昌子艷+楊艷瓊+關國瓊+劉紅

摘要：目的 降低骨折后老年髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生率。方法 通過品管圈活動步驟，制定解決骨折后老年髖關節(jié)置換患者便秘的對策并實施，評價改進效果。結果 骨折后老年髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生率由活動前的77.80%降低至活動后的31.80%，術后首次排便時間及最長排便間隔分別縮短0.79 d和0.87 d，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 應用品管圈質量改進工具可有效降低骨折后老年髖關節(jié)置換患者的便秘發(fā)生率。

關鍵詞：品管圈；降低；髖關節(jié)置換；便秘

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）23-0169-03

便秘是指排便困難，每周排便次數減少到3次以下，且排便干硬，便后無舒適感[1]，便秘歷來是骨科臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率一般為50～70%[2]，而股骨頸、粗隆間骨折可高達83.6%、88.1%[3]。隨著人們對生活質量要求的提高，老年髖部骨折積極手術治療已成為發(fā)展趨勢[4]，髖關節(jié)置換患者多為高齡老人，創(chuàng)傷、手術及擔心愈合等綜合因素導致便秘極易發(fā)生，嚴重者可誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞、腦出血、深靜脈血栓、猝死等，不僅增加患者的痛苦，甚至可能危及生命。為改進護理工作，我科于2015年2月將品管圈質量改善工具應用于60歲以上老年骨折后行髖關節(jié)置換患者便秘管理中，取得較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

將2015年4月～2015年12月22例老年髖關節(jié)置換患者作為觀察組，平均年齡（70.68±6.41）歲，其中男13例、女9例，全麻2例、腰麻8例、硬膜外阻滯6例、神經阻滯例，全髖關節(jié)置換12例、半髖關節(jié)置換10例，合并其他疾病8例。將2014年2月～2015年1月開展品管圈活動前28例老年骨折后髖關節(jié)置換患者作為對照組，平均年齡（69.44±7.72）歲，其中1例因突發(fā)心梗死亡退出研究，其余患者男15例、女12例，全麻2例、腰麻13例、硬膜外阻滯7例、神經阻滯5例，全髖關節(jié)置換15例、半髖關節(jié)置換12例，合并其他疾病10例，均排除既往有便秘病史患者，所有患者及家屬自愿參與本研究。兩組患者年齡、性別、學歷、麻醉方式、手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.5），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1成立品管圈小組，確定活動主題 品管圈小組共計7人，護士長擔任圈長，聘請護理部主任任輔導員，所有圈員均為大專以上學歷，年齡25～42歲，其中副主任護師1人，主管護師2人，護師3人，護士1人，全體圈員通過頭腦風暴和投票表決確定圈名圈徽，根據重要性、迫切性、圈能力三項原則，采用5、3、1打分標準，選定活動主題“降低骨折后老年髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生率”。

1.2.2擬定活動計劃 活動時間為2015年2月～12月，共48 w，嚴格按PDCA步驟進行，即P階段：主題確定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定；D階段：對策實施與檢討；C階段：效果確認、標準化；A階段：檢討與改進，共10個步驟[5]。活動1次/1～2 w，每月至少召開圈會一次。

1.2.3現狀把握 便秘的診斷標準參照羅馬Ⅲ標準，把大便≥3 d的納入統(tǒng)計范圍[6]，衡量指標為骨折后老年髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生人數除以總人數。對照組 27例髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生率為77.80%，針對發(fā)生便秘的原因對所得數據進行柏拉圖分析，得出護士相關知識缺乏、宣教力度不夠和患者不知曉相關預防措施占所有因素的76.80%，根據柏拉圖80/20法則，將此三項列為本次活動改善重點。

1.2.4解析 全體圈員通過頭腦風暴法，將此類患者發(fā)生便秘的三大主要問題從人、物、環(huán)、法進行原因分析，并繪制成魚骨圖，見圖1。圈員根據經驗進行要因圈選最終確定護士培訓考核不足、無相關健康教育標準、科室未建立考核體系為發(fā)生便秘的主要原因。

