翟潤

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.13.011

[摘要] 目的 探討不同氣腹壓下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的糖尿病患者肝功能損傷程度差異，以探尋氣腹壓力高低與患者肝功能損傷程度之間的關(guān)系。方法 將2014年1月—2017年2月該科收治的84例糖尿病膽囊結(jié)石患者隨機分為兩組，所有患者均進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療，一組術(shù)中將腹壓維持在1.6 kPa水平，命名為標(biāo)準(zhǔn)腹壓組（SP組，42例），另一組術(shù)中將腹壓維持在1.3 kPa水平，命名為低腹壓組（LP組，42例）；分別測定兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、24、72 h肝功能，對其肝功能變化進行比較研究。結(jié)果 兩組患者術(shù)前肝功能水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平術(shù)后出現(xiàn)不同程度升高，SP組在1、24 h明顯高于LP組（P<0.0），兩組在術(shù)后72 h基本恢復(fù)術(shù)前水平。結(jié)論 糖尿病膽囊結(jié)石患者在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后會有一過性肝功能損傷，損傷程度與腹腔鏡手術(shù)時氣腹壓力高低有一定關(guān)系，氣腹壓越低，肝功能損傷程度越小。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；不同氣腹壓；糖尿?。桓喂δ?/p>

[中圖分類號] R657.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）07（a）-0011-02

近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)醫(yī)療在臨床應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡技術(shù)已成為目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)之一，特別是在肝膽普外科，腹腔鏡手術(shù)室肝膽胰脾部位主要手術(shù)方式之一。在行腹腔鏡手術(shù)過程中，為了獲得更加清晰視野，需要建立CO2氣腹，但近幾年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹可對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、甚至肝腎功能均產(chǎn)生一定影響[1]。糖尿病是膽結(jié)石的高危因素，臨床上很多膽結(jié)石患者均合并有糖尿病，并且糖尿病患者由于內(nèi)分泌紊亂，機體生理功能均有一定損傷，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，CO2氣腹壓對肝功能的損傷較為明顯，但其具體致?lián)p機制尚不十分清楚[2]。為了探尋不同氣腹壓力對糖尿病膽囊結(jié)石患者肝功能的損傷程度，該文于2014年1月—2017年2月對84例糖尿病膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除患者手術(shù)前后肝功能損傷程度進行比較分析，以探尋其機制與關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年2月該科收治的84例糖尿病膽囊結(jié)石患者作為該次研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲等檢查確診為慢性結(jié)石性膽囊炎。②符合WHO對糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診合并有糖尿病。③行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。④無嚴重的心、肺、肝、腎等實質(zhì)臟器功能障礙性疾病。⑤術(shù)前檢查肝內(nèi)外膽管正常，未服用有可能損傷肝功能的藥物。隨機將其分為兩組，術(shù)中分別給予標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓（SP組）和低氣腹壓（LP組），其中SP組42例，男19例，女23例，年齡33～81歲，平均（45.2±3.1）歲，病程5個月～7年，平均病程（26.4±2.8）個月，血糖水平：空腹血糖（8.7±1.6）mmol/L，餐后2 h血糖（21.6±3.4）mmol/L。LP組42例，男20例，女22例，年齡31～79歲，平均（45.8±3.3）歲，病程6個月～7.5年，平均病程（28.2±3.1）個月，血糖水平：空腹血糖（8.8±1.9）mmol/L，餐后2 h血糖（22.4±3.1）mmol/L。兩組患者在年齡、性別、病程、血糖水平等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

完善心電圖、胸透、凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等術(shù)前檢查，做好術(shù)前用藥、腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備等。行氣管插管全身麻醉，在臍周做1個10 cm左右切口，建立氣腹，SP組將氣腹壓力維持在1.6 kPa水平，LP組將氣腹壓力維持在1.3 kPa水平，氣腹建立后，用抓鉗牽拉膽囊頸，再用電凝鉤鈍性分離膽囊管及膽囊動脈，然后用兩鈦夾夾緊膽囊頸，剪斷膽囊動脈，沿膽囊壁剝下膽囊，電凝止血，生理鹽水沖洗干凈，術(shù)中盡量不用電切，以防熱傳導(dǎo)損傷膽總管[3]。

1.3 血標(biāo)本的采集與檢測

所有患者均在術(shù)前、術(shù)后1、24、72 h采集肘靜脈血送醫(yī)院生化實驗室進行肝功能檢測，每次采血量為5 mL，采集的靜脈血樣在室溫下靜置30 min，然后實施15 min（3 000r/min）的離心操作，離心分離后，取血清，用Olympus AU2700全自動生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶

