廖 婧 ，黃柳燕 ，沈麒云 ，張衛(wèi)紅 ，龔 晶

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 a.十病區(qū)腎病科；b.八病區(qū)腎病科，上海 200032）

翻轉(zhuǎn)課堂在實習護生腹膜透析換液臨床護理教學中的應用

廖 婧a，黃柳燕a，沈麒云b，張衛(wèi)紅b，龔 晶a

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 a.十病區(qū)腎病科；b.八病區(qū)腎病科，上海 200032）

目的探討翻轉(zhuǎn)課堂在實習護生腹膜透析換液臨床護理教學中的應用效果。方法選取我院腎病科實習護生60名，按入科實習的先后順序進行分組，2014年7月—2015年6月入科實習的護生設為對照組，2015年7月—2016年6月入科實習的護生設為觀察組。2組均在入科第2周進行腹膜透析換液臨床護理教學。對照組采取傳統(tǒng)教學方法，觀察組采取翻轉(zhuǎn)課堂教學。實習第4周評估2組本科護生理論、操作考試和教學滿意度。結(jié)果觀察組的操作、理論考核成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01）；觀察組在授課模式激發(fā)了主動學習的興趣、學習內(nèi)容有助于知識的理解和掌握、課堂互動交流提高分析解決問題的能力和增強自信心及教學總體評價的滿意度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論對實習護生腹膜透析換液臨床護理教學，采用翻轉(zhuǎn)課堂，有助于提高教學質(zhì)量，提升教學滿意度，更受實習護生歡迎。

翻轉(zhuǎn)課堂；實習護生；腹膜透析換液；教學

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前治療腎功能不全的主要有效方法之一[1]?；颊呓?jīng)護士培訓后進行居家治療，因此護士在腹膜透析患者的治療中發(fā)揮著非常重要的作用，對腹膜透析治療是否成功有很大影響[2]。腹膜透析的概念及原理較復雜，特別是腹膜透析換液操作的規(guī)范性要求較高，實習護生普遍反映難以在短時間內(nèi)深入理解并掌握腹膜透析換液操作技能，傳統(tǒng)的臨床帶教方式已不能滿足教學需求。為了使實習護生更好地理解和掌握腹膜透析換液操作技能，提高教學效率和教學滿意度，我科嘗試了翻轉(zhuǎn)課堂的教學模式。翻轉(zhuǎn)課堂也稱顛倒課堂 （flipped classroom，F(xiàn)C）是由薩爾曼·可汗于2007年首次提出，主要思想是將學生對知識的學習前置到課堂以外，而把學生對知識的深入內(nèi)化、問題探討和任務解決放在課內(nèi)的一種教學方式[3]，最基本的特點是“先學后教”。我科嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂運用于實習護生腹膜透析換液的臨床護理教學中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2014年7月—2016年6月我院腎病科實習護生60名，根據(jù)我院臨床護理教研室的分配，分批次入科，每批3～4名實習護生。納入標準：（1）全國高考統(tǒng)招4年制護理本科生；（2）已完成3年護理本科課程學習，進入第4年實習期；（3）首次參與腎病科實習；（4）腎病科實習時間4周。排除標準：（1）實習期中途退出者；（2）未參加測試或問卷調(diào)查者；（3）不愿參與本研究者。以入科實習的先后順序進行分組，2014年7月—2015年6月入科實習的護生設為對照組共30名，女26名，男4名，年齡（20.5±1.1）歲，上一學年專業(yè)課成績（77.7±8.0）分。2015年7月—2016年6月入科實習的護生設為觀察組共30名，女 25 名，男 5 名，年齡（20.4±1.0）歲，上一學年專業(yè)課成績（77.3±6.9）分。2組本科護生的年齡、性別、已學專業(yè)課程種類、專業(yè)課成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 教材準備 參考尤黎明、吳瑛主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科護理學》，第5章“泌尿系統(tǒng)疾病患者的護理”第9節(jié)“血液凈化治療的護理”；陳香美主編，人民軍醫(yī)出版社出版的《血液凈化標準操作規(guī)程》，第 18章“腹膜透析”第 4節(jié)“操作程序”[1]。 根據(jù)《內(nèi)科護理學》教學大綱和實習大綱，由教學小組成員共同制定教學計劃，總帶教老師集中理論授課和操作演練，共2個學時。

