張永紅 ，田金徽 ，張彩云 ，張志剛 ，楊麗平 ，靳苗苗

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000）

高血壓患者群組干預(yù)管理模式的效果Meta分析

張永紅1，田金徽2，張彩云3，張志剛3，楊麗平1，靳苗苗1

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000）

目的評(píng)價(jià)群組干預(yù)管理模式在高血壓患者管理中的實(shí)施效果。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、JBI Library、PubMed、Ovid、Springer、Web of Science、Medline、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集對(duì)成年高血壓患者進(jìn)行群組干預(yù)管理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2016年4月15日。由2名研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入12篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示：群組干預(yù)管理組高血壓患者收縮壓改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組 （MD=-4.12，95%CI：-5.49～-2.74，P＜0.01），舒張壓改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組 （MD=-1.79，95%CI：-2.18～-1.39，P＜0.01）。 群組干預(yù)管理組高血壓患者服藥依從性高于常規(guī)護(hù)理組（OR=1.32，95%CI：1.04～1.67，P=0.02）。 群組干預(yù)管理組高血壓患者鍛煉自我效能優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=0.41，95%CI：0.16～0.67，P＜0.01），癥狀管理自我效能優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=0.59，95%CI：0.19～0.98，P＜0.01），疾病管理自我效能優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=0.52，95%CI：0.40～0.65，P＜0.01）。結(jié)論群組干預(yù)管理模式能改善高血壓患者的血壓水平，提高患者的服藥依從性及自我效能。

高血壓；群組干預(yù)；血壓；依從性；自我效能；Meta分析

2010年，世界成人中有31.1%患有高血壓，估計(jì)約有1.39億人[1]。中國(guó)的所有成年人中大約有1/3患有高血壓，且我國(guó)普通成年人有37%處于高血壓前期[2]。然而，我國(guó)高血壓的確診率僅30%左右，控制率僅4.2%[2]。2010年，全國(guó)過(guò)早死亡（低于平均壽命)人口占全國(guó)死亡人口比例高達(dá)57.89%[3]，而高血壓是導(dǎo)致過(guò)早死亡的主要原因[2]。群組干預(yù)管理模式又稱(chēng)群組看病模式（group medical visit,GMVs），是衛(wèi)生保健中慢性病管理的一種形式，這種模式將醫(yī)療服務(wù)提供給一組患有相同疾病的人而不是傳統(tǒng)的一對(duì)一的醫(yī)療服務(wù)。筆者擬在了解群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓管理效果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Meta分析評(píng)估群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓患者的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入文獻(xiàn)的研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trials，RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)高血壓診斷參考標(biāo)準(zhǔn)或者無(wú)醫(yī)療記錄證實(shí)為高血壓患者。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組高血壓患者按照常規(guī)模式進(jìn)行管理，觀察組高血壓患者按照群組干預(yù)模式進(jìn)行管理。群組干預(yù)管理模式指不同學(xué)科衛(wèi)生保健人員組成團(tuán)隊(duì)（團(tuán)隊(duì)至少包括1名能夠提供診斷、開(kāi)處方的衛(wèi)生保健人員），將社區(qū)中高血壓患者分成若干小組，由全科團(tuán)隊(duì)將患者以小組形式組織起來(lái)共同對(duì)高血壓患者進(jìn)行多元化的管理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括首要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)。首要結(jié)局指標(biāo)包括高血壓患者干預(yù)前后收縮壓和舒張壓的變化值；次要結(jié)局指標(biāo)包括高血壓患者的服藥依從性、鍛煉自我效能、癥狀管理自我效能、疾病管理自我效能。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、JBI Library、PubMed、Ovid、Springer、WebofScience、Medline、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2016年4月15日。遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0確定隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的檢索策略，其他檢索策略采取自由詞與主題相結(jié)合的方法，并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。另外，通過(guò)其它途徑進(jìn)行補(bǔ)充查找文獻(xiàn)，例如：在互聯(lián)網(wǎng) Google scholar、Medical martix 等搜索引擎上查找文獻(xiàn)；追蹤已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)；聯(lián)系本領(lǐng)域的專(zhuān)家、通信作者等，搜集在檢索當(dāng)中未發(fā)現(xiàn)的信息；最后，查找了相關(guān)灰色文獻(xiàn)。以CNKI和PubMed為例介紹本研究的檢索策略，見(jiàn)圖1。

