朱恒源

最近中央高層要求打好醫(yī)改攻堅戰(zhàn)，加快建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。新一輪醫(yī)改從2009年算起，迄今已八年，為什么還在攻堅？

中國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，按照新醫(yī)改方案包括四部分：公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系。其中公共衛(wèi)生服務(wù)體系初見成效；要攻堅克難的主要是后三部分，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革。

由于人口的快速老齡化，中國的疾病結(jié)構(gòu)急速向發(fā)達(dá)國家靠近——慢性病占77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因。與此同時，由于地區(qū)、社群的巨大差異，發(fā)展中國家常見的傷害、傳染病、新生兒、營養(yǎng)和孕產(chǎn)婦疾病等疾病的負(fù)擔(dān)總量依然可觀；而中產(chǎn)階級的崛起，對醫(yī)療服務(wù)的便利性、醫(yī)療消費體驗等又有更高要求。如此多元、多樣、動態(tài)上升的社會醫(yī)療需求，是中國衛(wèi)生醫(yī)療供給體系的最大挑戰(zhàn)。

目前中國醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)“保障軌”和“競爭軌”并存的雙軌制，即指以?；?、廣覆蓋為基本原則的公立醫(yī)療服務(wù)體系，和以商業(yè)醫(yī)療保險和個人自費為主要籌資來源，實行競爭性定價的市場化醫(yī)療服務(wù)體系。

無論從床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員，還是診療人次和入院人數(shù)分布來看，以公立醫(yī)院為主的“保障軌”仍是中國醫(yī)療服務(wù)體系的供給主體。近年來，“競爭軌”中的民營醫(yī)院在醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)量等資源上的占比快速攀升，但總體規(guī)模小、結(jié)構(gòu)散、管理亂，不成體系。這幅現(xiàn)狀就像一個蹣跚前行的巨人，“保障軌”粗大卻羸弱，“競爭軌”底子不錯但過于纖細(xì)，這“兩條腿”支撐著十幾億人的健康醫(yī)療服務(wù)需要。在“競爭軌”尚未發(fā)育強大之前，誰也不敢對“保障軌”進行傷筋動骨的手術(shù)。這就是公立醫(yī)院改革反復(fù)糾結(jié)的原因。

上述“雙軌”拉鋸的過程，可能經(jīng)歷四個階段。

第一個階段是需求裂變?！氨Ｕ宪墶备患t(yī)療關(guān)鍵資源，但只能滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求。隨著醫(yī)療消費升級和中產(chǎn)階級崛起，“保障軌”無法滿足這一部分新增醫(yī)療服務(wù)需求?！案偁庈墶币苑?wù)導(dǎo)向為起點，已在醫(yī)美、口腔等少量邊緣領(lǐng)域孕育新醫(yī)療模式和機制，形成細(xì)分的產(chǎn)業(yè)鏈。

由此，“競爭軌”可能與“保障軌”形成拉鋸，后者“虹吸”醫(yī)生等資源，隨著這些核心要素資源的遷移，將促進“競爭軌”的成長與壯大，并進一步吸引更多的社會投資。

雙軌拉鋸的過程，分流了“保障軌”的運行壓力，在技術(shù)和管理經(jīng)驗溢出的同時，也刺激其提升效率。為確?！氨Ｕ宪墶?，監(jiān)管層對要素市場流動仍有控制權(quán)，比如醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，使得醫(yī)管部門能夠控制醫(yī)生資源流動的范圍、流量、流速。

雙軌拉鋸的結(jié)果，不會是一軌吃掉另一軌，而會最終形成雙軌共生、共同發(fā)展的格局?？梢灶A(yù)見，多元醫(yī)療服務(wù)需求將進一步快速發(fā)展，“競爭軌”增速顯著提高，“保障軌”份額逐步下降，服務(wù)逐漸升級。雙軌螺旋共生，促使中國的醫(yī)療健康體制得以重構(gòu)，最終形成一個多層次、多樣化的混合醫(yī)療體制。

在我們看來，醫(yī)改攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵是啟動“一攬子改革清單”，讓醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域雙軌拉鋸的進程得以展開。

雙軌拉鋸進程能走多快，關(guān)鍵在兩個方面：首先是政府部門應(yīng)堅決并穩(wěn)妥地推動改革，促進核心醫(yī)療資源（主要是醫(yī)生）的流動，確?！氨Ｕ宪墶逼椒€(wěn)運行；其次是發(fā)育商業(yè)醫(yī)保體系，改善中國的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)“競爭軌”進一步擴張。

在商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的誘導(dǎo)下，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“雙軌拉鋸”的改革，會逐步開啟一個解構(gòu)并重構(gòu)的過程，帶動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥在內(nèi)的整個醫(yī)療服務(wù)供給體系轉(zhuǎn)型升級。這是中國醫(yī)療體系演進的未來圖景，也是中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)未來十年的最大看點。endprint