1.2.5目標設定 依據能自行解決、需單部門配合、需多部門配合原則進行打分，最終計算圈能力為70%，根據品管圈目標設定公式[7]計算：目標值=現況值-現況值 ×圈能力× 改善重點=77.80%-77.80%×70.00%×76.80%=35.97%。

1.2.6對策擬定與實施 針對分析得出的改善要因，擬定改進措施，圈員按可行性、經濟性、圈能力三項打分評選出規(guī)范護士培訓考核、制定便秘健康教育標準、建立便秘考核體系3項對策并組織實施：①開展責任護士便秘相關知識培訓，內容包括便秘的定義與危害、導致便秘的藥物及影響因素、粗纖維膳食的種類及具體的食物明細、便秘預防的床上鍛煉和體操、便器的正確使用、各類緩瀉藥物的作用與副作用、常規(guī)及改良的灌腸方法等，要求人人培訓考核合格。②制定患者版的便秘健康宣教單和護士版的健康教育宣教路徑表。護士版宣教路徑表其內容包括入院評估、術前宣教、術后宣教、康復期宣教和出院指導。入院評估：a.基本情況：年齡，文化程度，既往病史，用藥情況；b.飲食習慣（進餐次數）及進食狀況（飲食結構、食量大?。?；c.排便習慣是否良好；d.活動狀況；e.相關知識知曉情況：便秘的風險，預防便秘相關知識，膳食纖維食物的種類；f.心理狀況：緊張，焦慮，抑郁，其他。術前宣教：a.指導合理飲食、告知富含膳食纖維的食物種類及具體明細；b.指導建立每日排便習慣、提供良好排便環(huán)境；c.指導便器的正確使用方法及注意事項；d.告知便秘的風險、預防便秘的相關知識；e.相關知識知曉情況：便秘的風險，預防便秘相關知識，膳食纖維的食物的種類。術后宣教：鼓勵早期恢復進食水，鼓勵早期床上活動，強化飲食指導及便秘預防措施落實，指導腹部按摩、提肛運動等，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，必要時使用潤腸通便藥物?？祻推谥笇В涸缙谙麓不顒?，鼓勵生活自理，檢查坐便器高度及指導坐便器使用注意事項，預防跌倒。出院指導：居家飲食指導，做力所能級的體育鍛煉，預防便秘體操?；颊甙娴男虇蝺热莅ň用裆攀硨毸?、粗纖維食物種類及明細、腹部按摩、縮肛運動的具體要求與方法、床上鍛煉和預防便秘體操的具體做法與要求、其他預防措施如：建立規(guī)律排便習慣等，采用圖文并茂的形式進行說明。護士版的健康宣教路徑包括患者入院、術前、術后、康復期、出院前的全過程，責任護士根據患者不同疾病時期進行便秘相關的基礎評估、知識宣教和干預評價，對于未掌握和落實的措施進行反復強化教育，直至患者完全掌握。③科室建立護士便秘宣教合格率、患者便秘預防措施知曉率、髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生率的過程指標和結果指標，護士長定期進行督導檢查并與護士績效掛鉤，促進護理質量持續(xù)改進。endprint

2 結果

2.1有形成果

比較品管圈活動開展前后骨折后老年髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生率由77.80%降低至31.80%，術后首次排便時間及最長排便間隔分別縮短0.79 d和0.87 d，見表1。根據目標公式計算出目標達成率為109.97%。進步率為59.13%。護士便秘宣教合格率由25.93%提高至100.00%，患者便秘預防措施知曉率由18.52%提高至86.36%。