圖1 CNKI和PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選 納入研究的結(jié)果由2名研究員進(jìn)行交叉核對(duì)，2名研究員意見(jiàn)有分歧不能達(dá)成一致時(shí)，則由第3名研究員加入討論確定是否納入。資料信息不全時(shí)盡可能查找作者的聯(lián)系方式予以補(bǔ)充。

1.4 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 5.1.0手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：隨機(jī)方法、隱蔽分組、盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚。2名研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，若2位研究員意見(jiàn)有分歧不能達(dá)成一致時(shí)，則由第3名研究員加入?yún)f(xié)商解決。

1.5 提取資料 資料提取主要內(nèi)容：（1）一般資料含題目、作者姓名、發(fā)表日期及文獻(xiàn)來(lái)源；（2）研究特征包括研究對(duì)象的基本情況、基線資料的可比性和具體的干預(yù)措施；（3）結(jié)局指標(biāo)。提取資料過(guò)程中2名研究員意見(jiàn)有分歧不能達(dá)成一致時(shí)，則由第3名研究員加入?yún)f(xié)商解決。若試驗(yàn)報(bào)告不清楚或資料信息不全時(shí)盡可能查找作者的聯(lián)系方式予以補(bǔ)充。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。本研究中血壓值和自我效能評(píng)分值為計(jì)量資料，采用加權(quán)均數(shù)差（Mean Difference,MD）分析統(tǒng)計(jì)；服藥依從性測(cè)量值為計(jì)數(shù)資料，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative risk,RR）或比值比（Odds ratio,OR）分析統(tǒng)計(jì)。顯著性水平設(shè)計(jì)為α=0.05，所有資料均采取95%的可信區(qū)間（confidence interval,CI）。若各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），選用固定效應(yīng)模型；若各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，獲得文獻(xiàn)3 173篇，通過(guò)其他途徑未獲得文獻(xiàn)。利用Endnote和手工去重后獲得文獻(xiàn)2 874篇，按照文獻(xiàn)篩選方法，初篩閱讀去重文獻(xiàn)題名、摘要，與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)有2 187篇。余687篇文獻(xiàn)初步閱讀全文進(jìn)行二次篩選，篩選后符合標(biāo)準(zhǔn)的47篇文獻(xiàn)按納入排除標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)完整性進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選。最終符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有12篇[4-15]，共5 917例患者。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 12篇文獻(xiàn)，干預(yù)周期分別為 3 個(gè)月[4，10]、6 個(gè)月[7-8，11-15]和 12 個(gè)月[5-6，9]。 群組干預(yù)小組人數(shù)有1項(xiàng)研究為7～8人一組[6]，7項(xiàng)研究為 20 人左右一組[4-5，7，9-10，12，15]，4 項(xiàng)研究未報(bào)告[8，11，13-14]小組人數(shù)。納入研究基本特征見(jiàn)表1。納入的12篇文獻(xiàn)均提及了隨機(jī)分組，但其中有4項(xiàng)研究隨機(jī)方法不清楚[4，11，13-14]。 僅有1項(xiàng)研究采用了電話進(jìn)行了隱蔽分組[6]，其余均不清楚是否采用了隱蔽分組。有4項(xiàng)研究提及采用了盲法，其中1項(xiàng)研究為受試者盲[5]，3項(xiàng)研究為測(cè)試者盲[6-7，12]。12項(xiàng)研究均無(wú)不完整數(shù)據(jù)報(bào)告，10 項(xiàng)研究報(bào)告了失訪情況[4-5，7-11，13-15]。 有 1項(xiàng)研究存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果[11]。納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 12篇文獻(xiàn)基本資料特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓患者血壓的影響