（ALT）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、結(jié)合膽紅素（DBil）含量。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集的兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)之前，兩組患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平正常，組間各項對應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.752、1.294、2.041、1.975；P=0.153、0.203、0.196、0.179）。在不同氣腹壓力下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后1、24 h，兩組患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平均出現(xiàn)不同程度的升高，且SP組患者上述指標(biāo)明顯高于LP組，組間各項對應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（術(shù)后1 h：t=3.972、4.074、3.997、4.278；P=0.042、0.037、0.041、0.039。術(shù)后24 h：t=4.728、5.345、5.712、4.992；P=0.038、0.027、0.024、0.036。），待術(shù)后72 h，兩組患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平恢復(fù)至術(shù)前水平，組間各項對應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.619、1.448、1.972、2.031；P=0.177、0.196、0.183、0.125），見表1 。endprint

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在膽道普外科普遍被作為膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方式，而腹腔鏡手術(shù)雖然對患者創(chuàng)傷小，但由于腔鏡器械在腹腔內(nèi)的視野較局限，對手術(shù)者的醫(yī)療技術(shù)要求較高，氣腹作為腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)措施，通過氣腹的建立，使患者腹腔膨起，腹腔內(nèi)各臟器相對分散開來，更有利于腹腔鏡手術(shù)操作，不僅可以擴展腹腔鏡手術(shù)視野范圍，而且還可以使手術(shù)畫面更加清晰，大大降低了手術(shù)誤傷其他臟器的風(fēng)險，減少中轉(zhuǎn)開腹的機率。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)時的氣腹壓會對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝腎功能等造成一定影響[4]。

糖尿病患者發(fā)生膽囊結(jié)石的機率普遍高于普通人群，也就是說，糖尿病是膽囊結(jié)石的高危因素之一，由于機體長期高血糖水平狀態(tài)，使全身血管收縮調(diào)節(jié)能力降低，機體免疫功能減退，組織修復(fù)、愈合能力下降；腹腔鏡手術(shù)時的氣腹壓，不僅有加重糖尿病的危險，而且對患者的心血管、腦血管、肝腎功能、呼吸功能等造成一定影響[5]。氣腹壓是由CO2氣體形成，高壓力的CO2氣體使腹腔內(nèi)壓升高，門靜脈血流降低，從而引起肝功能的生理性改變；而術(shù)后患者血壓的控制，導(dǎo)致組織缺血再灌注損傷，也會誘發(fā)術(shù)后肝功能損傷。另外，高氣腹壓力可導(dǎo)致腹腔臟器血流量下降，肝竇狀隙的血液灌注降低，而肝門靜脈周圍組織的血液灌注減少，較肝中央等其他區(qū)域組織更加明顯，從而誘發(fā)肝功能改變[6]。再者，高氣腹壓導(dǎo)致肝臟血流量減少，肝細胞缺血缺氧可誘發(fā)高碳酸血癥，從而對肝功能造成一定影響；高氣腹壓時，腹腔內(nèi)胃腸、肝、脾等組織血流減慢，待手術(shù)完成后，氣腹壓瞬間被解除，腹腔內(nèi)臟器、組織血流得到恢復(fù)，可引起組織再灌注損傷，促進氧自由基的釋放，從而降低胃黏膜pH值下降，增加胃腸粘膜損傷，粘膜屏障一旦被破壞，腸道菌群大肆繁殖，內(nèi)毒素濃度增加，從而加重肝功能的損害。

該研究結(jié)果顯示，在行腹腔鏡手術(shù)之前，兩組患者的肝功能均正常，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在不同氣腹壓下完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，兩組患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平均有所上升，說明兩組患者肝功能均得到不同程度的損傷，且SP組患者血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平明顯高于LP組，說明高氣腹壓對糖尿病膽囊切除術(shù)患者的肝功能損傷更為嚴重。由此，該研究認為，氣腹的建立的確對保障腹腔鏡手術(shù)的順利完成起著重要作用，但是由于氣腹對患者機體各功能均有一定傷害，特別是糖尿病患者，機體眾多臟器功能受損，特別是肝臟代償功能有限，較高的氣腹壓力對患者肝功能的損傷更重，因此，在能夠保障手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)上，盡量選擇低氣腹壓，并且重視手術(shù)技巧及業(yè)務(wù)水平的提高，大力推廣無氣腹壓腹腔鏡手術(shù)，以盡可能的降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻]

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[2] 李鐵，王曙光，劉永誠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣腹壓力不同對人體肝臟功能的影響[J].中華肝膽外科雜志，2001，7（7）：387-390.

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[5] 曹葆強，梁久銀，姜世濤，等.糖尿病對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響[J].腹部外科，2001，14（6）：36.

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（收稿日期：2017-04-05）endprint