夏滬露，張曉艷，張 燕

（深圳市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518035）

162例房顫患者口服華法林依從性現(xiàn)狀及影響因素分析

夏滬露，張曉艷，張 燕

（深圳市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518035）

目的探討房顫患者口服華法林的依從性現(xiàn)狀及其影響因素。方法采用一般情況調(diào)查表、Morisky服藥依從性量表、簡易疾病認(rèn)知問卷，對162例房顫患者進(jìn)行問卷調(diào)查，采用多元逐步回歸分析其影響因素。結(jié)果Morisky服藥依從性總分為（6.25±1.36）分，處于中等水平。多元逐步回歸結(jié)果顯示，年齡、文化程度、治療康復(fù)程度是口服華法林依從性的主要影響因素（均P＜0.05）。結(jié)論房顫患者口服華法林的依從性處于中等水平，應(yīng)結(jié)合患者特點(diǎn)給予個(gè)性化的健康教育，尤其要關(guān)注年齡大、文化程度低的患者，加強(qiáng)健康教育和隨訪，提高其對華法林治療的認(rèn)知，從而提高其服藥依從性。

房顫；華法林；依從性；影響因素

心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）是臨床上常見的心律失常之一，缺血性腦卒中是房顫最常見的并發(fā)癥，由房顫引起的缺血性腦卒中具有較高的致死率和致殘率[1-2]?？诜A法林可以有效預(yù)防房顫患者血栓形成，顯著降低腦卒中的發(fā)生率[3]。服藥依從性是指患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥的程度[4]。由于口服華法林易引起出血，需要頻繁監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化測量值（international normalized ratio,INR）[5]，臨床上很多患者口服華法林的依從性不高，從而影響了其治療效果[6]。目前，國內(nèi)外對房顫患者的依從性的影響因素研究較少，本研究旨在了解房顫患者的口服華法林依從性現(xiàn)狀及其影響因素，為實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2015年1—12月在我院心血管內(nèi)科住院的房顫口服華法林的患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)心電圖診斷為房顫[7]；（2）符合2014年心房顫動(dòng)抗凝指南[8]華法林的抗凝使用指征并已服用華法林＞3個(gè)月；（3）知曉疾病診斷并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心臟瓣膜疾病；（2）其他器官重大疾??；（3）精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況 自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地等人口學(xué)特征和病程等疾病情況。

1.2.1.2 Morisky服藥依從性量表 （MMAS 8-item Version，MMAS-8） 由 Morisky等[9]編制，后經(jīng)中國學(xué)者司在霞等[10]于2012年翻譯并修訂，用于評價(jià)患者的服藥依從性[11]。包括8個(gè)條目：（1）您是否有時(shí)忘記服藥？（2）在過去的2周內(nèi)，是否有1 d或幾天您忘記服藥？（3）治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？（4）當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？（5）昨天您服用藥物了嗎？今天您服用藥物了嗎？（6）當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過服藥？（7）您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？（8）您覺得要記起按時(shí)按量服藥很難嗎？其中，條目1～7回答是或否，分別計(jì)0和1分，第5個(gè)條目反向計(jì)分。第8個(gè)條目采用Likert 5級計(jì)分法，從“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”分別計(jì)“1.00”、“0.75”、“0.50”、“0.25”和“0”分。所有條目得分相加算總分，總分為0～8.00分，＜6.00分表示依從性低，6.00～7.75分為依從性中等，8.00分為依從性高。該量表總Cronbach α系數(shù)為0.83。