2.3.1.1 收縮壓 10項(xiàng)研究[4-5，7-12，14-15]報(bào)道了干預(yù)前后患者收縮壓變化情況，各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=75%，P＜0.01）。Meta 分析結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者收縮壓降低優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組 （MD=-4.12，95%CI：-5.49～-2.74，P＜0.01）。根據(jù)干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短，將納入文獻(xiàn)進(jìn)行了亞組分析，2項(xiàng)[4，10]研究報(bào)道了群組干預(yù)3個(gè)月后高血壓患者的收縮壓變化情況，結(jié)果顯示，群組干預(yù)組高血壓患者的收縮壓降低優(yōu)于常規(guī)管理組（MD=-10.15，95%CI：-17.89～-2.41，P=0.01）；6 項(xiàng)[7-8,11-12,14-15]研究報(bào)道了群組干預(yù)6個(gè)月后高血壓患者的收縮壓變化情況，群組干預(yù)組高血壓患者的收縮壓降低優(yōu)于常規(guī)管理組（MD=-2.90，95%CI：-4.07～-1.73，P＜0.01）；2項(xiàng)研究[5，9]報(bào)道了群組干預(yù)12個(gè)月后高血壓患者的收縮壓變化情況，結(jié)果顯示，群組干預(yù)組高血壓患者的收縮壓降低優(yōu)于常規(guī)管理組（MD=-6.62，95%CI：-9.99～-3.25，P=0.01）。 收縮壓 Meta分析結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 群組干預(yù)管理組與常規(guī)管理組高血壓患者收縮壓變化情況的森林圖

2.3.1.2 舒張壓 10項(xiàng)研究[4-5，7-12，14-15]報(bào)道了干預(yù)前后患者的舒張壓變化情況，各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好，使用固定效應(yīng)模型（I2=0，P=0.69）。Meta分析結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者舒張壓降低優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=-1.79，95%CI：-2.18～-1.39，P＜0.01）。根據(jù)干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短,將納入文獻(xiàn)進(jìn)行了亞組分析，2項(xiàng)[4，10]研究報(bào)道了群組干預(yù)3個(gè)月后高血壓患者的舒張壓變化情況，結(jié)果顯示，2組高血壓患者的舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.39，95%CI：-2.47～1.69，P=0.71）；6 項(xiàng)[7-8，11-12，14-15]研究報(bào)道了群組干預(yù)6個(gè)月后高血壓患者的舒張壓變化情況，結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組患者的舒張壓降低優(yōu)于常規(guī)管理組（MD=-1.86，95%CI：-2.27～-1.45，P＜0.01）；2 項(xiàng)研究[5，9]報(bào)道了群組干預(yù)12個(gè)月后高血壓患者的舒張壓變化情況，結(jié)果顯示，2組高血壓患者的舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.39，95%CI：-3.49～0.71，P=0.20）。 見(jiàn)圖 3。

圖3 群組干預(yù)管理組與常規(guī)管理組高血壓患者舒張壓變化情況的森林圖

2.3.2 群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓患者服藥依從性的影響 4項(xiàng)研究[6-7，10，13]分析高血壓患者的服藥依從性，有1項(xiàng)研究[6]同時(shí)監(jiān)測(cè)了干預(yù)6個(gè)月末和12個(gè)月末高血壓患者的服藥依從性變化。納入的研究均采用Morisky推薦的標(biāo)準(zhǔn)確定了高血壓患者服藥的依從性。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=50%，P=0.09）。 Meta分析結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者服藥依從性?xún)?yōu)于常規(guī)管理組（OR=1.32，95%CI：1.04～1.67，P=0.02）。 根據(jù)干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短，將納入文獻(xiàn)進(jìn)行了亞組分析，1項(xiàng)[10]研究干預(yù)周期為3個(gè)月，結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者服藥依從性?xún)?yōu)于常規(guī)管理組（OR=2.22，95%CI：1.22～4.04，P=0.01）；3 項(xiàng)研究[6-7，13]干預(yù)周期為 6 個(gè)月，結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者服藥依從性?xún)?yōu)于常規(guī)管理組（OR=1.37，95%CI：1.16～1.62，P=0.01）；1項(xiàng)研究[6]干預(yù)周期為 12個(gè)月，結(jié)果顯示，2組高血壓患者服藥依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.84，95%CI：0.50～1.42，P=0.52）。 見(jiàn)圖 4。

