羅國棟+王文己+韓興文+劉洋+黃軍剛

摘要：目的 觀察氨甲環(huán)酸聯(lián)合術(shù)中局部浸潤麻醉（即雞尾酒療法）應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 對7例（11膝）血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍術(shù)期行凝血因子替代治療；術(shù)中局部浸潤麻醉并于手術(shù)切口縫合后將氨甲環(huán)酸藥液自引流管逆向注入關(guān)節(jié)腔；比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS各項評分及VAS評分。結(jié)果 7例（11膝）術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善；手術(shù)前后HSS評分及VAS評分比較P<0.01差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 氨甲環(huán)酸聯(lián)合雞尾酒療法在全膝關(guān)節(jié)置換治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎中取得滿意的臨床效果，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：氨甲環(huán)酸；雞尾酒療法；血友??；全膝關(guān)節(jié)置換

中圖分類號：R733 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）23-0077-03

To Observe the Curative Effect of Tranexamic Acid Combined with Cocktail Therapy in the Treatment of Hemophilic Arthritis of the Knee

LUO Guo-dong1，WANG Wen-ji2，HAN Xing-wen2，LIU Yang1，HUANG Jun-gang1

（1.the First Clinical Medical School of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；

2.Department of Orthopedics，F(xiàn)irst Hospital Affiliated to Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of tranexamic acid combined with local infiltration anesthesia（ie，cocktail therapy）in the treatment of hemophilic knee arthritis with total knee arthroplasty.Methods Total knee arthroplasty was performed in 7 patients（11 knees）hemophilic knee arthritis；perioperative coagulation factor replacement therapy；Intraoperative infiltration of the anesthesia and surgical incision suture after the tranexamic acid from the drainage tube into the joint cavity；compared before and after surgery knee HSS scores and VAS score.Results The function of knee joint was improved in 7 cases（11 knees）.The difference of HSS score and VAS score before and after operation was statistically significant，P<0.01.Conclusion Tranexamic acid combined with cocktail therapy in the treatment of hemophilia knee arthritis in patients with knee to achieve satisfactory clinical results，improve patient quality of life.

Key words：Tranexamic acid；Cocktail therapy；Hemophilia；Total knee replacement

血友病（hemophilia）患者因反復(fù)多次的關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜出血，積血不能完全吸收，鐵沉積于滑膜及關(guān)節(jié)軟骨，刺激滑膜增生、侵蝕軟骨，最終出現(xiàn)以關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)畸形、攣縮為主要臨床特征的血友病性關(guān)節(jié)炎[1]。血友病性關(guān)節(jié)炎的進行性發(fā)展必然出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、強直及畸形，甚至出現(xiàn)骨性愈合，造成永久性殘疾。膝關(guān)節(jié)是最常見的受累關(guān)節(jié)（50%），并且以年輕人為主[2]?，F(xiàn)末期血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者的主要治療方式為凝血因子替代治療合并全膝關(guān)節(jié)置換，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2016年6月于我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的7例（11膝）血友病性關(guān)節(jié)炎患者，均為男性，均為甲型血友病，均為首次置換手術(shù)。年齡24～35歲，平均年齡29.6歲。1例患者同時存在雙踝關(guān)節(jié)強直行關(guān)節(jié)矯形融合術(shù)。術(shù)前血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者活動度為0°～45°（平均活動度32.68°±2.47°）。根據(jù)Arnold和Hilgartner[3]的放射學(xué)分期，6膝達IV期，5膝達V期。術(shù)前患者血清VIII因子平均濃度為0.66%。所有患者均未發(fā)現(xiàn)HIV陽性者，1例患者為病毒性肝炎丙型慢性患者。

1.2方法

1.2.1評估方法 應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估患者各關(guān)節(jié)均具有明確關(guān)節(jié)置換指征。術(shù)后行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，同時應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)進行評分，并記錄。

1.2.2圍術(shù)期處理 患者入院后進行全面的血液學(xué)檢查，特別是凝血因子活性檢測；并同時排除其他疾病，如若有其他疾病積極請相關(guān)科室會診協(xié)助完善術(shù)前準備。根據(jù)患者臨床具體狀況請相關(guān)專家指導(dǎo)對其進行凝血因子替代治療。7例患者均為甲型血友病，術(shù)前12 h試驗性補充一次FVIII濃縮物，劑量50 U/kg（1 U/kg的FVIII濃縮物可使凝血因子活性提高約2%）[4]，并檢測凝血因子活性恢復(fù)水平；術(shù)前1 h輸注50 U/kg的FVIII濃縮物，并檢測凝血因子活性水平，使血漿凝血因子活血恢復(fù)至100%。術(shù)后定期檢測凝血因子活性變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果補充FVIII。術(shù)后1～3 d內(nèi)保持凝血因子活性60%～80%，4～6 d內(nèi)保持在40%～60%，7～14 d（至拆線）保持在30%～50%；滿足手術(shù)切口的愈合及術(shù)后功能鍛煉[4]。endprint

1.2.3手術(shù)方法 手術(shù)均采用全身麻醉。術(shù)前30 min開始靜脈滴注抗生素，均采用后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)假體。手術(shù)在止血帶輔助下進行。手術(shù)切口采用膝關(guān)節(jié)前正中入路，髕旁內(nèi)側(cè)入路[5]，常規(guī)行滑膜切除，修整髕骨邊緣骨贅，髕骨軟骨面成形并給予周圍去神經(jīng)化處理。局部浸潤麻醉（雞尾酒療法：羅哌卡因75 mg，舒芬太尼25 μg，腎上腺素0.25 mg，后加入鹽水混合至50 ml，注射液在術(shù)中臨時配制）在假體置入前后。在截骨完成后于關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和深部組織注入，避免注入腘窩血管，假體植入后在關(guān)節(jié)周圍組織、關(guān)節(jié)囊和殘存脂肪墊等組織中注入[6]。