1.2.1.3 簡易疾病認(rèn)知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire，B-IPQ） 該量表由 Broadbent等[12]編制，用于調(diào)查不同疾病患者對自身疾病的認(rèn)知評價(jià)[13]。包括9個(gè)條目，分別是：生活影響程度、疾病持續(xù)時(shí)間、個(gè)人控制程度、治療康復(fù)程度、自我感覺癥狀輕重程度、對疾病的關(guān)心程度、對疾病的了解程度、疾病對情感的影響程度及病因。前8個(gè)條目均采用0～10級評分，得分越高表明患者對題干所描述的癥狀和現(xiàn)象感受越明顯，認(rèn)知信念越堅(jiān)定。其中條目3、4、7采用反向計(jì)分，8個(gè)條目累計(jì)得分即為問卷總分，分?jǐn)?shù)越高提示患者認(rèn)為疾病對其造成的危害越嚴(yán)重。第9個(gè)條目為開放性問題，由患者列出3個(gè)自認(rèn)為最重要的致病因素。本研究采用前8個(gè)條目進(jìn)行調(diào)查，在孫勝男等[14]翻譯的基礎(chǔ)上根據(jù)研究對象的不同進(jìn)行修訂，經(jīng)專家評定后，其內(nèi)容效度為0.99。正式調(diào)查前，采用修訂后的量表預(yù)調(diào)查 30例房顫并口服華法林的患者，Cronbach’s α 為 0.87。

1.2.2 質(zhì)量控制 征求科室負(fù)責(zé)人同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的心血管內(nèi)科護(hù)士擔(dān)任調(diào)查員，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，被調(diào)查者獨(dú)立完成問卷，有疑問者由調(diào)查員當(dāng)場解答。問卷完成后由調(diào)查者回收并檢查，及時(shí)填補(bǔ)錯(cuò)漏項(xiàng)。本次調(diào)查共發(fā)放問卷165份，回收有效問卷162份，有效回收率為98.2%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0錄入和分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 162例房顫患者中男性91例（56.2%），女性 71 例（43.8%）；年齡（64.91±5.63）歲；文化程度：小學(xué)及初中59例（36.4%），高中及中專71 例（43.8%），大專及以上 32 例（19.8%）；家庭人均月收入：＜2 000元94例 （58.0%），≥2 000元 68例（42.0%）；居住地：城鎮(zhèn) 108 例（66.7%），農(nóng)村 54 例（33.3%）； 病程：＜5年 97例 （60.0%），≥5年 65例（40.0%）。

2.2 房顫患者的服藥依從性現(xiàn)狀 房顫患者的Morisky服藥依從性總分為（6.25±1.36）分，其中依從性低者22例，占23.6%，依從性中等84例，占51.6%，依從性高者56例，占24.8%。

2.3 服藥依從性的單因素分析 將患者按照性別、年齡、文化程度、月收入、居住地、病程等分組進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示不同年齡、文化程度、月收入、居住地的房顫患者服藥依從性得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 162例房顫患者M(jìn)orisky服藥依從性總分的單因素分析（n=162，±S，分）

表1 162例房顫患者M(jìn)orisky服藥依從性總分的單因素分析（n=162，±S，分）

項(xiàng)目 n 得分 統(tǒng)計(jì)量 P 項(xiàng)目 n 得分 統(tǒng)計(jì)量 P性別t=0.435 0.664男91 6.21±1.37女71 6.30±1.22年齡（歲） F=16.824 ＜0.001＜60 44 7.02±1.09 60～70 79 6.23±1.37＞70 39 5.44±1.14文化程度 F=28.074 ＜0.001小學(xué)及初中 59 5.36±1.11高中及中專 71 6.65±1.30大專及以上 32 7.03±1.00月收入（元） t=2.479 0.014＜2 000 94 6.03±1.30≥2 000 68 6.56±1.40居住地t=2.095 0.038城鎮(zhèn) 108 6.41±1.28農(nóng)村 54 5.94±1.47病程（年） t=0.764 0.446＜5 97 6.31±1.18≥5 65 6.16±1.29

2.4 Morisky服藥依從性總分與簡易疾病認(rèn)知問卷各條目得分的相關(guān)性 結(jié)果顯示，治療康復(fù)程度、對疾病了解程度、疾病對情感影響程度3個(gè)條目與Morisky服藥依從性量表總分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 162例房顫患者M(jìn)orisky服藥依從性總分與簡易疾病認(rèn)知問卷各條目得分的相關(guān)性（n=162，r）

