楊光+伏志+劉召波+王欣欣+趙大偉+臧運(yùn)金+林棟棟

摘要：本文回顧分析了1例因肝衰竭行肝移植手術(shù)的患者，其在術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為肝血管肉瘤，結(jié)合我中心對(duì)該患者對(duì)診療經(jīng)驗(yàn)，探討肝血管肉瘤的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)。因肝血管肉瘤惡性度高、預(yù)后差，提高對(duì)其臨床和影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有助于早期、正確診斷，而肝移植手術(shù)在于搶救肝衰方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式結(jié)合化療與靶向治療的治療可以有效延長(zhǎng)患者生命。

關(guān)鍵詞：肝血管肉瘤；肝功衰竭；肝移植

中圖分類號(hào)：R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）23-0189-03

1 臨床資料

患者王XX，男性，58歲，因“腹脹、尿黃、納差1月，雙下肢水腫3周”2016年7月29日入我院。患者在來(lái)我院前20 d在某醫(yī)院就診，CT提示：肝彌漫性病變，小靜脈閉塞？下腔靜脈肝內(nèi)段狹窄，腹水，右側(cè)胸腔積液，右脊柱旁占位，神經(jīng)源性可能。肝血管超聲：門(mén)靜脈血流方向反向，肝靜脈變細(xì)，下腔靜脈血流通暢，考慮肝竇阻塞綜合征。入院第4 d膽紅素逐漸升高，經(jīng)治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院治療，給予保肝、退黃、抗感染等治療，肝功能繼續(xù)惡化，并出現(xiàn)腹水感染、間斷穿刺放腹水，膽紅素持續(xù)升高，凝血功能PTA逐漸下降，血氨升高。查體：精神差，皮膚鞏膜重度黃染，雙肺未聞及干濕啰音，右下肺呼吸音低，腹飽滿，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 15.63×109/L，Hb 125 g/L，PLT 43×109/L，血氨 118 μg/dl，ALT 265.1 U/L，TBil 598.3 μmol/L，ALB 35.9 g/L，γ-GT 247.4 U/L，PTA 30%，INR 2.54。術(shù)前診斷：肝功能衰竭、肝下靜脈閉塞病、腹腔感染、腹腔穿刺引流術(shù)后、右側(cè)胸腔積液、脊柱旁占位、高血壓病2級(jí)高危。CPT評(píng)分12分C級(jí)，Meld評(píng)分28分。于我院復(fù)查MRI顯示肝臟多發(fā)團(tuán)片狀混雜信號(hào)灶，考慮診斷肝血管瘤病可能（圖1a～圖1i）。因肝功能衰竭于8月4日急診行肝移植術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肝臟明顯增大，邊緣鈍，表面凹凸不平，質(zhì)地不均勻，肝臟彌漫分布質(zhì)軟腫瘤。術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶膽紅素逐漸降至正常，術(shù)后3 w出院，ALT 90.4 U/L，TBil 34.8 μmol/L，ALB 44.6 g/L，γ-GT 83.9 U/L，PTA 89%，INR 1.08。FK506血藥濃度5 ng/ml。術(shù)后病理診斷：血管肉瘤，彌漫累及全肝，免疫組化：CK7（肝細(xì)胞1+），CD31（+），CD34（+），AE1/AE3（-），Vimentin（+），Ki-67（陽(yáng)性指數(shù)約80%），F(xiàn)li-1（+）。診斷為肝血管肉瘤（圖2a～圖2b）。10月12日復(fù)查CT提示：①肝移植術(shù)后改變，肝內(nèi)及脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大，右側(cè)腹膜及腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能；②右側(cè)膈肌后方椎旁占位出血可能（圖3a～圖3b）。分別于10月12日及10月25日應(yīng)用健擇1.6 g化療，化療后出現(xiàn)骨髓抑制、貧血、肺部感染及真菌感染。一度出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)抗真菌、抗感染等治療后逐漸好轉(zhuǎn)，未繼續(xù)化療。術(shù)后5個(gè)月來(lái)我院復(fù)診：化驗(yàn)：WBC 7.07×109/L，Hb 63 g/L，PLT 131×109/L，ALT 15.6 U/L，TBil 15.3 μmol/L，ALB 43.5 g/L，γ-GT 78.9 U/L，CR 186.1 μmol/L，PTA 100%，INR 1.00，西羅莫司血藥濃度1.6 ng/ml。12月27日CT提示：①肝移植術(shù)后改變，肝臟、雙腎上腺、腹腔淋巴結(jié)、腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，雙下肺轉(zhuǎn)移；②右側(cè)膈肌后方椎旁占位（圖4a～圖4d）。肝功能正常返回當(dāng)?shù)刂委?，術(shù)后2017年2月死于腦血管疾病。