2.2 教師準備 教學小組包括總帶教老師1名和教學骨干3名?？値Ы汤蠋熞蟊究萍耙陨蠈W歷，主管護師職稱，腎臟病專業(yè)臨床工作≥10年，參與臨床教學≥5年，主要負責教學骨干的培訓督導，實習護生理論授課、操作演練和實踐技能考核（包括操作和筆試）?？値Ы汤蠋熜杞邮芪以航y(tǒng)一安排的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式培訓及公開課觀摩學習，授課者為美國密蘇里大學護理系教授Dr.Anna Fish，內(nèi)容為翻轉(zhuǎn)課堂的理念、應用形式、實施關鍵點、可能遇到的問題等；教學骨干要求本科及以上學歷，護師及以上職稱，腎臟病專業(yè)臨床工作≥5年，主要負責實習護生一對一臨床帶教（包括臨床理論和操作指導）、授課輔助（包括參與錄制腹膜透析換液操作視頻、制作PPT演示文稿、建立微信群等）、教學效果反饋統(tǒng)計等。

2.3 教學方法 實習護生入科后由教學骨干進行一對一帶教，包括腎病科護理常規(guī)、理論和操作指導，入科第2周安排腹膜透析換液操作教學，對照組采用傳統(tǒng)教學模式，即通知護生課前預習書本內(nèi)容，課堂上提問檢測學生的預習情況，總帶教老師結(jié)合臨床案例進行集中理論授課30 min，討論疑難解答15 min，操作演示15 min，護生操作練習20 min，共80 min，即2個學時。觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，具體實施如下。

2.3.1 課前準備 實習護生入科第1周，總帶教老師負責開通網(wǎng)盤并上傳腹膜透析換液操作視頻，并在實習護生入科后建立微信群作為發(fā)放通知和學習資料的工具，護生們均自備智能手機，部分護生自備筆記本電腦，在我院無線網(wǎng)絡的覆蓋下可隨時下載資料。以上準備均為開展翻轉(zhuǎn)課堂教學提供了保障。教學的目標是實習護生能掌握規(guī)范的腹膜透析換液操作、常見異常情況處理，并能對患者進行操作培訓。教學小組成員根據(jù)上述目標分別錄制腹膜透析換液操作視頻 （15 min），制作PPT演示文稿（15張），設計預習效果測試題（20道）。由于腹膜透析換液操作視頻容量較大，需上傳至指定網(wǎng)盤供護生下載，其余資料均通過微信群進行推送?？値Ы汤蠋熦撠熼_通網(wǎng)盤上傳視頻，實習護生入科后即建立微信群推送PPT和課前測試，并告知護生下載視頻的方法，以保證實習護生有充分的時間進行預習。預習順序為“內(nèi)科護理學血液凈化治療的護理-觀看視頻-觀看PPT-完成預習效果測試題，并于集中授課前上交答卷”。

2.3.1.1 視頻制作與應用 選擇臨床工作中的真實場景進行拍攝，由教學小組成員負責操作和解說，我院宣傳科人員進行拍攝和后期剪輯。視頻包括10個場景：認識腹膜透析；操作前準備；連接；引流；沖洗；灌注；分離；稱重；處理；注意事項。每個場景1～2 min，共15 min。主要解說內(nèi)容包括：復習腹膜透析概念和原理；操作前環(huán)境準備，檢查并備齊用物，操作者自身準備；連接透析液和患者體表的透析短管，打開短管開關，引流患者腹腔內(nèi)的液體并觀察色質(zhì)量，幾種方法判斷引流液是否排盡，關閉短管開關并排盡入液管空氣，打開短管開關將透析液灌入患者腹腔，關閉短管開關，分離透析液和患者體表的透析短管，引流液稱重并計算超濾；污物處理；注意事項。視頻制作以真實案例和臨床實際操作為基礎，通過旁白解說詳細分解每一個步驟，重點步驟給予特寫鏡頭并配文字，讓實習護生更直觀地體驗真實的工作場景。視頻觀看完畢后，實習護生可進行下一步PPT觀看。

