朱俊利

·短篇論著·

血液灌流與微泵靜脈推注阿托品治療有機(jī)磷中毒效果觀察

朱俊利

有機(jī)磷農(nóng)藥是有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，如過量接觸、意外服用等因素均可引起急性中毒。有機(jī)磷中毒是臨床常見中毒急癥，其主要癥狀為頭暈、乏力，重癥者神志恍惚，甚至呈現(xiàn)昏迷、陣發(fā)性驚厥狀態(tài)，嚴(yán)重者發(fā)生中樞性呼吸衰竭、直至死亡，及時(shí)治療非常關(guān)鍵。目前多采用阿托品靜注和血液灌流(hemoperfusion，HP)兩種方法救治。阿托品是搶救有機(jī)磷中毒的首選藥物，如何正確使用對(duì)搶救效果起著關(guān)鍵的作用。HP是一種利用表面吸附劑直接清除體內(nèi)毒物的血液凈化技術(shù)，據(jù)報(bào)道可提高中毒救治成功率[1]。為分析微泵持續(xù)靜脈推注阿托品及應(yīng)用HP技術(shù)救治急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床療效,本研究選取2008年1月至2017年1月在洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院確診的112例有機(jī)磷中毒患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2008年1月至2017年1月在洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院確診的112例有機(jī)磷中毒患者，其中男50例，女62例，年齡14～78歲，平均年齡(47.3±7.5)歲。所有患者入院時(shí)膽堿酯酶活性均lt;500 U(正常值4 500～10 500 U),均表現(xiàn)為心率減慢、流延、皮膚濕冷，排除代謝性疾病、心臟病以及內(nèi)分泌疾病等。有15例處于深昏迷狀態(tài),89例伴嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、腹痛；經(jīng)過救治，治愈98例，死亡14例。本資料112例患者符合有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有中毒病史(口服有機(jī)磷農(nóng)藥及有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史均可)；②有中毒的癥狀和體征；③全血膽堿酯酶活力下降；④血/胃內(nèi)容物可檢測(cè)到有機(jī)磷及其代謝物。

二、方法

1.分組 將112例患者按臨床治療方法不同分為3組。39例采用綜合治療加HP，簡(jiǎn)稱A組；35例采用微泵靜脈持續(xù)推注阿托品，為B組；38例采用傳統(tǒng)靜脈推注阿托品，為C組。3組一般資料比較無顯著差異性(Pgt;0.05)，具有可比性。(表1)

表1 3組患者一般資料比較

2.治療方法 3組有機(jī)磷中毒患者常規(guī)給予留置導(dǎo)尿、清洗皮膚、徹底洗胃、快速阿托品化和氯解磷定應(yīng)用；利尿劑、甘露醇促進(jìn)毒物排泄，防治腦水腫；預(yù)防感染和保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥處理；呼吸衰竭者給予氣管插管或氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸。常規(guī)治療包括常規(guī)應(yīng)用解磷定。建立兩條靜脈通道，一條專供阿托品使用，規(guī)格為每支5 mg/ml，另一條供膽堿酯酶復(fù)能劑、抗感染、輸血、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等其他綜合治療。

A組在維持阿托品化同時(shí)行HP：采用Fresenius4008透析機(jī)和珠海麗珠集團(tuán)生產(chǎn)HA230型樹脂灌流器，股靜脈建立臨時(shí)血透通路，血流速度100～200 ml/min,持續(xù)灌流2 h,灌流次數(shù)根據(jù)中毒程度而定,重度中毒可以先每日2次后再減為每日1次，在治療期間以傳統(tǒng)阿托品給藥方法維持阿托品化。

B組以微量泵靜脈持續(xù)推注法給藥：首先采用快速靜推給予阿托品10～20 mg/次，每次約5～10 min，至達(dá)阿托品化后后改為微量泵持續(xù)靜脈泵入法應(yīng)用阿托品,具體用量是根據(jù)阿托品化之前用藥總量，計(jì)算出所需阿托品用量約為0.0165～0.0281 mg·min-1·kg-1,應(yīng)用微量泵持續(xù)靜注，以維持患者血液中有效的阿托品濃度，在泵入阿托品治療過程中，密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整阿托品用量。