2 討論

原發(fā)性肝血管肉瘤（primary hepatic angiosarcoma， PHA）又稱肝臟血管內(nèi)皮肉瘤、枯否細(xì)胞肉瘤、惡性血管內(nèi)皮瘤等，是一種臨床少見(jiàn)、診斷困難、病情發(fā)展快和預(yù)后差的肝間質(zhì)惡性腫瘤，占原發(fā)肝臟腫瘤的0.4%～2%[1]，通常認(rèn)為致病因素包括二氧化釷、氯乙烯、無(wú)機(jī)砷接觸史、使用雄激素合成的類固醇。本患者無(wú)明確的接觸史，起病原因不明確。

根據(jù)2012年肝功能衰竭指南：肝衰竭的定義多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)換等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群?；颊咝g(shù)前有明顯的膽紅素升高、腹水、血氨升高表現(xiàn)，肝衰診斷明確。而根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：肝血管肉瘤導(dǎo)致肝功能異常多見(jiàn)，但急性肝功能衰竭非常少見(jiàn)[2]。故而患者以肝功能衰竭來(lái)我院行肝移植術(shù)，術(shù)中大體標(biāo)本及術(shù)后病理明確診斷為肝血管肉瘤，復(fù)習(xí)術(shù)前MRI可見(jiàn)肝臟呈不規(guī)則斑片狀強(qiáng)化、不典型的漸進(jìn)性非周邊強(qiáng)化，但并不同于肝靜脈閉塞所致的圍繞肝靜脈的斑片狀強(qiáng)化，或肝血管瘤的漸進(jìn)性周邊強(qiáng)化，而術(shù)前肝血管超聲顯示的肝靜脈變細(xì)，則可能是由于腫瘤壓迫肝靜脈所致。其不典型的臨床表現(xiàn)：大部分患者出現(xiàn)肝相關(guān)癥狀（如肝大、腹痛、腹水、黃疸等）；不具備特異性的腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)；而肝活檢是診斷肝血管肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝血管肉瘤患者往往存在大量腹水，同時(shí)血小板減少、凝血功能障礙，使經(jīng)皮肝活檢出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，甚至發(fā)生肝破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道約16%的患者肝穿刺活組織檢查后可發(fā)生腹腔出血，因此不主張肝活組織檢查[3]。這又給臨床診斷增加了難度。

本病需要與血管瘤、肝癌及肝轉(zhuǎn)移相鑒別。①與肝血管瘤相鑒別：PHA腫瘤細(xì)胞沿原有的血管腔隙生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞在肝竇內(nèi)生長(zhǎng)，使肝細(xì)胞和肝板破壞，最終形成大小不等的管腔，因而肝臟血管肉瘤常有形成多個(gè)肝內(nèi)血管腔，且血管腔呈多種形態(tài)位于肝血管肉瘤的不同位置，影像增強(qiáng)早期，對(duì)比劑迅速進(jìn)入血管肉瘤的血管腔內(nèi)，這形成了肝臟血管肉瘤區(qū)別于肝臟血管瘤的主要表現(xiàn)為非周邊強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)[4]；②與肝細(xì)胞癌相鑒別：PHA患者無(wú)肝炎和肝硬化病史，甲胎蛋白腫瘤標(biāo)志物常為陰性，而肝癌患者CT常有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，且不會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)表現(xiàn)出充填趨勢(shì)。③轉(zhuǎn)移癌：一般有肝外原發(fā)病灶，常為多發(fā)、肝內(nèi)散在分別，增強(qiáng)CT表現(xiàn)為典型的“牛眼征”。根據(jù)文獻(xiàn)PHA具有特異性超聲造影表現(xiàn)：動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期腫物周邊增強(qiáng)，但中心持續(xù)無(wú)增強(qiáng)，即中心區(qū)壞死可以用于鑒別診斷[5]。endprint