圖4 群組干預(yù)管理組與對(duì)照組服藥依從性的比較

2.3.3 群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓患者自我效能的影響

2.3.3.1 鍛煉自我效能 6 項(xiàng)研究[4，7-8，11-12，15]比較了群組干預(yù)管理對(duì)高血壓患者鍛煉自我效能的影響，樣本量2 801例（觀察組1 399例，對(duì)照組1 402例），各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.01，I2=89%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者鍛煉自我效能優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=0.41，95%CI：0.16～0.67，P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 群組干預(yù)管理對(duì)高血壓患者自我效能的影響

2.3.3.2 癥狀管理自我效能 5項(xiàng)研究[7-8，10-11，15]比較了群組干預(yù)管理對(duì)高血壓患者癥狀管理自我效能的影響，樣本量2 824例（觀察組1 413例，對(duì)照組1 411例），各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.01，I2=93%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者癥狀管理自我效能優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=0.59，95%CI：0.19～0.98，P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

2.3.3.3 疾病管理自我效能 4項(xiàng)研究[7-8，10，15]比較了群組干預(yù)管理對(duì)高血壓患者疾病管理自我效能的影響，樣本量2 156例（觀察組1 077例，對(duì)照組1 079例），各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好（P=0.81，I2=0），選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者疾病管理自我效能優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=0.52，95%CI：0.40～0.65，P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

3 討論

3.1 群組干預(yù)管理模式可改善高血壓患者收縮壓本研究評(píng)價(jià)了群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓患者收縮壓影響，結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理與常規(guī)管理相比可更加顯著地改善高血壓患者的收縮壓狀況。據(jù)報(bào)道，我國(guó)心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中占據(jù)首位的危險(xiǎn)因素就是高血壓，每年由于心血管死亡的人數(shù)中至少與有一半與高血壓有關(guān)，控制高血壓在降低心腦血管發(fā)病率和病死率方面有著重要的意義，而收縮壓較舒張壓對(duì)心腦血管事件及病死率的影響更為顯著[16]。另外，降壓治療已經(jīng)清楚的表明可以減少血管或腎臟疾病，糖尿病或高血壓與終末器官之間的損害[17]。高血壓管理使得生活方式的改變有研究已經(jīng)證實(shí)可以降低收縮壓2～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[18]，這與本研究 Meta 分析結(jié)果是一致。通過(guò)亞組分析，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，群組干預(yù)組與常規(guī)管理組相比，群組干預(yù)管理組高血壓患者收縮壓已經(jīng)得到了更加顯著改善，表明通過(guò)群組干預(yù)管理模式可使高血壓患者的收縮壓在短期內(nèi)即可得到顯著改善，且從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看高血壓患者在改善收縮壓方面從群組干預(yù)管理模式中獲益更多。

3.2 群組干預(yù)管理模式可改善高血壓患者舒張壓納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果表明，群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓患者舒張壓的改善優(yōu)于常規(guī)管理模式。在降壓治療中，常常對(duì)收縮壓的關(guān)注多于舒張壓，但是，有研究已經(jīng)表明，患者舒張壓＞65 mmHg起，心腦血管事件隨降壓治療后舒張壓降低而減少，舒張壓降至65 mmHg也能獲益[19]。說(shuō)明在高血壓患者的降壓治療中，對(duì)舒張壓的管理也很重要。經(jīng)過(guò)亞組分析，群組干預(yù)管理組只有在6個(gè)月末舒張壓改善顯著優(yōu)于常規(guī)管理組，3個(gè)月末和12個(gè)月末群組干預(yù)管理組與常規(guī)管理組舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這提示高血壓患者降壓治療的管理中，舒張壓是降壓治療管理的難點(diǎn)。但是對(duì)高血壓患者舒張壓的關(guān)注卻不能減少，有研究也已經(jīng)證實(shí)舒張壓每降低2 mmHg，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)將降低6%，中風(fēng)和短暫性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)降低15%[20]。本研究Meta合并分析結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理組高血壓患者舒張壓改善優(yōu)于常規(guī)管理組，這說(shuō)明群組干預(yù)管理模式在臨床的推廣依然具有較大的意義。

