陳 玨，朱鳳靈

(1.上海市婦幼保健中心孕產(chǎn)保健科 200062；2.上海市同仁醫(yī)院超聲診斷科 200336)

論著·臨床研究

經(jīng)陰道二維和三維超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠的診斷價(jià)值

陳 玨1，朱鳳靈2△

(1.上海市婦幼保健中心孕產(chǎn)保健科 200062；2.上海市同仁醫(yī)院超聲診斷科 200336)

目的評(píng)價(jià)經(jīng)陰道二維、三維超聲在診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠(簡(jiǎn)稱切口妊娠)的價(jià)值。方法回顧分析2015-2016年經(jīng)陰道二維超聲診斷為子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口妊娠的病例30例，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行陰道三維超聲診斷，所有病例均行磁共振檢查核實(shí)。分析陰道二維、三維超聲診斷為切口妊娠的價(jià)值。結(jié)果有1例經(jīng)陰道二維超聲診斷為切口處及宮腔下段孕囊部分植入型，后經(jīng)陰道三維超聲診斷為切口處孕囊完全植入型，其余分型與三維超聲診斷一致。磁共振檢查結(jié)果與陰道三維超聲一致。三者診斷分型符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論陰道三維超聲可更為直觀地顯示病灶位置、范圍、切口受累情況，較經(jīng)陰道二維超聲具有更加豐富的診斷信息。

經(jīng)陰道二維超聲；經(jīng)陰道三維超聲；剖宮產(chǎn)切口妊娠；早期診斷

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部妊娠(簡(jiǎn)稱切口妊娠)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。本研究回顧性分析30例切口妊娠患者的陰道二維、三維聲像圖，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015-2016年在上海市同仁醫(yī)院經(jīng)陰道二維超聲診斷為子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口妊娠的病例30例，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行陰道三維超聲診斷，所有病例均行磁共振檢查核實(shí)。年齡26～42歲，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間36～63 d，血β-人絨毛膜測(cè)定值為2 134～57 276 mIU/mL。所有病例均行清宮術(shù)后證實(shí)為絨毛組織，其中15例血β-人絨毛膜測(cè)定大于1 000 mIU/mL高?；颊呦刃袛?shù)字減影成像子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+甲氨蝶呤(MTX)介入治療后予清宮術(shù)，以防止盲目清宮時(shí)大出血。30例切口妊娠患者治療后隨訪，部分患者子宮切口處肌層毛糙、稍紊亂，一段時(shí)間后肌層趨于平整，血流信號(hào)明顯減少直至無血流信號(hào)。

1.2方法 GE Voluson E6、E10彩色多普勒診斷儀(美國(guó)GE公司)，經(jīng)陰道容積探頭，探頭頻率5～9 MHz。常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲掃查子宮、附件區(qū)域，仔細(xì)觀察孕囊或團(tuán)塊具體位置、局部血流情況，測(cè)量切口疤痕處肌層厚度、孕囊或團(tuán)塊距離切口漿膜層厚度，多普勒檢測(cè)流速曲線分析、RI測(cè)量。再取子宮長(zhǎng)軸檢查切面進(jìn)行三維超聲檢查，固定探頭，進(jìn)行三維圖像實(shí)時(shí)采集，調(diào)節(jié)X、Y、Z軸，獲得完整的三維聲像圖。仔細(xì)觀察子宮切口疤痕處與子宮下段孕囊或包塊的位置關(guān)系。檢查結(jié)果與磁共振檢查作比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1陰道二維超聲 切口處孕囊完全植入型6例，聲像圖為子宮前壁下段切口處不規(guī)則孕囊回聲，其中3例可見類似卵黃囊，1例可見胚芽及原始心管搏動(dòng)；宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見孕囊聲像；子宮前壁下段切口處肌層厚1～2 mm，平均1.2 mm；孕囊前緣距離切口處漿膜層厚度0～1 mm,平均0.7 mm；彩色多普勒示孕囊外周環(huán)狀血流信號(hào)，切口處肌層較多點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)，RI：0.36～0.55，見圖1。切口處及宮腔下段孕囊部分植入型19例，聲像圖為孕囊部分位于宮腔下段，部分位于切口處，孕囊形態(tài)拉長(zhǎng)變形，其中7例可見卵黃囊，5例可見胚芽和原始心管搏動(dòng)；子宮前壁下段切口處肌層厚2～4 mm，平均3.3 mm；孕囊前緣距離切口處漿膜層厚度1～4 mm,平均2.9 mm；彩色多普勒示孕囊外周環(huán)狀血流信號(hào)，切口處肌層較多點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)，RI：0.33～0.50，見圖2。混合團(tuán)塊型5例，聲像圖為子宮峽部局部增大，宮腔下段及前壁肌層內(nèi)混合性不規(guī)則團(tuán)塊，與肌層分界不清；宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊聲像；子宮前壁下段切口處肌層厚2～5 mm，平均3.8 mm；混合團(tuán)塊前緣距離切口處漿膜層厚度1～5 mm，平均3.3 mm；彩色多普勒示團(tuán)塊內(nèi)、團(tuán)塊周邊、切口處肌層豐富點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)，RI：0.26～0.48，見圖3。