2.3.1.2 PPT演示文稿制作與應用 通過文字和圖片的形式，對視頻中學習的內(nèi)容進行復習并細化，幫助實習護生理解每步操作的意義，并進一步學習腹膜透析操作中可能遇到的異常情況的處理方法。PPT共15張，包括2個部分：（1）提問式復習，由于視頻中的旁白解說信息量大，為保證實習護生能充分理解解說內(nèi)容，首先在PPT中對視頻內(nèi)提到的操作重點進行提問式復習，如 “環(huán)境準備包括哪些內(nèi)容”、“腹膜透析換液分為幾大步驟”、“如何判斷腹腔引流液是否排盡”、“超濾的計算方法”等。（2）異常情況處理，對于腹膜透析換液過程中出現(xiàn)的突發(fā)情況或異常情況，操作者需要迅速作出判斷以確保將危害降至最低，主要包括，①操作過程中發(fā)現(xiàn)透析液袋破損應棄用；②透析短管管口污染，應消毒后立即進行更換，不可再灌入透析液；③透析短管開關失靈、漏液或脫落，應夾閉短管上端，并用無菌紗布包裹后立即更換；④引流不暢時需指導患者變換體位，并排除便秘的因素；⑤腹透感染的癥狀如引流液混濁、血性、腹痛、發(fā)熱等異常情況，需盡快留取腹透液標本進行化驗。通過觀看PPT幫助實習護生鞏固視頻中所學的知識，并進一步學習異常情況的處理，從而深入理解腹膜透析換液操作中注意事項的重要性。

2.3.1.3 預習效果測試 教學小組成員根據(jù)教學計劃、圍繞教學目標共同討論編寫20道預習效果測試題，均為單項選擇題，要求實習護生在集中授課前1 d完成并上交，以便總帶教老師了解護生課前預習情況和知識掌握程度，備課更具側(cè)重點。

2.3.2 課堂集中授課 通過課前的書本、視頻和PPT學習，實習護生對腹膜透析的基本理論和換液操作有了一定的了解，在入科后第2周進行課堂集中授課，由總帶教老師負責，時間80 min，即2個學時。 主要分為 4 個環(huán)節(jié)，（1）整合知識點（15 min），老師對課前自學內(nèi)容進行梳理和小結(jié)，提煉出關鍵詞，如 “操作前3項準備”、“無菌原則”、“腹透感染的征兆”等，根據(jù)護生的預習效果測試結(jié)果，整合共性問題重點講解；（2）案例分析（30 min），老師給出一個具有代表性的案例，如6床患者李某，男，50歲，慢性腎功能衰竭5期，腹膜透析1年，因“腹透液渾濁伴腹痛2 d”收治入院，體溫38.2℃，脈搏90次/min，呼吸18 次/min，血壓 150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹透液常規(guī)示白細胞8 000×106/L，中性粒細胞比例85%，考慮腹膜透析相關并發(fā)癥“腹膜炎”。患者自述3 d前進行腹膜透析換液操作時發(fā)現(xiàn)引流不暢，遂用吮吸的方式將腹腔引流液吸出，引流通暢后未至醫(yī)院處理。提出問題：①該患者發(fā)生腹膜炎的可能原因是什么？②該患者哪些操作步驟存在嚴重錯誤？③哪些方法可以解決引流不暢的問題？④發(fā)生腹透液渾濁、腹痛等異常情況的正確處理方式是什么？根據(jù)問題引導學生思考。老師在分析案例的過程中鼓勵每位護生積極發(fā)言、提問和討論，并注意護生的表現(xiàn)，發(fā)掘護生潛在的問題，對護生提出的疑問進行深入講解，并適當拓展相關知識點；（3）操作演練（20 min）：采用情景模擬的方式，1名扮演患者，1名扮演操作者，其余1～2名擔任評委，模擬腹膜透析換液操作的全過程。操作完畢先由扮演患者的護生從患者的角度表達感受，如操作者的動作是否輕柔、是否保護患者隱私、人文關懷的體現(xiàn)等，教會護生換位思考；再由扮演評委的護生對操作者的規(guī)范性、準確性和熟練程度進行評價，在糾正他人錯誤的過程中提高自身業(yè)務水平；（4）最后，老師結(jié)合病例中所包含的信息和本次教學課程的目標，提出1～2個開放性問題，由護生進行討論，老師認真傾聽，并根據(jù)護生的作答情況給予糾正和答疑，將知識片段進行系統(tǒng)整理，并對本組實習護生的表現(xiàn)進行點評。時間控制在15 min。

