陳紅燕，張世昌，陳 黎△

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.產(chǎn)科；2.檢驗科,南京 210029)

論著·臨床研究·

卡前列素氨丁三醇預(yù)防剖宮產(chǎn)后出血高危產(chǎn)婦的臨床效果觀察

陳紅燕1，張世昌2，陳 黎1△

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.產(chǎn)科；2.檢驗科,南京 210029)

目的評價卡前列素氨丁三醇預(yù)防具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血的臨床效果。方法選擇剖宮產(chǎn)后具有宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦150例，分為3組。A組在胎兒娩出后常規(guī)宮體及靜脈注射縮宮素，B組在胎兒娩出后宮體注射卡前列素氨丁三醇，C組在胎兒娩出后宮體注射卡前列素氨丁三醇及靜脈注射縮宮素。比較3組產(chǎn)婦術(shù)后2 h及24 h出血量、宮縮效果、生命體征及額外干預(yù)情況。結(jié)果B組、C組術(shù)后2 h及24 h內(nèi)出血量、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化明顯低于A組，宮縮效果較A組良好，需要的額外干預(yù)措施明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。B組、C組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組。結(jié)論卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素可有效降低高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后的出血量，但用藥期間需加強(qiáng)產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測。

催產(chǎn)素；產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)術(shù)；卡前列素氨丁三醇

產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血超過500 mL(順產(chǎn))或1 000 mL(剖宮產(chǎn))。引起產(chǎn)后出血的重要因素包括宮縮乏力、胎盤殘留、產(chǎn)道損傷及產(chǎn)婦凝血功能障礙等，其中最主要原因為宮縮乏力，引起宮縮乏力的因素包括子宮過度膨脹、瘢痕子宮等情況。臨床上產(chǎn)后出血主要發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，盡管目前國內(nèi)外對于產(chǎn)后出血有多種藥物及手術(shù)干預(yù)手段，但其仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素之一。因此，與治療相比，產(chǎn)后積極采取措施來減少出血的發(fā)生是控制及降低產(chǎn)后出血發(fā)病率和病死率，提高產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。本文對剖宮產(chǎn)分娩且具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在2013年1月至2016年4月在本院行計劃性剖宮產(chǎn)的150例高危孕婦，其中羊水過多20例、雙胎妊娠20例、瘢痕子宮50例、巨大兒60例。年齡(29.3±3.8)歲，孕周(36.3±3.8)周，體質(zhì)量(70.2±4.5)kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并各臟器功能異常，妊娠期糖尿病等代謝性疾病，前列腺素使用禁忌證如哮喘、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、高血壓及青光眼等。按剖宮產(chǎn)術(shù)中所使用的藥物不同分為3組，A組僅注射縮宮素(n=59)，B組僅注射卡前列素氨丁三醇(n=48)和C組注射縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇 (n=43)。3組孕婦孕周、年齡、體質(zhì)量、孕產(chǎn)次等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (Pgt;0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1用藥時機(jī) A組在胎兒娩出后立刻使用縮宮素20 U宮體注射及縮宮素20 U靜脈滴注，B組在胎兒娩出后立刻使用卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射，C組在胎兒娩出后立刻使用縮宮素20 U靜脈滴注及卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)出血量：觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后2 h及24 h出血量，可采用計算吸引瓶、紗布稱質(zhì)量及手術(shù)單上的血跡面積來計算剖宮產(chǎn)后出血量。(2)宮縮效果：根據(jù)宮底位置及子宮輪廓評價子宮收縮效果，產(chǎn)后宮底降至臍下宮體觸及堅硬，間斷按壓少量陰道出血為良好；子宮輪廓觸不清，觸之柔軟或按摩時宮體變硬，停止后變軟，且持續(xù)陰道出血為差。(3)不良反應(yīng)：術(shù)后2 h及24 h監(jiān)測產(chǎn)婦用藥后惡心、嘔吐、胸悶和面部潮紅等反應(yīng)情況。(4)額外干預(yù)情況：按摩子宮，加用縮宮素或(和)卡前列素氨丁三醇等。(5)術(shù)后24 h復(fù)測血常規(guī)：監(jiān)測血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化情況。