C組以靜脈推注法給藥:根據(jù)醫(yī)囑抽取準(zhǔn)確量藥液，直接靜脈推注，每10～30 min或1～2 h給藥1次。根據(jù)患者病情生命體征的變化及膽堿酯酶檢查結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整用量，維持阿托品化2～3 d，防止有機(jī)磷中毒的反跳。

3.收集指標(biāo) 收集3組患者的生命體征，記錄阿托品化時(shí)間(min)、膽堿酯酶復(fù)活時(shí)間(h)、阿托品總量(mg)，反跳、阿托品中毒的發(fā)生率(%)，住院時(shí)間(d)和治愈率(%)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

3組患者生命體征比較,A、B兩組生命體征較平穩(wěn)。與C組靜脈推注法相比，灌流A組和微量泵B組阿托品總用量、膽堿酯酶復(fù)活時(shí)間及阿托品中毒率減少，治愈率增加(Plt;0.05)，但阿托品化時(shí)間沒有明顯變化(Pgt;0.05)。灌流A組應(yīng)用阿托品總量較B、C兩組明顯減少，灌流A組較其它兩組住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、治愈率方面有明顯優(yōu)勢(shì)(Plt;0.05)，灌流A組較B、C組死亡率最低。(表2～3)

表2 3組患者生命體征比較

注：與A、B組比較,aPlt;0.05

討 論

有機(jī)磷中毒在臨床急性中毒類疾病中發(fā)病率高，對(duì)患者家庭生活影響大，如何提高有機(jī)磷中毒救治水平是棘手問題。阿托品為有機(jī)磷中毒救治的經(jīng)典用藥,其為抗乙酰膽堿藥物，能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器中的乙酰膽堿受體毒蕈堿受體，消除毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌、保持呼吸道通暢。但有機(jī)磷對(duì)膽堿酯酶的作用時(shí)間較長(zhǎng),而阿托品在體內(nèi)代謝相對(duì)較快,有機(jī)磷中毒患者靜脈注射阿托品1～4 min起效，8 min是藥效高峰，靜脈注射18 min時(shí)藥效高峰消失，靜脈注射約1h則藥效消失[3]，故給藥劑量過少不能發(fā)揮較佳的解毒效果,給藥劑量過多容易使患者出現(xiàn)中毒癥狀[4]。給藥指標(biāo)是既要達(dá)到阿托品化，又要避免阿托品過量，同時(shí)也要避免阿托品化后因減量或停藥過快出現(xiàn)的“反跳現(xiàn)象”。

本資料顯示，HP組及微量泵持續(xù)靜脈泵入法的效果優(yōu)于靜脈推注法。表2示，A、B組患者的生命體征較傳統(tǒng)C組平穩(wěn)。表3顯示，A、B組阿托品總用量、膽堿酯酶復(fù)活時(shí)間及阿托品中毒率減少，治愈率升高。傳統(tǒng)的阿托品間斷靜脈注射因靜脈推注阿托品時(shí)給藥速度與清除速度不平衡易出現(xiàn)血藥濃度波動(dòng),高峰時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)不安面色赤紅,同時(shí)心率增快,交感神經(jīng)興奮,增加氧耗,而低谷時(shí)可出現(xiàn)汗出,瞳孔縮小等用量不足表現(xiàn),從而影響判斷,且阿托品中毒可危及生命。微量泵持續(xù)靜脈泵入法的優(yōu)勢(shì)在于使阿托品以恒速、恒量進(jìn)入體內(nèi)，單位時(shí)間內(nèi)用藥量不變，給藥速度與消除速度達(dá)到平衡，可使血藥濃度呈穩(wěn)態(tài)，解決了靜脈推注瞬間達(dá)到高峰時(shí)對(duì)患者機(jī)體呈阿托品化甚至阿托品中毒的可能。同時(shí)還有報(bào)道采用阿托品微量泵持續(xù)靜脈泵入的患者生命體征比常規(guī)間斷分次按時(shí)靜脈推注穩(wěn)定，且阿托品微量泵持續(xù)靜脈泵入可保持體內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定，病情變化小，利于觀察，且使用微量泵調(diào)整藥量極為方便，患者病情需要調(diào)整阿托品用量時(shí)，只需要按動(dòng)微量泵操作鍵及時(shí)調(diào)節(jié)阿托品的泵入速度，即可更改用量，也減少了護(hù)理工作量[6]。微量泵持續(xù)靜脈泵入阿托品治療有機(jī)磷中毒在病死率、阿托品中毒、有機(jī)磷中間綜合征、反跳現(xiàn)象方面有著較大的優(yōu)勢(shì)[7]。因此，微量泵給藥法為阿托品的科學(xué)用藥提供了條件和保證。而且微量泵輸入阿托品可減少多次靜脈注射造成的污染，省時(shí)省力，便于研究病情，調(diào)整計(jì)算阿托品用量，方便快捷，提高了搶救成功率，減輕護(hù)理工作量，值得臨床推廣應(yīng)用。