2.5 服藥依從性的多因素分析 以Morisky服藥依從性量表總分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地，相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的治療康復(fù)程度、對疾病了解程度、疾病對情感影響程度為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、文化程度、治療康復(fù)程度的認(rèn)知是影響房顫患者服藥依從性的主要因素 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 162例房顫患者M(jìn)orisky服藥依從性多元逐步回歸分析（n=162）

3 討論

3.1 房顫患者華法林服藥依從性的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，房顫患者口服華法林依從性總分為（6.25±1.36）分，處于中等水平，與許燕等[15]研究結(jié)果相似，低于Hendriks等[16]的研究結(jié)果。這種差異可能是由于調(diào)查對象社會(huì)人口學(xué)資料的差異導(dǎo)致，但這些結(jié)果均說明房顫患者服用華法林的依從性有待提高。

3.2 房顫患者華法林服藥依從性的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是華法林服藥依從性的主要影響因素，與王志平[17]研究結(jié)果一致。究其原因，隨著年齡的增大，患者的記憶力逐漸下降，且年齡較大的患者多伴有其他慢性疾病，服用的藥物種類較多，對不同藥物名稱、劑量、用法易混淆，從而導(dǎo)致華法林的誤服、漏服、多服。同時(shí)，房顫患者的華法林用量并非固定的值，若檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在治療窗外，即需調(diào)整華法林的劑量，很多老年患者對于華法林的服用存在模棱兩可的感覺。因此，提示針對老年患者應(yīng)加強(qiáng)華法林抗凝治療的宣教和隨訪，督促患者養(yǎng)成良好的華法林服藥習(xí)慣，從而提高患者服用華法林的依從性。

3.2.2 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是華法林服藥依從性的主要影響因素，與吳一清[18]研究結(jié)果一致。究其原因，文化程度高的患者，自我保健意強(qiáng)，對房顫的危害認(rèn)識越強(qiáng)，了解長期、規(guī)律服用華法林的重要性，在遇到自覺癥狀緩解或消失、服藥后無明顯效果或者不能耐受藥物不良反應(yīng)時(shí)也不會(huì)擅自停藥。因此，提示針對文化程度較低的房顫患者，使用通俗易懂的語言，反復(fù)講解服用華法林抗凝治療的意義，服用華法林的方法、注意事項(xiàng)及定期復(fù)查的目的，只有患者真正理解了華法林抗凝治療，才能夠提高患者的依從性。

3.2.3 治療康復(fù)程度認(rèn)知情況 本研究結(jié)果顯示，患者對治療康復(fù)程度的認(rèn)知與Morisky服藥依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)，對治療康復(fù)程度的認(rèn)知在簡易疾病認(rèn)知問卷中采用反向計(jì)分，提示患者認(rèn)為接受的相關(guān)治療對房顫越有幫助，患者的依從性越高。Chen等[19]的研究顯示對治療康復(fù)程度的認(rèn)知是患者服藥依從性的一個(gè)顯著預(yù)測因子，與本研究結(jié)果一致。Cooper等[20]對參加心功能康復(fù)項(xiàng)目的心肌梗死患者的研究也表明相信疾病能夠被控制的患者更傾向于采取積極的行為，具有更好的依從性。因此，提示應(yīng)加強(qiáng)房顫患者的健康教育，使患者可以充分了解目前治療方法對房顫的重要性和意義，對口服華法林的不良反應(yīng)加以正確引導(dǎo)，減少患者對服用華法林的顧慮。當(dāng)患者相信治療能夠有效改善疾病癥狀時(shí)，患者才會(huì)有動(dòng)力去遵從醫(yī)囑，從而提高了患者的服藥依從性。

綜上所述，房顫患者服用華法林的依從性處于中等水平。年齡、文化程度以及對治療康復(fù)程度的認(rèn)知都會(huì)影響患者的依從性。因此，應(yīng)結(jié)合患者的特點(diǎn)給予個(gè)性化地給予健康教育，加強(qiáng)患者對服用華法林抗凝治療的認(rèn)知，從而提高患者的華法林服藥依從性。

[1]何 銀,劉元生.心房顫動(dòng)消融后早期腦卒中的發(fā)病率和臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素[J].中華心臟與心律電子雜志,2015,3(2):33-40.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2015.2.010.