2.2無形成果

活動前后，所有圈員就解決問題能力、團隊精神、QCC手法應用能力、溝通能力、學習思考能力、自信心等6項，按每項1～6分進行評分，各項分值由活動前的1.43～2.86分提高至3.43～5.14分，其中學習思考能力、QCC手法應用能力、解決問題能力進步最大。

3討論

3.1品管圈活動降低骨折后老年髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生率

髖關節(jié)置換大多為老年患者，術前由于臥床導致行動不便，排便需人協助，常存在一定的心理負擔，平時常常會盡量少飲水，減少進食量，抑制排便沖動[8]，術后由于長時間禁飲禁食，疼痛、緊張焦慮等導致食欲降低都會加重便秘發(fā)生風險。目前骨科病房針對患者便秘的護理缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性[9]，開展品管圈活動后護士對患者實施全面、全程的便秘管理，通過評估了解風險因素，針對存在問題進行及時干預，并定期評價干預效果，直至每位患者完全掌握，使老年髖關節(jié)置換患者便秘發(fā)生率由77.80%降至31.80%，目標達成率為109.97%。進步率為59.13%。

3.2品管圈活動提高便秘健康宣教規(guī)范性

臨床護理工作中，護士普遍存在便秘相關知識缺乏、重視層度不夠的現象，開展品管圈活動后通過培訓使護士便秘相關知識提高。建立了患者版的健康宣教單，使宣教內容具體化、同質化，圖文并茂的宣教單使患者通過自學也能很好的掌握便秘預防相關知識，同時護士版的健康宣教路徑表為護士不同時期的宣教提供指引，規(guī)范了護士宣教行為，活動后護士便秘宣教合格率由 25.93%提高至100.00%，患者便秘預防措施知曉率由18.52%提高至86.36%。

3.2提高圈員素質

增強團隊凝聚力 品管圈創(chuàng)造了一個愉快的工作環(huán)境，增強了護士發(fā)現問題、解決問題的能力[10]，在品管圈活動中，護理人員積極采用腦力激蕩，解放思想，使其充滿活力，在質量管理工具方面，從不熟練到嫻熟使用，增強了信心，在尋找依據時積極查閱文獻，提升了專業(yè)素養(yǎng)，使得圈員的綜合素質得到提高。

綜上所述，本次品管圈活動有效降低了骨折后老年髖關節(jié)置換患者便秘的發(fā)生率，提高了圈員的綜合素質，但由于本次活動病種單一，樣本量有限，是否適用于所有髖關節(jié)置換的患者，還有待進一步實證研究。

參考文獻：

[1]陳長香，余昌妹.老年護理學（第2版）[M].北京：清華大學出版社，2013.

[2]李彤，崔如珍.骨折患者便秘發(fā)病原因調查（附311例分析）[J].中醫(yī)正骨，1996，8（5）：33-34.

[3]丁俊琴，趙莉，高彥華，等.骨折患者便秘發(fā)生情況調查與分析[J].護士進修雜志，2003，18（4）：354-355.

[4]楊萍，路潛，王曉丹，等.老年髖部骨折術后病人抑郁及康復狀況的研究[J].護理管理雜志，2012，12（3）：175-177.

[5]張幸國.醫(yī)院品管圈輔導手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[6]羅維嘉.應用FOCUS-PDCA程序改進神經外科患者便秘管理[J].健康必讀，2011（8）：244.

[7]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M].抗州：浙江大學出版社，2010：23-55.

[8]羅招芬，許秀君，陳慧仙.維持性血液透析患者便秘情況的調查研究[J].中華護理雜志，2011，46（09）：911-913.

[9]劉麗麗，胡蘭平，胡婧，等.開展品管圈活動降低骨折臥床患者便秘發(fā)生率[J].護理學雜志，2014， 29（18）：18-20.

[10]任愛蘭，徐曉娟，魏晉才，等.應用品管圈降低腦外科患者鼻胃管非計劃性拔管率的實踐[J].中國護理管理，2014，14（2）：201-203.endprint