江妙玲，周燕玲，李雪珍，盧風(fēng)華，何紅波，黃 雄，劉 琳，葉 敏，余 敏

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 廣州市惠愛醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

早期介入認(rèn)知行為治療對(duì)重度抑郁發(fā)作患者生活質(zhì)量的影響

江妙玲，周燕玲，李雪珍，盧風(fēng)華，何紅波，黃 雄，劉 琳，葉 敏，余 敏

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 廣州市惠愛醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

目的探討早期介入認(rèn)知行為治療對(duì)重度抑郁發(fā)作患者生活質(zhì)量的影響。方法選取60例重度抑郁發(fā)作患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療、護(hù)理和健康教育，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上早期進(jìn)行6周的認(rèn)知行為治療。在基線、第4周、第6周采用漢密爾頓抑郁量表、健康狀況調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果抑郁量表及健康狀況調(diào)查問卷各維度評(píng)分在基線組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果顯示，抑郁量表及健康狀況調(diào)查問卷各維度評(píng)分時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。抑郁量表及健康狀況調(diào)查問卷的7個(gè)維度（心理健康維度除外）評(píng)分組間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論重度抑郁發(fā)作患者早期給予認(rèn)知行為治療，可明顯改善患者的抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。

認(rèn)知行為治療，早期；抑郁發(fā)作，重度；生活質(zhì)量

抑郁癥是指以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為臨床主要特征的一類心境障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。抑郁癥的治療目標(biāo)不僅僅是癥狀的完全消失，而是全面考慮癥狀消失、功能康復(fù)及生活質(zhì)量恢復(fù)[2-3]。相關(guān)研究證明，認(rèn)知行為是一種有效的治療方法，其合并藥物治療可以有效提高患者的治療依從性、降低復(fù)發(fā)率，有利于功能康復(fù)及生活質(zhì)量恢復(fù)[4-5]。目前認(rèn)知行為治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但是大多數(shù)抑郁癥患者在穩(wěn)定期或者是急性癥狀基本被控制后才開始接受認(rèn)知行為治療，而重度抑郁發(fā)作患者急性期進(jìn)行認(rèn)知行為治療的報(bào)道不多。既往有文獻(xiàn)報(bào)道青少年抑郁癥患者在急性期就開始接受認(rèn)知行為治療，能更快減輕癥狀，更早恢復(fù)社會(huì)心理功能[6-7]。因此，本研究對(duì)重度抑郁發(fā)作患者急性階段及開始介入認(rèn)知行為治療，了解認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥狀及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院治療的重度抑郁患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，對(duì)照組30例，其中女性18例，男性 12 例，年齡（32.1±11.8）歲，病程（6.4±5.5）年。認(rèn)知行為治療干預(yù)組30例，其中女性16例，男性14例，年齡（31.7±11.0）歲，病程（7.6±7.2）年。 所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10） 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；漢密爾頓抑郁量表[9]（Hamilton Depression Scale，HAMD）17項(xiàng)版本評(píng)分≥24分；年齡 18～60歲；具有閱讀能力及應(yīng)答能力并愿意參加本研究，受試者及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病或軀體疾??；合并精神活性物質(zhì)有害使用或依賴；需接受無(wú)抽搐電休克治療患者；合并癡呆患者。患者入組后均單一使用五羥色胺再攝取抑制劑類（selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI）抗抑郁藥物治療。2組患者在年齡、性別、婚姻狀況、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 2組患者在研究期間均接受常規(guī)的藥物治療、常規(guī)心理護(hù)理及健康教育。健康教育以舉辦講座、發(fā)放知識(shí)手冊(cè)和情緒管理手冊(cè)等形式實(shí)施，每周2次，每次30 min，共12次，主要內(nèi)容包括：人生理與心理特點(diǎn)、心理問題與發(fā)生；正確應(yīng)對(duì)常見的問題；抑郁癥發(fā)病因素、臨床特點(diǎn)、治療效果及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)等。常規(guī)心理護(hù)理包括：了解患者的個(gè)體特征，從內(nèi)心支持和關(guān)心患者，消除患者的不安全感和孤獨(dú)感，根據(jù)患者的個(gè)體特征鼓勵(lì)患者多進(jìn)行個(gè)體性活動(dòng)，如團(tuán)體的體育活動(dòng)、游戲等。同時(shí)與患者家屬建立良好的聯(lián)系，鼓勵(lì)患者和家屬的有效的溝通和互動(dòng)。對(duì)照組采用以上干預(yù)，回答患者及家屬的提問，或?qū)ζ湫枳袷氐淖⒁馐马?xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，不進(jìn)行其他心理治療干預(yù)。干預(yù)組在常規(guī)藥物治療、常規(guī)心理護(hù)理及健康教育的基礎(chǔ)上合并早期實(shí)施認(rèn)知行為治療，每周2次，每次30 min，共6周。本研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員審核批準(zhǔn)，入組患者及其監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.1 人員組成 成立心理治療小組，以精神科醫(yī)師和心理治療師、責(zé)任護(hù)士為主要成員，共6名，精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的收集、整理，護(hù)士負(fù)責(zé)患者資料收集和評(píng)估，心理治療師負(fù)責(zé)治療方案的制定及實(shí)施。心理治療師接受過專業(yè)的認(rèn)知行為治療培訓(xùn)，并通過一致性檢驗(yàn)。