典型的PHA腫瘤切面暗紅色，蜂窩狀，鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞異型性明顯，易見(jiàn)核分裂象及病理性核分裂象。瘤細(xì)胞可排列成海綿狀血管腔樣結(jié)構(gòu)，部分形成乳頭狀、竇隙狀及實(shí)性結(jié)構(gòu)，免疫組化：CD34、CD31、Ⅷ因子和波形蛋白（Vimentin）等指標(biāo)對(duì)診斷和鑒別診斷肝血管肉瘤有意義。研究顯示CD31特異性較好，而CD34敏感性較高。本例患者在細(xì)胞學(xué)形態(tài)及免疫組化方面均有典型表現(xiàn)。

治療方面：PHA惡性度極高中位生存時(shí)間小于6個(gè)月，9%首發(fā)即遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)機(jī)會(huì)小于20%，且對(duì)放化療敏感性不高，因此缺乏有效的治療手段，目前仍然建議在沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下，采用手術(shù)切除的方式。國(guó)內(nèi)許多中心都認(rèn)為針對(duì)PHA外科手術(shù)是決定性的治療手段，術(shù)后輔助化療有助于改善預(yù)后[6]。PHA最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是脾、骨骼，主要轉(zhuǎn)移方式為經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。文中患者術(shù)后2月復(fù)查CT可見(jiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)（肝內(nèi)、脾臟繼而發(fā)展到腹腔及雙下肺），應(yīng)用健擇化療2個(gè)療程，因發(fā)生骨髓移植、感染而未能堅(jiān)持化療。

通常PHA肝移植術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間只有6個(gè)月。歐洲肝臟移植登記中心數(shù)據(jù)表明，20例接受移植的肝臟血管肉瘤患者中位生存期僅為7個(gè)月。僅有3%的患者生存時(shí)間超過(guò)2年。因此，大部分移植中心不認(rèn)為PHA是肝移植的適應(yīng)證。而本例患者在發(fā)生肝功能衰竭的情況下經(jīng)過(guò)肝移植治療，存活6個(gè)月，并且最終并未死于腫瘤轉(zhuǎn)移或者肝臟相關(guān)疾病，而死于腦血管意外，這種情況表示肝移植手術(shù)是一種搶救肝功能衰竭及延長(zhǎng)患者生命的有效方法，遺憾的是患者在化療期間發(fā)生骨髓抑制，否則輔以化療及靶向治療應(yīng)可能有更好的預(yù)期壽命。

綜上所述，原發(fā)性肝血管肉瘤臨床極為少見(jiàn)，其惡性度高，預(yù)后差，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，組織活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故在影像學(xué)具有典型不規(guī)則斑片影或漸進(jìn)性非周邊強(qiáng)化影表現(xiàn)的患者，應(yīng)在充分說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)的條件下行肝穿刺活檢以取得病理診斷。而具備手術(shù)條件的患者手術(shù)切除腫瘤可明顯延長(zhǎng)生存期，雖然目前因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移迅速不推薦行肝移植術(shù)，但肝移植手術(shù)在于搶救肝衰方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，隨著化療及靶向藥物的發(fā)展，肝移植輔以靶向治療、化療在治療肝血管肉瘤引起的肝功能衰竭方面可能為更多的患者帶來(lái)益處。

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