經(jīng)反射仍保持較高強度[11]，從而降低麻醉藥對手術(shù)刺激阻滯效率。在本研究中，筆者選擇兩種麻醉方式分組作用于LC手術(shù)患者，并選擇CRP及補體C3、C4和其他炎性因子評估麻醉效果。

CRP屬于人體重要的急性相反應(yīng)蛋白之一[12]，在肝臟內(nèi)合成并釋放入血。正常生理狀態(tài)下，血清內(nèi)CRP表達極低且穩(wěn)定，但當人體受到損傷及病菌侵害時，其表達水平可于短時間內(nèi)快速上升[13]，且和患者性別、年齡及術(shù)中出血、手術(shù)時間無相關(guān)性。研究顯示，CRP表達水平和術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度具有正相關(guān)性，且其在骨髓和骨組織內(nèi)表達高于肌肉組織[14]，因此，測定CRP表達可評估手術(shù)損傷程度和判斷損傷位置。在本研究中，麻醉后，兩組患者麻CRP表達均顯著高于術(shù)前，這表明麻醉方式雖可抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，但不能降低手術(shù)對機體損傷程度，而CRP由于機體對組織損傷自保護機制而表達上升，筆者認為這屬于機體正常生理反應(yīng)。但研究中，全身麻醉組CRP上升幅度顯著高于復(fù)合麻醉組(P<0.05)，與研究相一致[13]，這表明硬腰外阻滯麻醉可阻斷應(yīng)激反應(yīng)引起神經(jīng)信號傳導(dǎo)，從而抑制炎性因子，達到緩解患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的目的。

C3和C4補體廣泛表達于血清內(nèi)，屬于一組高酶活性球蛋白[14]，可作為效應(yīng)因子啟動免疫反應(yīng)，對組織損傷、急性炎癥具有緩解功能。經(jīng)實驗表明，人體受到手術(shù)創(chuàng)傷后，其血清內(nèi)C3和C4補體被激活，且表達呈現(xiàn)隨損傷程度攀高而降低。文獻報道，C3和C4補體由經(jīng)典途經(jīng)及旁路途徑形成級聯(lián)反應(yīng)，從而激活人體整個補體系統(tǒng)功能運轉(zhuǎn)，因此，筆者通過測定C3和C4補體表達水平，以反應(yīng)LC術(shù)后患者免疫功能狀態(tài)。實驗結(jié)果顯示，切片后，全身麻醉組患者C3、C4水平下降幅度顯著低于復(fù)合麻醉組(P<0.05)，這表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能夠促進C3、C4水平大幅度下降，從而使得免疫功能誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)處于更明顯的抑制狀態(tài)，緩解患者炎癥反應(yīng)。究其原因，筆者認為可能為硬膜外阻滯聯(lián)合全麻患者經(jīng)靜脈注入麻醉劑量較低，造成其復(fù)蘇時間縮短，便于快速氣管導(dǎo)管，顯著降低術(shù)畢清醒和拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)強度，從而抑制免疫功能的效果更明顯。

由于手術(shù)創(chuàng)傷可致神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生疼痛信號，并經(jīng)脊髓外側(cè)丘腦束到達大腦皮層，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸通路，釋放皮質(zhì)醇緩解疼痛感；而損傷還可激活機體免疫功能應(yīng)答反應(yīng)，促使單核巨噬細胞合成和釋放腫瘤壞死因子，繼而啟動炎癥連鎖反應(yīng)，誘發(fā)各類白介素表達改變。本研究實驗結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉組患者的皮質(zhì)醇顯著高于全身麻醉患者，而白介素6和腫瘤壞死因子α表達水平明顯低于全身麻醉組患者，從而進一步明確復(fù)合麻醉方式抑制手術(shù)創(chuàng)傷造成應(yīng)激反應(yīng)程度。研究中，筆者新發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉后，其血糖及胰島素表達水平顯著低于全身麻醉患者，推斷其原因可能為通過抑制機體過度應(yīng)激，可有效穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境平衡，從而降低患者過代謝反應(yīng)和能量消耗，有助于其身體整體康復(fù)。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可明顯減輕患者LC手術(shù)有引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，麻醉效果更優(yōu)、安全性更高，但對麻醉醫(yī)生操作要求較高，增加麻醉操作復(fù)雜性。

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EffectsofDifferentAnesthesiaMethodsonCRPandComplementC3andC4inPatientsUndergoingLaparoscopicCholecystectomy

RENYuanhua,ZHANGLi,ZHAOYongjun

(TheFirstPeople'sHospitalofGuangyuan,SichuanGuangyuan628017,China)

Objective: To observe the effects of different anesthesia methods on CRP and complement C3 and C4 in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.MethodsPatients with laparoscopic cholecystectomy treated in our hospital from March 2014 to June 2015 were observed. According to the methods of operation, All the cases were divided into general anesthesia group (45 cases) and general anesthesia combined with epidural anesthesia group (50 cases). Observed the level of CRP, stress indicators of the two groups, as well as the effects of complement C3, C4, compared the anesthesia effect of the two groups of patients.ResultsThe level of CRP and cortisol of the two groups before anesthesia had no significant difference, while general anesthesia group of these indicators in skin incision after 2h, 4h after the operation changes compared with the compound anesthesia group obviously, the difference was statistically significant (P < 0.05); There was no significant difference in the level of C3 and C4 between the two groups before and after anesthesia. The changes of 2h and 4h in the general anesthesia group were significantly higher than those in the combined anesthesia group, the difference was statistically significant (P<0.05); After surgery, the VAS score of the combined anesthesia group was lower than that of the general anesthesia group, and the Ramsay scores of the two groups were not significantly different.ConclusionGeneral anesthesia combined with epidural anesthesia can significantly reduce the stress reaction of patients, and has a good effect of anesthesia.

Anesthesia; Laparoscopy; Stress response; CRP; Complement

1006-6233(2017)11-1784-04

四川省衛(wèi)生廳課題，(編號：100101)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.007