1.2.4術(shù)后處理 所有患者均常規(guī)放置引流管，每位患者按10 mg/kg配制氨甲環(huán)酸藥液于手術(shù)切口縫合后自引流管逆向注入關(guān)節(jié)腔，加壓包扎后松開止血帶，然后關(guān)閉引流管至術(shù)后6 h，并于術(shù)后24 h內(nèi)維持引流。所有患者患肢術(shù)后抬高30°，術(shù)區(qū)冰敷24 h。根據(jù)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[7]術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素行抗凝治療至術(shù)后10 d，同時監(jiān)測FVIII：C并行凝血因子替代治療維持凝血因子濃度穩(wěn)定。常規(guī)行雙下肢靜脈泵治療，患者早期主動行踝泵訓(xùn)練，同時行CPM功能鍛煉。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

按美國特種外科醫(yī)院HSS評分系統(tǒng)和VAS評分對患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)進行評分，同時登記。資料應(yīng)用SPSS22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，所得計量資料使用（x±s）表示，采用配對t檢驗術(shù)前后評分差異，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后術(shù)后平均引流量441.8 ml；1例患者術(shù)后輸血制品；1例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口出現(xiàn)愈合不良，經(jīng)多次換藥處理后最終愈合。所有患者術(shù)后行下肢多普勒彩超未見深靜脈血栓形成，后期隨訪未見感染跡象。所有患者術(shù)前后均行VAS評分，術(shù)前術(shù)后VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（6.91±1.04）比（0.82±0.75），P<0.05。手術(shù)前后對患者膝關(guān)節(jié)按HSS評分系統(tǒng)進行評分，對比術(shù)前術(shù)后總分及各項評分差異， P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3討論

目前凝血因子替代療法已成為治療血友病的主流方式，并且在臨床上取得顯著的療效，血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用此治療方式已是必然。血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀、關(guān)節(jié)功能等相關(guān)指標明顯得到改善，患者的生活質(zhì)量顯著提升。嚴重影響日常生活的疼痛為血友病性膝關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證，而畸形、功能受限僅為相對手術(shù)指征；近期感染病史、FVIII或FIX抗體陽性等為手術(shù)禁忌證。所有患者術(shù)前均具有明確手術(shù)指征。

血友病患者行關(guān)節(jié)置換手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生高于非血友病患者，如出血（手術(shù)部位及其他部位）、感染、手術(shù)切口的愈合問題[8]。血友病患者術(shù)后并發(fā)癥較高的根源在于患者體內(nèi)凝血因子活性水平的異常，調(diào)整手術(shù)前后凝血因子水平后，全膝關(guān)節(jié)置換取得令人滿意的結(jié)果。氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物，可在不增加血栓形成的同時減少出血[9]。Yang Y[10]等局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸后減少了術(shù)后失血量和輸血量，同時血栓栓塞及其他并發(fā)癥的發(fā)生率未見明顯升高。所有患者局部使用氨甲環(huán)酸后術(shù)后平均引流量441.8 ml明顯低于翟吉良等[2]對18例血友病性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量，降低了圍術(shù)期貧血及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險。

術(shù)中局部浸潤麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛，操作簡單，藥量減少的同時減少藥物不良反應(yīng)，阻止疼痛并保存肌力，有助于術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。局部浸潤麻醉在縮短住院日同時并不影響手術(shù)切口的愈合和增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。盡管目前尚無統(tǒng)一標準的藥物配伍，但本次所有患者術(shù)中使用的藥物配伍保證了所有患者術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果，可為臨床所應(yīng)用。

關(guān)于圍手術(shù)期凝血因子濃度的范圍目前國內(nèi)外尚未能形成統(tǒng)一共識，但以圍手術(shù)期不同時間段維持凝血因子濃度范圍保證最終手術(shù)切口愈合為原則[8]。通常直接補充凝血因子可顯著提高因子水平，進而達到止血效果，而血漿等血制品含凝血因子較低，常需大量輸入，易造成心臟負荷過大、肺水腫等并發(fā)癥，甚至引發(fā)凝血因子抗體、肝炎、HIV 感染等并發(fā)癥[12]。持續(xù)輸入較分次輸注更能維持凝血因子濃度的穩(wěn)定，但持續(xù)輸入凝血因子時因子有可能在室溫下失活或被污染。圍術(shù)期的凝血因子的輸入量須提前估算，以保證凝血因子濃度。所有患者均動態(tài)觀察凝血因子濃度，提前計算需要的凝血因子的需要量后，分次輸入凝血因子，避免了凝血因子失活或污染。

經(jīng)過需要多學(xué)科的合作，氨甲環(huán)酸的局部使用減少了出血量，“雞尾酒療法”明顯減輕患者術(shù)后疼痛有助于進行早期功能鍛煉，個性化的凝血因子替代治療方案，詳細周密的術(shù)前準備，正確處理術(shù)中遇到的困難以及完善的術(shù)后康復(fù)治療計劃，必然能保證全膝關(guān)節(jié)置換治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎行取得良好的療效。

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