陳金甫

為什么藥物價(jià)值成為當(dāng)下要重新研究的問題？是因?yàn)槟承C(jī)制體制、某些不正當(dāng)交換關(guān)系，使藥物偏離了應(yīng)有的價(jià)值；是因?yàn)椴煌睦娌┺闹虚g沒有形成一種合適的關(guān)系或者機(jī)制，使得不同的價(jià)值觀難以進(jìn)行合理的平衡。

醫(yī)?？紤]的第一要素是價(jià)值

價(jià)值，是每一樣?xùn)|西的自然存在，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心。在購(gòu)買東西的時(shí)候，對(duì)于消費(fèi)者、購(gòu)買者、社會(huì)公共政策制定者來說，選擇的第一要素就是價(jià)值，這回歸了事物的本性。任何消費(fèi)者都是如此，包括醫(yī)生也是如此。我認(rèn)為，研究?jī)r(jià)值必須從以下幾方面入手。

第一，要承認(rèn)價(jià)值是事務(wù)的本質(zhì)，要承認(rèn)價(jià)值的差異性，要尊重價(jià)值本身并取得不同價(jià)值的共識(shí)，要讓各種價(jià)值在同一個(gè)平臺(tái)上進(jìn)行平衡。當(dāng)然在公共決策中不能有任何利益的輸送。

第二，在獲取價(jià)值的時(shí)候，需要研究成本。有的時(shí)候，公共決策者會(huì)不斷強(qiáng)調(diào)某種理念或者受到某種利益影響，而忽略成本意識(shí)。忽略成本后，容易高調(diào)地站在道德的角度去談某一種東西，這樣恰恰忽略了人類發(fā)展的常理性東西——價(jià)值。在研究?jī)r(jià)值時(shí)，一定要認(rèn)同所有的社會(huì)發(fā)展都是有成本的，而價(jià)值和成本需要平衡。

第三，要講究方法。方法是解決差異或者解決誤導(dǎo)的工具，是解決問題的最客觀的手段。以往，在醫(yī)保的平衡中、醫(yī)保的報(bào)銷中，始終在研究方法，但始終沒有把方法提高到一個(gè)足以體現(xiàn)價(jià)值的層面上，相反還充斥著不同的觀念和理念。用對(duì)一個(gè)機(jī)制勝于100個(gè)概念、勝于1萬個(gè)空泛的理念，用對(duì)一種方法勝于漫長(zhǎng)的吵架、漫長(zhǎng)的博弈。當(dāng)然，對(duì)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法來說，有一些是在不斷完善的，有一些參數(shù)可能不一定適用于所有領(lǐng)域，但方法本身沒有階級(jí)性或者沒有優(yōu)劣之分，是不斷演進(jìn)的過程。在多博弈的社會(huì)、轉(zhuǎn)型的社會(huì)中，如何用方法讓價(jià)值回歸應(yīng)有的地位？值得思考。

第四，需要考慮宏觀的系統(tǒng)配套。價(jià)值的認(rèn)同、成本的選擇、方法的使用，不是單一的，需要各種宏觀方面的、系統(tǒng)性的配置。

醫(yī)保應(yīng)定位于戰(zhàn)略性購(gòu)買

在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一種技術(shù)方法，對(duì)于藥品的準(zhǔn)入、醫(yī)療技術(shù)的使用有著非常重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)也隨之發(fā)展進(jìn)入新的定位，即由被動(dòng)的支付、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非體制化的補(bǔ)償、對(duì)醫(yī)療技術(shù)單純買得起和買不起的選擇，變成一種戰(zhàn)略性的購(gòu)買。換句話說，所有的社會(huì)大眾把基金交給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不再簡(jiǎn)單地只做出納和會(huì)計(jì)，而是替大眾買到更好的服務(wù)、替大眾實(shí)施對(duì)醫(yī)院的博弈、替大眾進(jìn)行價(jià)值的選擇和成本的平衡。從總體上來說，醫(yī)保要實(shí)施的是戰(zhàn)略性購(gòu)買，而這種戰(zhàn)略性購(gòu)買體現(xiàn)為兩個(gè)層次，以量博價(jià)的集團(tuán)性購(gòu)買和以遠(yuǎn)博近的長(zhǎng)遠(yuǎn)性購(gòu)買。

基于這樣的分析，醫(yī)療保險(xiǎn)要考慮3個(gè)問題，最終才能為大眾買到高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)和藥品。

第一，如何鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、藥品的創(chuàng)新、研發(fā)、生產(chǎn)、使用？如何遴選醫(yī)保目錄？如何激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員？

我認(rèn)為，這些都應(yīng)該在價(jià)值的驅(qū)動(dòng)下進(jìn)行同向的協(xié)同。然而，現(xiàn)實(shí)中會(huì)面臨一類問題，比如，單純講某個(gè)藥很好或者某種技術(shù)很好，但大眾買不起或者不需要，這時(shí)候企業(yè)又要求扶持它、支持它的創(chuàng)新，企業(yè)提出“醫(yī)保不購(gòu)買，新技術(shù)就死了，投入的研發(fā)就虧了”。支持創(chuàng)新、支持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，不能是單純的上帝情懷，而是公共利益的平衡。如何進(jìn)行利益平衡，醫(yī)保戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移中的價(jià)值平衡非常關(guān)鍵，而其中排除非理性的概念是重中之重。

第二，如何建立一種規(guī)則？

制定規(guī)則需要利用方法，公共政策的科學(xué)性和方法的使用是高度契合的。

醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入、成本的測(cè)算、藥品目錄的評(píng)審和調(diào)整等，都需要通過一系列的規(guī)則來使之完善。比如，藥品目錄調(diào)整中會(huì)公開征求意見，讓更多利益方參與，把分歧在決策之前就達(dá)成共識(shí)，再把共識(shí)轉(zhuǎn)化成規(guī)則，讓所有的利益在規(guī)則當(dāng)中得到效益，而不是在后臺(tái)或者通過別的力量來進(jìn)行平衡。

在規(guī)則制定的過程中，要體現(xiàn)出所有利益群體的差異。如多委員會(huì)制，實(shí)際上不是選擇個(gè)人智商的組合，而是利益主體的組合，這個(gè)跟過去的行政理念完全不一樣。過去的觀念一般都是一元領(lǐng)導(dǎo)，以上治下的方式，一個(gè)主體來組織再請(qǐng)各方面的專家一起討論。而現(xiàn)在這個(gè)理念，不是去選擇不同的智力資源配置而是選擇利益主體配置，而智力資源配置由各利益后臺(tái)進(jìn)行策劃，提供技術(shù)支持。

第三，醫(yī)保希望更多的人群參與到更公開的交流中間。

實(shí)際上，事業(yè)的發(fā)展、轉(zhuǎn)型、使命把醫(yī)保部門推到更開放、更深度、更多的利益博弈的現(xiàn)狀中。對(duì)于醫(yī)保部門來說，需要更高的格局、更寬的胸襟、更謙卑的態(tài)度，來帶領(lǐng)大家或者跟大家一起來做好支付問題、方法問題、技術(shù)問題。

來源：《中國(guó)衛(wèi)生》endprint