圖1 切口處孕囊完全植入型

圖2 切口處及宮腔下段孕囊部分植入型

圖3 混合團(tuán)塊型

2.2陰道三維超聲 切口處孕囊完全植入型7例，聲像圖為孕囊大部分侵入疤痕；子宮前壁下段切口處肌層厚1～2 mm，平均1.1 mm；孕囊前緣距離切口處漿膜層厚度0～1 mm,平均0.3 mm；彩色多普勒示孕囊旁較多半環(huán)狀血流信號(hào)，血流信號(hào)呈低阻。切口處及宮腔下段孕囊部分植入型18例，孕囊部分位于疤痕處部分位于宮腔下段，形態(tài)拉長(zhǎng)變形；子宮前壁下段切口處肌層厚2～3 mm，平均3.1 mm；孕囊前緣距離切口處漿膜層厚度1～4 mm,平均2.8 mm；彩色多普勒示孕囊旁較多短棒狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，血流信號(hào)呈低阻?；旌蠄F(tuán)塊型5例，聲像圖為子宮峽部局部增大，宮腔下段及前壁肌層內(nèi)混合性不規(guī)則團(tuán)塊，與肌層分界不清；子宮前壁下段切口處肌層厚2～5 mm，平均3.8 mm；混合團(tuán)塊前緣距離切口處漿膜層厚度1～5 mm，平均3.2 mm；彩色多普勒示團(tuán)塊周邊五彩豐富血流信號(hào)，血流信號(hào)呈低阻。三維成像重點(diǎn)觀察孕囊是否位于子宮前壁下段疤痕處，子宮前壁下段與膀胱間是否存在正常的子宮肌層組織。見圖4。

圖4 陰道三維超聲

2.3陰道二維、三維超聲與磁共振檢查結(jié)果比較 有1例經(jīng)陰道二維超聲診斷為切口處及宮腔下段孕囊部分植入型，后經(jīng)陰道三維超聲診斷為切口處孕囊完全植入型。磁共振檢查結(jié)果與陰道三維超聲一致。三者診斷分型符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

3 討 論

多數(shù)學(xué)者支持子宮切口缺損學(xué)說,此類缺損多由剖宮產(chǎn)造成，也可由其他手術(shù)造成，受精卵在此著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞通過該部位直接侵入子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮前壁，直接侵蝕局部大血管。另有學(xué)者認(rèn)為可能與切口處的炎癥介質(zhì)釋放的趨化因子有關(guān)，并最終受精卵種植于此[2]。

Godil等[3]首選提出其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；(2)妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁峽部；(3)膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可以清晰顯示宮腔、局部肌層形態(tài)及內(nèi)部回聲變化，通過生成的縱切向聲像圖則可以清楚了解孕囊或團(tuán)塊與子宮峽部切口之間關(guān)系，周圍血流具體來源，并測(cè)量出距離前壁漿膜層最薄處肌層厚度[4]。為切口妊娠的診斷提供可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)。影像學(xué)檢查是診斷子宮切口妊娠的重要輔助檢查手段[5]。

