廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是我們?nèi)粘ＫQ“醫(yī)?！?，即本文論述的主體。社會(huì)保險(xiǎn)的目的是為社會(huì)中失業(yè)、年老、疾病等情況的社會(huì)成員提供最基本的物質(zhì)保障，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)解決民生問題發(fā)揮著重要作用。但隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步實(shí)施，詐騙醫(yī)?；鸬陌讣粩喟l(fā)生，某些人為了私利通過病例作假、住院病床作假、虛開票據(jù)等各種方式套取醫(yī)?；?，致使保險(xiǎn)基金大量流失。

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐以詐騙罪論處，同時(shí)涉及民事責(zé)任、行政責(zé)任

我國(guó)沒有專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的法律，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律責(zé)任相關(guān)的規(guī)定散見于多個(gè)法律法規(guī)中。

刑事責(zé)任

我國(guó)《刑法》雖然沒有明確針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的罪名，但2014年4月24日全國(guó)人大常委會(huì)最新通過的刑法解釋明確：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。根據(jù)《刑法》第266條的規(guī)定，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。目前司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐亦是以詐騙罪認(rèn)定：2017年6月16日，安徽省安慶市迎江區(qū)人民法院審結(jié)一起詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)金案，以詐騙罪分別對(duì)被告人張某某判處有期徒刑一年四個(gè)月，緩刑二年，并處罰金人民幣一萬二千元；對(duì)被告人陳某某、劉某某分別單處罰金人民幣八千元、六千元。

民事責(zé)任

《民法通則》第五十八條規(guī)定，一方以欺詐的手段使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下所為的民事行為無效。第一百一十七條規(guī)定，侵占國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)或者他人財(cái)產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)返還財(cái)產(chǎn)，不能返還財(cái)產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)折價(jià)賠償。根據(jù)上述規(guī)定，欺詐行為人使用欺詐手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)物質(zhì)利益，其行為自始沒有法律效力，必須返還給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)。

《合同法》第十九條規(guī)定，當(dāng)事人因惡意串通，損害國(guó)家、集體或者第三人利益而取得的財(cái)產(chǎn)收歸國(guó)家所有或者返還集體、第三人。依據(jù)該條規(guī)定，個(gè)人或單位與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)合謀騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)返還給醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

行政責(zé)任

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

根據(jù)上述規(guī)定，個(gè)人或相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)將騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金返還給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)。自2014年刑法解釋頒布以來，醫(yī)保騙保入刑已在立法和司法領(lǐng)域明確，但一些公眾對(duì)此并不了解，自認(rèn)為僅是貪點(diǎn)小便宜而已，并不知自己的行為可能已經(jīng)觸犯法律，甚至構(gòu)成犯罪。

以下簡(jiǎn)要介紹一下醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐中可能涉及的主體和方式：

投保義務(wù)人或法定受益人

醫(yī)療保險(xiǎn)投保義務(wù)人，是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的單位和個(gè)人；醫(yī)療保險(xiǎn)法定受益人，是指可以依法從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得利益的個(gè)人，包括醫(yī)療保險(xiǎn)被投保人及其近親屬。醫(yī)療保險(xiǎn)投保義務(wù)人和法定受益人是醫(yī)療保險(xiǎn)最主要和最直接的利益相關(guān)者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫(yī)?？ň歪t(yī)；偽造、虛開治療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷；違規(guī)或過量開藥并轉(zhuǎn)賣等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行過程中主管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付、監(jiān)督等工作的機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實(shí)的證明材料，使原本不能參保的人員參?；蛘邊f(xié)調(diào)個(gè)人騙取基本醫(yī)療保障待遇；票據(jù)作假；病歷作假等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托下獲得相關(guān)授權(quán)從而提供與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)提供方。包括定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)醫(yī)院的欺詐行為主要包括：虛開就醫(yī)費(fèi)用；偽造住院記錄；過度治療使原本可以一次治愈的疾病分成三次治療；不合理治療；使用參保人信息套現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用；將非醫(yī)保支付的項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目；轉(zhuǎn)接醫(yī)療費(fèi)用信息化結(jié)算終端給其他單位和個(gè)人。定點(diǎn)藥店的欺詐行為主要包括：故意不核實(shí)處方和醫(yī)?？?；故意用非醫(yī)保范圍的藥品替代醫(yī)保范圍的藥品；不真實(shí)錄入?yún)⒈Ｈ速?gòu)藥信息；用醫(yī)?？▋稉Q現(xiàn)金等。2017年1月，寧波市人社局通報(bào)，日前，寧波市兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5名工作人員，因詐騙醫(yī)?；?，被依法追究刑事責(zé)任。

詐騙團(tuán)伙

醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙團(tuán)伙主要是通過有組織的分工以非法占有醫(yī)療保險(xiǎn)基金為目的而專門從事醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的犯罪團(tuán)伙。詐騙團(tuán)伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫(yī)保藥品；以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫(yī)?？ǎ幻坝盟酸t(yī)?？ň歪t(yī)開藥；勾結(jié)醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)院，非法出具病歷、住院證明等；串通醫(yī)保定點(diǎn)藥店，為其大批量使用他人醫(yī)保卡開綠燈等。

來源：“法律學(xué)人圈”公號(hào)endprint