[2]鄭 龍,梅元武.心房顫動(dòng)所致缺血性卒中與抗凝治療的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(7):1027-1028.

[3]張 澍,陳柯萍.關(guān)于心房顫動(dòng)抗凝治療中的幾個(gè)問題[J].中國循環(huán)雜志,2002,17(6):73.

[4]劉紅霞,滕 沙,張淑萍,等.腎移植受者服藥依從性與健康相關(guān)生活質(zhì)量的相關(guān)研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(3):33-37.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.033.

[5]于向東,孫躍民.新型口服抗凝藥物在非瓣膜性房顫卒中預(yù)防中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2015,23(6):455-459.DOI:10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2015.06.016.

[6]陳貴洪,劉世平,曹小平,等.華法林在房顫患者中使用現(xiàn)狀及原因分析[J].臨床急診雜志,2015,16(3):179-182.DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2015.03.005.

[7]馬長生.心房顫動(dòng)-臨床實(shí)踐與治療進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:16-18.

[8]January C T,Wann L S,Alpert J S,et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(21):71-76.DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.022.

[9]Morisky D E,Ang A,Krousel-Wood M,et al.Predictive Validity of a Medication Adherence Measure in an Outpatient Setting[J].J Clin Hypertens(Greenwich),2008,10(5):348-354.

[10]司在霞,郭靈霞,周 敏,等.修訂版Morisky服藥依從性量表用于抗凝治療患者的信效度檢測[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(22):23-26.DOI:10.3870/hlxzz.2012.22.023.

[11]李楠楠,化前珍,王 波,等.社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性及其影響因素的研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(6):7-9.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2013.06.010.

[12]Broadbent E,Petrie K J,Main J,et al.The Brief Illness Perception Questionnaire[J].J Psychosom Res,2006,60(6):631-637.

[13]姚祚星,楊 青,朱小佳,等.老年2型糖尿病患者的疾病描繪及影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(23):1-5.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2013.23.005.

[14]孫勝男,趙維綱,董穎越,等.糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(3):229-233.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.03.003.

[15]許 燕,王志榮,周 瑩.房顫患者服藥依從性調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(35):95-96.

[16]Hendriks J M,de Wit R,Vrijhoef H J,et al.An Integrated Chronic Care Program for Patients with Atrial Fibrillation:Study Protocol and Methodology for an Ongoing Prospective Randomised Controlled Trial[J].Int J Nurs Stud,2010,47(10):1310-1316.DOI:10.1016/j.ijnurstu.2009.12.017.

[17]王志平.房顫患者應(yīng)用華法林依從性的影響因素及干預(yù)對策[J].中國處方藥,2016,14(8):38-39.

[18]吳一清.老年房顫患者藥物依從性調(diào)查與分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(36):6744.DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2010.36.069.

[19]Chen S L,Tsai J C,Lee W L.The Impact of Illness Perception on Adherence to Therapeutic Regimens of Patients with Hypertension in Taiwan[J].J Clin Nurs,2009,18(15):2234-2244.DOI:10.1111/j.1365-2702.2008.02706.x.

[20]Cooper A,Lloyd G,Weinman J,et al.Why Patients Do not Attend Cardiac Rehabilitation:Role of Intentions and Illness Beliefs[J].Heart,1999,82(2):234-236.

[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.053

2016-06-24

夏滬露（1982-），女，湖南邵陽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

張曉艷（1976-），女，四川內(nèi)江人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。