2 結(jié) 果

2.1出血量比較 與A組相比，B組和C組產(chǎn)婦術(shù)后2 h及24 h出血量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

*：Plt;0.05，與A組比較

2.2宮縮效果 B組和C組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮效果好分別達(dá)85.42%和86.05%，明顯高于A組的67.80%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0．05)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮效果比較[n(%)]

*：Plt;0.05，與A組比較

2.3不良反應(yīng)情況 B組和C組產(chǎn)婦用藥后惡心、嘔吐、胸悶和面部潮紅發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

*：Plt;0.05，與A組比較

2.4干預(yù)情況 C組額外干預(yù)明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)。見表4。

表4 3組產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)額外干預(yù)情況比較

2.5血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化情況 A組的血紅蛋白降低值、紅細(xì)胞壓積降低值明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)。見表5。

表5 3組產(chǎn)婦術(shù)后24 h血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化比較

*：Plt;0.01，與A組比較

3 討 論

目前產(chǎn)后出血仍是我國產(chǎn)婦死亡首要原因，近年來由于瘢痕子宮、輔助生殖所致多胎妊娠率及產(chǎn)婦年齡增高等因素均增加高危妊娠產(chǎn)婦比例和產(chǎn)后出血概率[1]。其中，宮縮乏力是產(chǎn)后出血最為常見的原因，首選治療方法為子宮按摩和適時、適量應(yīng)用宮縮劑，對于難治性的產(chǎn)后出血可考慮行介入治療。臨床上最常用為縮宮素，作用于縮宮素受體，直接作用于子宮平滑肌，使細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度增加，促使子宮平滑肌收縮，但其半衰期很短，僅3～4 min，藥效維持時間短。同時，縮宮素為受體依賴性藥物，一般1 d用量不超過80 U，大量使用可能造成心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且其對促進(jìn)子宮下段收縮的作用較差。

早在1981年研究人員發(fā)現(xiàn)前列腺素一類的藥物對于子宮收縮，尤其對子宮下段收縮起到很好作用。作為PGF2a的衍生物，卡前列素氨丁三醇較母體內(nèi)的前列腺素F2a(PGF2a)強(qiáng)20倍，15～30min可達(dá)血藥濃度最高值，其半衰期相對較長，最長達(dá)2h左右，具有強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌群收縮作用。臨床上處理難治性產(chǎn)后收縮乏力，在監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)情況下可重復(fù)使用?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉淖饔脵C(jī)制中，不僅通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度，發(fā)揮類似縮宮素的作用，還能促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間隙連接的形成，以及直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，增加子宮收縮頻率和幅度[2]，并可壓迫胎盤附著部位血竇，糾正子宮收縮乏力。有文獻(xiàn)報道，卡前列素氨丁三醇能控制86%其他方法無效的出血[3]。同時，卡前列素氨丁三醇能發(fā)揮類似前列腺素作用，使血小板大量聚集在胎盤剝離面，釋放多種血管活性物質(zhì)，強(qiáng)化血管收縮，進(jìn)而引起血栓形成，導(dǎo)致凝血因子大量釋放，進(jìn)一步發(fā)生凝血，達(dá)到自然止血的目的[4]。應(yīng)豪等[5]提出卡前列素氨丁三醇在治療前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中的總成功率87%。目前很多產(chǎn)后出血臨床指南中，將此藥列入臨床一線用藥[6-7]。本研究顯示：與單純縮宮素組相比，卡前列素氨丁三醇+縮宮素組及單純卡前列素氨丁三醇組術(shù)后出血量明顯減少，子宮收縮效果明顯好，產(chǎn)后24h血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的變化降低，且術(shù)后24h額外處理情況的發(fā)生明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，提示其在防治高危產(chǎn)婦術(shù)后出血方面明顯優(yōu)于單純縮宮素組，這與很多研究結(jié)果一致[8-10]。鑒于藥物作用機(jī)制，卡前列素氨丁三醇僅對宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效，臨床上需對產(chǎn)后出血原因做出準(zhǔn)確及時的判斷，迅速采取有效措施也是預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。本研究強(qiáng)調(diào)在高危剖宮產(chǎn)人群中，無需等待存在子宮收縮乏力傾向后再使用卡前列素氨丁三醇，建議及早使用促宮縮藥物防止產(chǎn)后出血，以免錯過用藥最佳時機(jī)。另外，本研究結(jié)果顯示，卡前列素氨丁三醇的使用過程中不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于單純使用縮宮素組，需在剖宮產(chǎn)中及術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。但近期也有文獻(xiàn)報道，與單純使用縮宮素相比較，卡前列素氨丁三醇的使用不增加不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇是強(qiáng)效的子宮收縮劑，其療效明顯優(yōu)于縮宮素，在預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)后出血方面具有較明顯作用，尤其對于剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦，需盡早使用，可達(dá)到有效的臨床效果。同時，在使用藥物過程中，需排除用藥禁忌，對有嚴(yán)重心臟病、肺部疾患及高血壓的產(chǎn)婦應(yīng)盡量避免使用該藥物，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的變化情況。