表3 3種方式對(duì)有機(jī)磷中毒治療效果的比較

HP是臨床上用來?yè)尵人幬锖投疚镏卸镜囊环N血液凈化新技術(shù),是借助體外循環(huán)，把患者的血引流到體外，流經(jīng)裝有廣譜吸附劑的血液灌流器，以吸附的方法，迅速清除患者體內(nèi)的內(nèi)源性和外源性毒物，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的[8]。在治療急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒方面取得了良好的臨床效果。對(duì)于重癥有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行HP治療,是首選的血液凈化方法,因有機(jī)磷相對(duì)分子質(zhì)量為584 600入血后有機(jī)磷與蛋白結(jié)合，形成較大分子物質(zhì)而血液灌流對(duì)清除大分子毒物,脂溶性、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物效果最佳,能讓溶解在血液中的物質(zhì),尤其是大分子的外源性藥物、毒物吸附到灌流器上,迅速有效地清除血液中有機(jī)磷農(nóng)藥,阻滯其與膽堿酯酶連續(xù)結(jié)合,能有效地提高患者的成活率,減少并發(fā)癥的發(fā)生及反跳現(xiàn)象。HP是目前臨床上一種非常有效的凈化治療手段尤其在有機(jī)磷中毒方面，能減少中間綜合征，減少阿托品用量，縮短住院時(shí)間，提高成功率，減少病死率[9-10]。有研究表明HP還可明顯糾正有機(jī)磷中毒時(shí)阿托品反應(yīng)低下[11]，我們的觀察同樣印證了該結(jié)論。有研究發(fā)現(xiàn),中毒患者經(jīng)1次HP治療后,體內(nèi)毒物濃度可降低30%～50%[12]。有機(jī)磷農(nóng)藥是一種脂溶性較高的化學(xué)物質(zhì)，在脂肪組織中的濃度為血液的20～50倍，有機(jī)磷被吸收后廣泛分布全身脂肪組織，不斷的返回血液中，造成繼續(xù)傷害[13],因此此類患者必須多次HP治療。但HP只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理改變，不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性[14],因此必須配合阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，進(jìn)行內(nèi)科綜合治療，才能發(fā)揮顯著療效。

因此，應(yīng)用HP和采取微量泵持續(xù)靜脈泵入阿托品救治有機(jī)磷中毒患者，較傳統(tǒng)阿托品給藥法優(yōu)勢(shì)明顯，明顯提高救治生存率及減少不良反應(yīng)發(fā)生，可縮短膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率。建議有條件開展血液凈化技術(shù)的單位積極應(yīng)用。在應(yīng)用阿托品治療時(shí)，微泵持續(xù)靜脈推注阿托品法較傳統(tǒng)間歇靜推優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)醫(yī)院條件要求低，適合基礎(chǔ)未開展血液凈化的單位進(jìn)行。臨床上可根據(jù)實(shí)際條件進(jìn)行應(yīng)用，綜合治療與HP治療同時(shí)進(jìn)行,能更好的提高存活率。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.010

471002 洛陽(yáng)，洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

2017-01-13

2017-11-05)