在本次研究中，30例切口妊娠患者有1例經(jīng)陰道二維超聲診斷為切口處及宮腔下段孕囊部分植入型，后經(jīng)陰道三維超聲診斷為切口處孕囊完全植入型，并經(jīng)磁共振檢查核實(shí)。經(jīng)陰道二維超聲與三維超聲診斷切口妊娠分型的符合率無差異。但二維超聲操作簡(jiǎn)便，對(duì)超聲儀器要求相對(duì)較低，便于大范圍的早期篩查。三維超聲對(duì)超聲儀器要求相對(duì)較高，需要配備相應(yīng)探頭，不適用于篩查，但對(duì)于二維超聲檢查高度懷疑的切口妊娠病例可進(jìn)一步確診。三維超聲具有良好的空間定位功能，可明確孕囊或包塊的部位，顯示子宮下段切口處肌層厚度，具有二維超聲無法獲得的Z平面，立體展現(xiàn)病灶空間位置，能讓臨床醫(yī)師對(duì)病灶的大小、植入肌層的程度有一個(gè)更感性的認(rèn)識(shí)，彌補(bǔ)了二維超聲圖像比較抽象，不易被臨床醫(yī)師理解的不足。

切口妊娠超聲聲像圖易與以下疾病相混淆。(1)宮頸妊娠：宮頸膨大與宮體呈“葫蘆形”改變，宮頸內(nèi)口呈閉合狀，宮頸內(nèi)見孕囊或雜亂回聲，宮頸血流信號(hào)豐富。(2)難免流產(chǎn)：孕囊位于子宮下段切口處，但周邊特別是切口側(cè)探測(cè)不到滋養(yǎng)動(dòng)脈血流。(3)低位妊娠：妊娠囊著床于子宮下段切口上方大于10 mm處，可部分位于切口處，放大圖像仔細(xì)觀察可見著床部位蛻膜增厚，并在著床部位探測(cè)到滋養(yǎng)動(dòng)脈血流。(4)局灶性滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。阂詿o回聲或低回聲為主的囊實(shí)性包塊，彩色多普勒可見其內(nèi)充滿血流信號(hào)。

大多數(shù)研究認(rèn)為，控制出血，盡量保留患者生育功能是主要治療原則[6]。盡量選擇對(duì)患者損傷最小的方案：(1)藥物保守治療；(2)子宮動(dòng)脈介入栓塞治療；(3)子宮切口疤痕妊娠病灶切除術(shù)；(4)子宮切除術(shù)；(5)對(duì)患者年齡、血β-人絨毛膜測(cè)定值、超聲分型、多普勒血流情況、妊娠物大小、疤痕處肌層厚度等多因素綜合考慮，制定比較個(gè)體化的治療方案[7]。

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸增加，子宮切口妊娠發(fā)生率呈明顯升高趨勢(shì)[8]。隨著國(guó)家“二孩”生育政策開放，輔助生殖技術(shù)廣泛開展，切口妊娠發(fā)生率更是逐步上升。子宮切口妊娠是極其危險(xiǎn)的妊娠類型，延誤診斷容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可危及生命安全，所以早期診斷尤其重要[9]。若剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，應(yīng)盡早行二維超聲檢查，注意孕囊位置、與切口關(guān)系、切口肌層厚度、彩色多普勒有無血流及RI指數(shù)。對(duì)二維超聲檢查高度懷疑為切口妊娠或分型不明確的病例，可行經(jīng)陰道三維超聲檢查，進(jìn)一步顯示超聲冠狀面聲像圖及容積數(shù)據(jù)。立體客觀展現(xiàn)病灶空間位置，彌補(bǔ)二維超聲的不足，從而提高切口妊娠診斷率[10]。通過彩色多普勒超聲檢查可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，以及評(píng)估治療效果[11]。