2.3.3 課后延續(xù)學習 總帶教老師對本次課堂教學過程進行總結(jié)，對實習護生在學習中遇到的問題進行整理，并結(jié)合相關知識點的分享，一起推送至本組實習護生的微信群內(nèi)，便于護生課后復習。同時將總結(jié)信息反饋給其他教學小組成員，使后期的教學更有的放矢。

2.4 觀察指標 腎病科實習第4周，由總帶教老師對實習護生進行實踐技能考核（包括操作和筆試）和教學滿意度測評。

2.4.1 實踐技能考核 包括操作考核和理論考核2部分，參考龐建紅等[4]編制的“持續(xù)非臥床腹膜透析患者換液操作管理量表”，結(jié)合本次教學內(nèi)容，由教學小組成員共同設計考核內(nèi)容。（1）操作考核：即腹膜透析換液操作。將操作步驟分解為6步，包括操作前準備、連接和引流、排氣和沖洗、灌注和分離、避免接口污染、計算超濾和處理污物。設置得分階梯（0～3分），根據(jù)護生操作的規(guī)范性和熟練程度進行評分，得分范圍0～18分；（2）理論考核：即異常情況的處理。包括4題簡答題，內(nèi)容為透析短管漏液或脫落的處理、引流不暢的處理、透析短管被污染的處理、灌注過程中脫管、漏液的處理。設置得分階梯（0～3分），根據(jù)護生回答的準確性和全面性進行評分，得分范圍0～12分；操作和理論成績相加即得到實習護生的實踐技能考核總成績，總分范圍0～30分。

2.4.2 教學滿意度測評 參考相關文獻[5-6]自行設計教學滿意度測評表，內(nèi)容包括5個方面：課程內(nèi)容實用性強，授課模式激發(fā)了主動學習的興趣，學習內(nèi)容設置層層遞進有助于知識的理解和掌握，課堂互動交流提高了分析解決問題的能力和增強自信心，對本次教學的總體評價。每項內(nèi)容分為滿意、一般、不滿意3個等級。

2.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以±S表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組本科護生實踐技能考核成績的比較 觀察組的操作、理論考核成績均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 1。

表1 2組本科護生實踐技能考核成績的比較（±S，分）

表1 2組本科護生實踐技能考核成績的比較（±S，分）

組別 n 操作成績 理論成績 總成績對照組 30 13.6±2.3 7.7±1.9 21.5±2.7觀察組 30 17.3±0.8 11.4±0.8 28.7±1.2 t 7.416 9.561 12.674 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 2組本科護生教學滿意度的比較 在課程內(nèi)容實用性方面的滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組在授課模式激發(fā)了主動學習的興趣、學習內(nèi)容有助于知識的理解和掌握、課堂互動交流提高分析解決問題的能力和增強自信心及教學總體評價的滿意度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組本科護生教學滿意度的比較（名）