[1]余琳，陳敦金．產(chǎn)后出血高危預(yù)警及防范[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(4)：251-254．

[2]Harara R,Hanafy S,Zidan MS,et al.Intraumbilical injection of three different uterotonics in the management of retained placenta[J].J Obstet Gynaecol Res,2011,37(9):1203-1207.

[3]Arias F.Pharmacology of oxytocin and prostaglandins[J].Clin Obstet Gynecol,2000,43(3):455-468.

[4]Dildy GA.Postpartum hemorrhage:New management options[J].Clin Obstet Gynecol,2002,45(2):330-344.

[5]應(yīng)豪，王德芬，陳如鈞．卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)時應(yīng)用時間的探討及療效[J]．中國新藥與臨床雜志，2005，24(3)：223-224．

[6]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG practice bulletin:clinical management guidelines for Obstetrician-Gynecologists number 76,October 2006:postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol,2006,108(4):1039-1047.

[7]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組．產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(7)：554-557．

[8]Bai J,Sun Q,Zhai H.A comparison of oxytocin and carboprost tromethamine in the prevention of postpartum hemorrhage in high-risk patients undergoing cesarean delivery[J].Exp Ther Med,2014,7(1):46-50.

[9]鄧強(qiáng)．預(yù)防性使用欣母沛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果觀察[J]．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37(4)：254-255．

[10]黃旭君，郭曉燕，譚衛(wèi)荷，等．應(yīng)用欣母沛預(yù)防和治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的時機(jī)探討[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(8)：1201-1203．

[11]陳潔，仇春波．卡前列素氨丁三醇對妊娠產(chǎn)后出血的臨床研究[J]．中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32(13)：1182-1184．

Preliminarystudyofcarboprosttromethamineforreducingpostpartumhemorrhageinhigh-riskcaesareansection*

ChenHongyan1,ZhangShichang2,ChenLi1△

(1.DepartmentofObstetrics;2.DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210029,China)

ObjectiveTo explore the effect of carboprost tromethamine in high misk cesarean section for preventing and reducing postpartum hemorrhage and their side-effect．Methods150 women underwent cesarean section with high-risk postpartum hemorrhage were randomly divided into three groups: group A (50 cases only using oxytocin),group B (50 cases only using carboprost tromethamine) and group C (50 cases using carboprost tromethamine and oxytocin),which were injected medicine immediately after fetal disengagement．The blood loss (2 h and 24 h),hemoglobin,hematocrit,uterine contraction,vital signs and extra treatment were compared among three groups.ResultsThe amount of blood loss and the reduction of hemoglobin and hematocrit after the cesarean section in group B,C were obviously lower than that of group A (Plt;0.05).In group B and C,the rate of additional intervention was lower than group A.The incidence rate of side-effect in group B,C was notably higher than that of group A (Plt;0.01)．ConclusionCarboprost tromethamine injection in caesarean section can effectively decrease the loss of bleeding，but the side-effect of carboprost tromethamine should be focus on.

oxytocin;postpartum hemorrhage;caesarean section;carboprost tromethamine

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.007

國家自然科學(xué)基金資助項目(81300507)。

陳紅燕(1977-)，主管護(hù)師，本科，主要從事高危產(chǎn)婦護(hù)理研究?！?/p>

，E-mail:jasmine_lichen@sina.cn。

R719.8

A

1671-8348(2017)33-4628-02

2017-05-28

2017-07-25)