綜上所述，經(jīng)陰道二維超聲操作簡(jiǎn)便，適用于大范圍篩查；經(jīng)陰道三維超聲可更為直觀地顯示病灶位置、范圍、切口受累情況，較經(jīng)陰道二維超聲具有更加豐富的診斷信息。

[1]謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58．

[2]Allornuvor G,Xue M,Zhu X,et al.The definition,aetiology,presentation,diagnosis and management of previous caesarean scar defects[J].J Obstet Gynaecol (Lahore),2013,33(8):759-763.

[3]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[4]徐棟，李明奎，徐加英，等．超聲造影指導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮切口妊娠的臨床價(jià)值[J]．中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23(2)：162-164．

[5]Acar T,Sahin AC,Semiz I,et al.Cesarean scar pregnancy:role of serial transabdominal ultrasonography in the diagnosis and treatment response following dilation and curettage[J].Med Ultrason,2016,18(1):135-136.

[6]Wang GG,Liu XF,Bi FF,et al.Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril,2014,101(5):1501-1507.

[7]Ou YY,Li X,Yi Y,et al.First-trimester diagnosis and management of Cesarean scar pregnancies after in vitro fertilization-embryo transfer:a retrospective clinical analysis of 12 cases[J].Reprod Biol Endocrinol,2015,13(2):126.

[8]Kauffman R.Treatment of cesarean scar pregnancy:another chapter in the fertility preservation saga[J].Fertil Steril,2016,105(4):895-896.

[9]喬麗，何立紅，盧菁菁，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的陰道三維超聲診斷[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(15)：55-58．

[10]Pardal C,Braga L,Vides B.Ectopic pregnancy in an undescended fallopian tube:a diagnostic challenge[J].BMJ Case Rep,2016,2016:bcr2015213058.

[11]Peng M,Li L,Ding YL,et al.Exploration of the successful treatment algorithms used in 23 cases of early live cesarean scar pregnancy[J].Gynecol Obstet Invest,2015,79(2):139-144.

Valueoftransvaginaltwo-dimensionalandthree-dimensionalultrasoundindiagnosisofscarpregnancyafteruterinecesareansection*

ChenJue1,ZhuFengling2△

(1.DepartmentofMaternalHealth,ShanghaiCenterforWomenandChild′sHealthCare,Shanghai200062,China;2.DepartmentofUltrasonicDiagnosis,ShanghaiTongrenHospital,Shanghai200336,China)

ObjectiveTo evaluate the value of transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound in diagnosis of cesarean scar pregnancy (incision area pregnancy) after cesarean section.MethodsThirty cases of cesarean incision pregnancy at lower section of uterine anterior wall diagnosed by transvaginal two-dimensional ultrasound during 2015-2016 were retrospectively analyzed.On this basis,all cases conducted transvaginal three-dimensional ultrasound and were verified by magnetic resonance(MR) examination.Then the values of transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound in diagnosis of incision area pregnancy were analyzed.ResultsOne case was diagnosed as the incision site and partial implantation of pregnant capsule by transvaginal two-dimensional ultrasound,and then diagnosed as the complete implantation of pregnant capsule at incision site,the other types were consistent to the diagnosis by the three-dimensional ultrasound.The MR examination results were consistent to the those by three-dimensional ultrasound.The diagnosis typing coincidence rate had no statistical difference among the three methods(Pgt;0.05).ConclusionTransvaginal three-dimensional can more intuitively display the lesion′s position,range,incision involvement situation,while transvaginal two-dimensional ultrasound has more plentiful diagnostic information.

transvaginal two-dimensional ultrasound;transvaginal three-dimensional ultrasound;cesarean section incision pregnancy；early diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.015

上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(15GWZK0401)。

陳玨(1977-)，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲診斷研究。△

,E-mail:mei666feng@qq.com。

R445.1

A

1671-8348(2017)33-4650-03

2017-05-24

2017-07-22)