宋政 陳宏明 李日著 唐習(xí)強(qiáng) 羅世官 陳錫霖

【關(guān)鍵詞】腹主動(dòng)脈瘤；腎萎縮

中圖分類號(hào)：R654.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.029

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是心血管外科常見(jiàn)的危重疾病之一，單純患有腹主動(dòng)脈瘤的外科治療已有大量報(bào)道，但針對(duì)AAA合并有腎萎縮治療的報(bào)道尚未在文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)內(nèi)查詢到，現(xiàn)將我院診治的腎下型腹主動(dòng)脈瘤合并右腎萎縮1例報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，女，56歲，因“發(fā)現(xiàn)左下腹搏動(dòng)性腫物2月余”入院。2月余前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左下腹有一腫物，約“核桃”大小，后逐漸長(zhǎng)大為“拳頭”大小，腫物表面可觸及搏動(dòng)，無(wú)腹部及腰背部疼痛等癥狀。既往有“高血壓”病史，服用“尼群地平片”控制血壓，血壓控制效果不詳。查體：P 167/108 mmHg；腹壁平軟，左下腹可觸及一搏動(dòng)性腫物，大小約13 cm×12 cm×10 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度好，表面光滑，界清，聞及血管雜音。腹部CT血管造影（CTA）示：腎動(dòng)脈下方約3.5 cm至兩側(cè)髂總動(dòng)脈起始部見(jiàn)一大小約12.0 cm×10.1 cm×8.3 cm的巨大囊狀物，其內(nèi)強(qiáng)化密度不均勻，CT值75～228 HU；兩側(cè)髂總動(dòng)脈及病灶上方腹主動(dòng)脈增寬，以左側(cè)髂總動(dòng)脈起始部擴(kuò)張明顯，最大橫徑約2 cm（圖1 A）；右腎細(xì)小，實(shí)質(zhì)變薄，右腎動(dòng)脈細(xì)?。▓D1 B）；腹部彩超示：動(dòng)脈瘤內(nèi)可見(jiàn)血流流入及流出，內(nèi)充滿紅藍(lán)色血流信號(hào)無(wú)漩渦樣運(yùn)動(dòng)（圖1 C）。診斷為：（1）腹主動(dòng)脈瘤；（2）右腎萎縮；（3）高血壓病3級(jí)、極高危組。

給患者行腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換術(shù)。術(shù)中處理：暴露出腹主動(dòng)脈瘤（圖1 D），解剖瘤體前壁及左、右側(cè)壁，沿瘤體向近、遠(yuǎn)端游離，近端游離至腎動(dòng)脈水平下方約3 cm處，遠(yuǎn)端游離至雙側(cè)髂總動(dòng)脈；在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及左、右髂總動(dòng)脈處予3把阻斷鉗分別阻斷，縱行切開(kāi)瘤前壁（圖1 E）；縫扎成對(duì)的腰動(dòng)脈及骶中動(dòng)脈開(kāi)口，在瘤頸部做前半周環(huán)狀切斷；將“人”形人工血管分別與腹主動(dòng)脈近端及左、右髂總動(dòng)脈吻合。手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間270 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間55 min，術(shù)后送回病房監(jiān)護(hù)，5 h患者完全清醒，生命征平穩(wěn)，雙下肢活動(dòng)、感覺(jué)正常，尿量正常。術(shù)后第1、3天復(fù)查肝腎功能正常。病理示：瘤體動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜顯著黏液樣變。

2討論

AAA是主動(dòng)脈直徑>正常直徑50%以上的主動(dòng)脈致死性疾病，其發(fā)病與年齡、性別、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓和基因背景等因素有關(guān)。目前認(rèn)為該病是遺傳學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)等諸因素共同作用的結(jié)果，但AAA的分子機(jī)制仍然不清[1]。

AAA主要采用外科手段進(jìn)行治療，包括開(kāi)放治療及腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療目前已成為治療AAA的主要方式，約70%的動(dòng)脈瘤患者采用腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)，30%的患者因瘤體特殊而選擇開(kāi)放手術(shù)，但二者的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。選擇哪種治療方案與解剖的位置、醫(yī)生的技術(shù)、患者的經(jīng)濟(jì)及意愿等因素有關(guān)。目前，二者在治療AAA上已成熟，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇個(gè)體化治療?？陀^評(píng)價(jià)兩種治療方法，在提高腔內(nèi)技術(shù)的同時(shí)，也不能丟棄傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。