1.2.2 認(rèn)知行為治療實(shí)施

1.2.2.1 目標(biāo)確定 根據(jù)患者的真實(shí)經(jīng)歷和不同的個(gè)案分享幫助患者建立正確的目標(biāo)，治療過程中分發(fā)特定的治療資料和家庭作業(yè)表格。認(rèn)知行為治療的主題主要包括：破冰和治療目標(biāo)制定（第1—第2周）；識(shí)別、評(píng)價(jià)自動(dòng)思維（第3周）；情緒分辨和確認(rèn)（第4周）；應(yīng)對(duì)自動(dòng)思維和不合理情緒（第5周）；識(shí)別和矯正核心信念（第6周）。

1.2.2.2 破冰活動(dòng)及治療目標(biāo)的制定 在治療的第1—第2周，根據(jù)抑郁癥患者被動(dòng)、消極，尤其部分患者思維遲鈍、言語(yǔ)減少等特點(diǎn)，心理治療師通過小游戲的設(shè)計(jì)和患者完成破冰練習(xí)，逐步與患者建立開端良好的治療關(guān)系，了解患者個(gè)體的疾病誘因、病情特點(diǎn)、需要重點(diǎn)關(guān)注的需求或者自身改變的需求強(qiáng)度等。向患者介紹治療過程所采取的方式、注意事項(xiàng)，根據(jù)患者的自身病情特點(diǎn)和需求向患者介紹治療目標(biāo)制定的意義，與患者一起探討適合患者本人的短期和長(zhǎng)期治療目標(biāo)。

1.2.2.3 識(shí)別、評(píng)價(jià)、確認(rèn)、應(yīng)對(duì)自動(dòng)思維、不合理情緒和核心信念 治療第3—第6周，通過事先設(shè)計(jì)好的書面材料讓患者學(xué)習(xí)關(guān)于自動(dòng)思維、情緒、核心信念的概念、確認(rèn)、識(shí)別和處理等。根據(jù)抑郁患者本身病情，如思維遲緩、注意不能集中等以及個(gè)體特征的不同，理解、識(shí)別和確認(rèn)的過程中采用講解、場(chǎng)景設(shè)置、角色扮演、討論與反饋等多種方式進(jìn)行學(xué)習(xí)和練習(xí)，其后每個(gè)不同的患者根據(jù)其病情和需求，討論、設(shè)定不同的家庭作業(yè)，如個(gè)別患者設(shè)定逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間或者改變活動(dòng)方式、個(gè)別患者設(shè)定逐步調(diào)整生物鐘進(jìn)行睡眠訓(xùn)練等的作業(yè)類型。治療結(jié)束時(shí)治療師與患者一起討論治療短期、長(zhǎng)期目標(biāo)的進(jìn)展?fàn)顩r，對(duì)患者目前的狀況進(jìn)行總結(jié)和分析，和患者一起討論和探討結(jié)束后患者的進(jìn)一步治療。