4 討論

4.1 翻轉(zhuǎn)課堂提高了實習護生腹膜透析換液理論和操作水平 由于腹膜透析換液操作的規(guī)范性與患者透析質(zhì)量密切相關，護生不僅要掌握基本操作流程，還需為患者做指導，協(xié)助患者解決異常情況，對護生的學習能力和實踐技能要求較高。觀察組的操作、理論考核成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。究其原因，傳統(tǒng)腹膜透析換液教學多以教師為中心，分為課前預習、課堂授課、操作演示等步驟，教師主宰著知識和課堂，扼殺了學生對知識主動探究的好奇心[7]，護生們?nèi)狈χ鲃犹骄繂栴}的意識，也缺少將知識與實踐結(jié)合的能力，往往在課程結(jié)束后仍對腹膜透析換液技術一知半解。我科在探索新型教學方法的過程中發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂已被越來越廣泛地應用于臨床護理教學中，它顛覆了傳統(tǒng)教學模式，采用先學后教的形式，將自學提到課堂教學之前，護生獲得了充分的主動權，可以自由安排時間地點進行學習，這打破了傳統(tǒng)教學模式對學生學習空間及進度的限制，提高了學習效率[8]。本研究將課程內(nèi)容設計為層層遞進式的，即視頻演示常規(guī)操作-PPT對視頻內(nèi)容進行復習和提問-PPT詳解異常情況的處理-課堂討論和案例分析-實踐演練，循序漸進地引導護生主動進行思考，學習過程中遇到疑問可以反復回看教學資料，并從資料中尋找答案以完成預習效果測試題。對于無法解決的問題，護生們可以在課堂上進行討論，并由老師結(jié)合臨床案例進行深入分析講解，經(jīng)過課堂討論和案例分析，課堂重點轉(zhuǎn)移到了互動，教師側(cè)重于指導護生個別化學習，使原本枯燥的學習變得生動而易于理解，護生自學的知識得以內(nèi)化。同時通過角色扮演的方式將理論知識運用到實踐操作中，提高了實習護生的學習效率和效果，明顯提升教學質(zhì)量。

4.2 翻轉(zhuǎn)課堂提高了臨床護理教學滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組在授課模式激發(fā)了主動學習的興趣、學習內(nèi)容有助于知識的理解和掌握、課堂互動交流提高分析解決問題的能力和增強自信心及教學總體評價的滿意度均高于對照組（P＜0.05）。究其原因，翻轉(zhuǎn)課堂改變了傳統(tǒng)“以教師為中心”的教學模式，形成“以護生為主體，教師為主導”的模式，充足的自學時間和生動的案例分析，使護生的主觀能動性被充分調(diào)動，激發(fā)了護生主動學習的興趣。腹膜透析換液操作?？菩暂^強，對于沒有臨床經(jīng)驗的實習護生來說有一定的難度。護生在課前預習中發(fā)現(xiàn)難點后可以主動尋求幫助，老師有的放矢地分析知識難點，并通過案例分析和角色扮演將理論知識逐步運用到實踐操作中，既節(jié)約了授課時間，又幫助護生理解和掌握知識，達成教學目標。課堂討論的形式鼓勵每位學生發(fā)言，增進了師生之間的溝通和了解，拉近了師生距離，有助于建立更和諧的師生關系，便于后續(xù)教學工作的開展。角色扮演的實踐操作演練同時兼顧了人文關懷教學，在輕松有趣的課堂氛圍中提高護生分析解決問題的能力，護生也因為能夠?qū)⑺鶎W知識運用到腹膜透析患者的培訓中而得到患者的肯定，自信心和成就感倍增。

4.3 實施翻轉(zhuǎn)課堂可能面臨的問題 翻轉(zhuǎn)課堂模式下的授課具有很高的靈活性，首先要求授課教師的專業(yè)能力強、知識面廣、心理素質(zhì)高，有一定的應變能力，能夠科學地設計教材，合理分配課堂時間，把握護生討論方向等，對授課教師的能力要求較高，而臨床護理教師往往身兼數(shù)職，既要達成教學目標，又要完成臨床護理工作，時間和精力均有限。其次，翻轉(zhuǎn)課堂的“先學后教”模式要求護生有較高的自覺性和主動性，部分實習護生仍習慣于被動學習，不能按要求完成課前預習，參與課堂討論和實踐操作演練的積極性較低，這將直接影響課堂討論的氛圍和授課進度。另外，翻轉(zhuǎn)課堂的進一步拓展要求配合大量高質(zhì)量的多媒體教材，且應保證教材的連貫性和統(tǒng)一性，這需要一定的網(wǎng)絡存儲空間、多媒體制作技術支持甚至網(wǎng)絡軟件研發(fā)等條件，需要投入一定的人力物力，不是短時間內(nèi)能一蹴而就的。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

G424.1

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.014

2016-07-01

上海市護理學會科研課題面上項目（2014MS-B11）

廖 婧（1982-），女，福建南平人，本科學歷，主管護師。