本例為腎下型腹主動(dòng)脈瘤合并右腎萎縮，引起腎萎縮的原因有多種，如：腎動(dòng)脈狹窄、先天性腎發(fā)育不全、梗阻后腎萎縮、慢性萎縮性腎盂腎炎等?；颊呒韧?5年高血壓病史，左腎無(wú)代償性腫大及腎功能異常，且瘤頸距離右腎動(dòng)脈為3.5 cm，瘤體未壓迫右腎，所以該患者的右腎萎縮可能是先天性發(fā)育不全所致。治療要點(diǎn)在于積極治療AAA的同時(shí)保護(hù)左腎功能。確定動(dòng)脈瘤上界與腎動(dòng)脈的間距至關(guān)重要，若瘤頸距離腎動(dòng)脈太近，可能累及腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎梗死。該患者腎動(dòng)脈距離瘤頸部3.5 cm，有腔內(nèi)治療指征，但腔內(nèi)治療亦有加重腎功能損傷的可能。Gawenda等[3]一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)485名進(jìn)行開(kāi)放或腔內(nèi)治療的AAA患者的腎功能進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)放組無(wú)明顯變化，腔內(nèi)治療組略有惡化。本例綜合各方面因素后選擇開(kāi)放手術(shù)治療。在阻斷瘤頸及左右髂總動(dòng)脈的同時(shí)，積極補(bǔ)充血容量，糾正低血壓所致的器官灌注不足，尤其注意腎臟的灌注功能，避免缺血再灌注損傷的發(fā)生。手術(shù)前后，患者腎功能無(wú)明顯變化，說(shuō)明左腎在手術(shù)過(guò)程中受到的影響較小。

A：CTA示：巨大囊狀腹主動(dòng)脈瘤；B：CT示：右腎細(xì)小，實(shí)質(zhì)變薄，動(dòng)脈細(xì)小（白箭頭）；C：彩超示：動(dòng)脈瘤血流流入及流出，內(nèi)充滿紅藍(lán)色血流信號(hào)，無(wú)漩渦樣運(yùn)動(dòng)；D：手術(shù)分離出的巨大動(dòng)脈瘤；E：切開(kāi)的腹主動(dòng)脈瘤血管內(nèi)膜增厚，瘤壁呈實(shí)性，未見(jiàn)分隔腔、血栓及鈣化，未發(fā)現(xiàn)血流堵塞

腎萎縮是否與腹主動(dòng)脈瘤有關(guān)系，未檢索到相關(guān)報(bào)道。Odero等[4]報(bào)道了第一例老年人肌纖維發(fā)育不良（FMD）和主動(dòng)脈發(fā)育不良（AH）與腎下型腹主動(dòng)脈瘤的關(guān)系，證實(shí)了AH和FMD存在關(guān)聯(lián)，所以，主動(dòng)脈瘤可能是二者共同作用的結(jié)果。FMD和AH都是先天性疾病，F(xiàn)MD主要引起腎動(dòng)脈的纖維發(fā)育障礙，與腎動(dòng)脈縮窄有關(guān)。Matsushita M等[5]曾報(bào)道FMD引起主動(dòng)脈瘤。AH自1847年Quain首次描述以來(lái)，文獻(xiàn)中很少描述；它引起腎下型腹主動(dòng)脈瘤曾被報(bào)道[6]，所以FMD與AH可單獨(dú)或共同作用導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤的發(fā)生。但右腎萎縮的發(fā)生與腹主動(dòng)脈瘤之間是否有關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Rizas KD，Ippagunta N.Immune cells and molecular mediators in the pathogenesis of the abdominal aortic aneurysm[J].Cardiology in Review，2009，17（5）：201210.

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A Prospective Study[J].Annals of Vascular Surgery，2008，22（1）：14.

[4] Odero A，Bozzani A，Arici V，et al.Hypoplasia and fibromuscular dysplasia of infrarenal abdominal aorta with downstream aneurysm： Case report and review of the literature[J].Journal of Vascular Surgery，2008，48（6）：15891592.

[5] Matsushita M，Yano T，Ikezawa T，et al. Fibromuscular dysplasia as a cause of abdominal aortic aneurysm[J].1994，2（5）：615618.

[6] GoeauBrissonniere O，Renier JF，Bacourt F.Abdominal aortic aneurysm associated with aortic hypoplasia and polycystic kidneys[J].Journal of Vascular Surgery，1990，12（4）：504.

（收稿日期：2017-06-19修回日期：2017-07-03）

（編輯：梁明佩）endprint