樓繼先

近日，浙江醫(yī)院開化分院的眼科診室來(lái)了一位54歲的中年男子，他滿面愁色：雙眼半年前開始看東西模糊，并且病情逐漸加重。

我仔細(xì)詢問(wèn)病史，細(xì)致檢查后發(fā)現(xiàn)該患者右眼視力僅有0.1，左眼視力0.4，經(jīng)裂隙燈聯(lián)合前置鏡眼底檢查，發(fā)現(xiàn)該患者雙眼后極部視網(wǎng)膜大片出血，有大面積的黃白色病損并伴血管炎表現(xiàn)。初步診斷該患者為：雙眼巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎，且高度懷疑艾滋病病毒（HIV）陽(yáng)性，很可能是艾滋病病毒攜帶者。

為了能更清晰地看清特征性眼底改變，我仔細(xì)為患者進(jìn)行了雙眼眼底檢查。眼底照相中可清晰看到雙眼眼底大量黃白色滲出壞死，其間分布片狀出血灶，視網(wǎng)膜血管閉塞。

同時(shí)，我要求患者進(jìn)行艾滋病病毒實(shí)驗(yàn)室檢查。最終確定了該患者為艾滋病并發(fā)的巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎。確診后，該患者得到及時(shí)的抗病毒治療，病情得到控制，目前眼部情況穩(wěn)定。

警惕奶酪加番茄醬樣視網(wǎng)膜炎

巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎常發(fā)生于免疫功能嚴(yán)重低下患者。比如，獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。?，或者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的白血病患者及器官移植患者等。

這次病例中的患者，經(jīng)過(guò)HIV病毒檢測(cè)，CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常低于50個(gè)/立方毫米（CD4細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中的一種重要免疫細(xì)胞，由于艾滋病病毒攻擊對(duì)象是CD4細(xì)胞，其檢測(cè)結(jié)果對(duì)艾滋病治療效果的判斷和對(duì)患者免疫功能的判斷有重要作用）。提示其為艾滋病病毒攜帶者。

巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎為艾滋病最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥，也是艾滋病患者的首位致盲原因?；颊叱３霈F(xiàn)眼前漂浮物、眼前閃光感、視力下降、視野缺損，甚至視力喪失。該病的特征性眼底表現(xiàn)為進(jìn)行性、壞死性視網(wǎng)膜炎伴出血，同時(shí)合并視網(wǎng)膜血管炎，可形象描述為“奶酪加番茄醬樣視網(wǎng)膜炎”。

眼部出現(xiàn)這些情況應(yīng)進(jìn)行HIV檢查

這位患者最終被確診為艾滋病病毒攜帶者，這種現(xiàn)象并不偶然。艾滋病的臨床表現(xiàn)多種多樣，眼科常見(jiàn)表現(xiàn)是視網(wǎng)膜炎，發(fā)病率高達(dá)75%，失明原因可能與巨細(xì)胞病毒和弓形體等感染有關(guān)。巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎常見(jiàn)于艾滋病晚期，典型癥狀是白色干酪樣視網(wǎng)膜滲出，在視網(wǎng)膜大血管附近常伴出血。

因此，對(duì)于原因不明的視網(wǎng)膜黃白色病損，視網(wǎng)膜出血及視網(wǎng)膜血管炎患者應(yīng)進(jìn)行HIV實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)對(duì)于HIV陽(yáng)性患者出現(xiàn)視力下降者也需要進(jìn)行仔細(xì)的眼底篩查。

早期診斷、及時(shí)抗病毒治療是關(guān)鍵

巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎的治療主要為原發(fā)病的治療及藥物抗病毒治療。更昔洛韋為治療巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎的第一線用藥，一般2～4周可誘導(dǎo)病變?nèi)?，但還需要后續(xù)維持治療。

患者切忌擅自停藥，引起疾病復(fù)發(fā)。一般選用更昔洛韋靜滴，必要時(shí)甚至需要直接向眼部玻璃體腔內(nèi)注射更昔洛韋，提高局部濃度，達(dá)到更好的療效。

由于該疾病極易誤診，且延誤治療時(shí)機(jī)易導(dǎo)致治療效果差，甚至引起失明，所以早期診斷、及時(shí)正確的抗病毒治療是提高該病診治水平的重要方法。