3.3 群組干預(yù)管理模式可提高高血壓患者服藥依從性 本研究針對(duì)群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓服藥依從性的影響共納入4篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理模式對(duì)高血壓患者服藥依從性的改善優(yōu)于常規(guī)管理模式。在慢性病患者中，服藥依從性差是一個(gè)普遍的問(wèn)題。目前控制高血壓，提倡以藥物與改變不良生活方式相結(jié)合的方式，但最主要的還是藥物控制，我國(guó)高血壓控制率還不到10%，其中最主要的原因是服藥依從性差[21]。服藥依從性差的患者血壓控制率差，血壓控制不佳，就會(huì)加速高血壓相關(guān)并發(fā)癥如心力衰竭、冠心病、腎功能衰竭及腦卒中的發(fā)展，而高血壓患者服藥依從性好則能降低許多高血壓并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。因此，提高藥物治療的依從性是高血壓患者控制疾病的關(guān)鍵。本研究Meta分析結(jié)果可以看出群組干預(yù)管理模式與常規(guī)管理模式相比能更好地提高高血壓患者的服藥依從性。但是在亞組分析結(jié)果中群組干預(yù)強(qiáng)化管理3個(gè)月末患者的服藥依從性最好，而進(jìn)入群組干預(yù)常規(guī)管理的6個(gè)月末和12個(gè)月末高血壓患者服藥依從性逐漸降低。說(shuō)明干預(yù)頻度和患者服藥依從性存在一定的關(guān)系，即群組干預(yù)管理頻度較高，患者的服藥依從性較好。

3.4 群組干預(yù)管理模式可改善高血壓患者自我效能 本研究共納入3個(gè)關(guān)于自我效能的結(jié)局指標(biāo)，包括鍛煉自我效能，癥狀管理自我效能，疾病管理自我效能。結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理模式與常規(guī)管理模式相比，可更加顯著地提高高血壓患者的各項(xiàng)自我效能。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望，是人們對(duì)自我行為能力的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，患者自我效能感越強(qiáng)，血壓控制就越好[22]。高血壓是慢性病，需要終身治療，需要患者本人長(zhǎng)期承擔(dān)疾病的管理和保健的任務(wù)，而慢性病患者能否做好自我管理最關(guān)鍵的因素就是患者自我效能的高低，良好的自我效能不僅可以提高患者的自我管理行為，還可以直接提高患者的健康功能。另外，有研究發(fā)現(xiàn)自我效能和患者服藥依從性呈正相關(guān)，即提高慢性病患者的自我效能可加強(qiáng)其藥物治療的依從性[21]。這說(shuō)明自我效能的高低在高血壓慢性病患者中起著重要的作用，本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)群組干預(yù)管理模式可提高高血壓患者的鍛煉自我效能，癥狀管理自我效能，疾病管理自我效能。

3.5 異質(zhì)性分析 10項(xiàng)研究[4-5，7-12，14-15]中對(duì)高血壓患者的收縮壓影響、4 項(xiàng)研究[6-7，10，13]中對(duì)高血壓患者服藥依從性的影響、6 項(xiàng)研究[4，7-8，11-12，15]中對(duì)高血壓患者鍛煉自我效能的影響和 5 項(xiàng)研究[7-8，10-11，15]中對(duì)高血壓患者癥狀管理自我效能的影響，通過(guò)Meta分析均存在異質(zhì)性，分析原文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)本次研究納入的12項(xiàng)研究的試驗(yàn)干預(yù)措施在干預(yù)頻次、干預(yù)時(shí)間間隔、每次干預(yù)的時(shí)間長(zhǎng)度、干預(yù)的具體內(nèi)容方面不同程度的存在差異，可能導(dǎo)致了研究間結(jié)果存在異質(zhì)性。

3.6 局限性 本研究納入12篇文獻(xiàn)中，有1項(xiàng)研究采用電話進(jìn)行了隱蔽分組[6]，其余均不清楚是否采用了隱蔽分組，另外，只有4項(xiàng)研究提及采用了盲法[5-7，12]。本研究由于干預(yù)措施為群組干預(yù)管理模式，無(wú)法對(duì)實(shí)施者和患者施盲，但仍可以對(duì)測(cè)量者和數(shù)據(jù)處理者施盲，減少研究中偏倚的發(fā)生。干預(yù)前后血壓值的變化，納入文獻(xiàn)中 3 個(gè)月[4，10]和 12 個(gè)月[5，9]干預(yù)周期的研究只有2項(xiàng)，因此3個(gè)月和12個(gè)月干預(yù)周期的血壓值Meta分析結(jié)果證據(jù)有待進(jìn)一步探索；另外，納入12項(xiàng)研究最長(zhǎng)的干預(yù)時(shí)間只有12個(gè)月，缺乏遠(yuǎn)期干預(yù)管理的效果監(jiān)測(cè)，群組干預(yù)管理模式遠(yuǎn)期和持續(xù)性效果并不清楚。根據(jù)目前的研究我們很難知道干預(yù)后的效果能夠維持多長(zhǎng)的時(shí)間。另外，本研究Meta分析發(fā)現(xiàn)群組干預(yù)管理組在干預(yù)頻次、干預(yù)時(shí)間間隔、每次干預(yù)的時(shí)間長(zhǎng)度、干預(yù)的具體內(nèi)容方面不同程度地存在差異，在今后的研究中需進(jìn)行進(jìn)一步的探索。

綜上所述，通過(guò)納入的來(lái)自多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，群組干預(yù)管理模式能改善高血壓患者的血壓，提高患者的服藥依從性和自我效能。望今后在加強(qiáng)研究方法質(zhì)量學(xué)的基礎(chǔ)上，展開(kāi)對(duì)高血壓群組干預(yù)管理模式在細(xì)節(jié)上的研究，建立起高血壓群組干預(yù)管理模式的規(guī)范化操作指南。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Effectiveness of Group Intervention in Patients with Hypertension:A Meta-analysis

ZHANG Yong-hong1,TIAN Jin-hui2,ZHANG Cai-yun3,ZHANG Zhi-gang3,YANG Li-ping1,JIN Miao-miao1
(1.The First Clinical Medical College,Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;2.Evidence-based Medicine Center,Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;3.Dept.of Nursing Administration,the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China)

ObjectiveTo review the effectiveness of group intervention in patients with hypertension.MethodsWe searched the Cochrane Library,The Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Ovid,Springer,Web of Science,Medline,CNKI,CBM,Wanfang and VIP database to collect randomized controlled trials(RCTs)regarding group intervention in adult patients with hypertension.Retrieval time for literatures was from the establishment of the database to April 15th 2016.Two researchers worked independently to select the literature and make quality assessment,then Meta analysis was conducted with RevMan 5.3.Results12 studies were included.The results of meta-analysis were shown below.There were obvious improvement of the average decrease of systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the group intervention groups when compared with that in the control groups(MD=-4.12,95%CI:-5.49～-2.74,P＜0.01;MD=-1.79,95%CI:-2.18～-1.39,P＜0.01).There were better medication compliance in the group intervention groups than that in the control groups(OR=1.32,95%CI:1.04～1.67,P=0.02).Self-efficacy of physical activity,managing symptom and managing disease in the group intervention groups were significantly better than those in the control groups(MD=0.41,95%CI:0.16～0.67,P＜0.01;MD=0.59,95%CI:0.19～ 0.98,P＜0.01;MD=0.52,95%CI:0.40～0.65,P＜0.01).ConclusionGroup intervention can significantly decrease blood pressure,improve the medication compliance and self-efficacy in patients with hypertension.

hypertension;group intervention;blood pressure;compliance;self-efficacy;Meta-analysis

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.006

2017-03-09

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目（GSWSKY-2015-86）

張永紅（1990-），女，陜西寶雞人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

張彩云（1963-），女，甘肅蘭州人，本科學(xué)歷，碩士研究生導(dǎo)師，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。