1.2.2.4 積極性行為的訓(xùn)練和強(qiáng)化 每天早上進(jìn)行一次手指操、回春操鍛煉，幫助患者學(xué)習(xí)如何通過身體鍛煉進(jìn)行放松；根據(jù)患者的興趣，每周安排2次陶藝或字畫訓(xùn)練，幫助患者提高專注力及找到適合自身的興趣,增強(qiáng)患者的個(gè)體和家庭、社交支持系統(tǒng)建設(shè)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于入院時(shí)、干預(yù)第4周及第6周使用漢密爾頓抑郁量表和健康狀況調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。量表評(píng)估人員經(jīng)過一致性培訓(xùn)，不了解患者的分組情況，為評(píng)估者單盲法。

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表 本研究采用17項(xiàng)版本，用于評(píng)估患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。該量表包括17個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越重?？偡殖^24分為嚴(yán)重抑郁，超過17分為中度，超過7分為輕度抑郁，如小于7分則沒有抑郁癥狀[9]。

1.3.2 健康狀況調(diào)查問卷評(píng)定 該量表含36個(gè)單項(xiàng)，包括8個(gè)維度：軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康感、生命活力、社交功能、情感職能、心理健康。分值越高，提示生活質(zhì)量越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用±S表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)及隨訪完成情況 干預(yù)組患者全部完成6周的認(rèn)知行為治療，2組患者均能配合完成6周的量表評(píng)估。

2.2 2組抑郁得分、生活質(zhì)量評(píng)分比較 抑郁總分及生活質(zhì)量各維度評(píng)分在入組時(shí)進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。抑郁總分及生活質(zhì)量各維度評(píng)分時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。抑郁總分及軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康感、生命活力、社交功能、情感職能評(píng)分在組間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心理健康評(píng)分組間主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 1、表 2。

表1 2組重度抑郁患者不同時(shí)間點(diǎn)抑郁得分、生活質(zhì)量評(píng)分（±S，分）

表1 2組重度抑郁患者不同時(shí)間點(diǎn)抑郁得分、生活質(zhì)量評(píng)分（±S，分）

干預(yù)組（n=3 0） 對(duì)照組（n=3 0）基線 第4周 第6周 基線 第4周 第6周漢密爾頓抑郁量表 2 9.5±4.7 1 0.7±4.2 8.3±4.9 3 0.6±6.1 1 3.8±5.2 1 1.6±4.4健康狀況調(diào)查問卷軀體功能 6 1.5±1 2.3 7 4.1±2 1.8 8 1.0±1 8.2 6 0.3±1 1.8 6 0.3±2 0.6 6 8.2±1 7.1生理職能 6 1.6±2 3.8 6 4.7±1 5.5 7 9.2±2 0.2 6 0.5±2 2.0 5 3.8±1 4.2 6 4.6±1 3.7軀體疼痛 4 8.7±1 4.4 6 6.8±1 8.0 6 6.4±2 3.3 4 8.6±1 7.6 5 6.6±1 6.6 5 9.1±1 0.7總體健康 4 9.9±2 1.8 7 7.0±1 8.0 7 6.2±1 9.2 4 0.7±1 5.4 6 1.3±2 6.9 6 0.5±1 3.4生命活力 4 9.1±1 8.0 7 3.9±2 0.9 7 8.5±2 1.6 5 0.9±3 0.2 5 6.8±2 9.8 6 4.2±2 1.2社交功能 4 9.8±1 2.9 7 1.4±1 9.6 7 5.6±2 1.2 4 8.7±2 8.6 5 6.7±3 0.9 6 8.8±2 5.1情感職能 5 0.9±2 4.5 6 6.1±1 4.7 7 2.3±2 2.2 4 9.0±3 0.1 6 6.9±1 9.5 6 0.9±2 6.7心理健康 5 3.1±1 4.9 5 5.3±2 3.0 7 6.5±1 9.5 5 2.3±1 9.8 5 7.7±2 0.1 7 0.5±1 7.0變量

表2 2組重度抑郁患者不同時(shí)間點(diǎn)抑郁得分、生活質(zhì)量評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

3 討論

3.1 早期介入認(rèn)知行為治療對(duì)重性抑郁發(fā)作患者抑郁癥狀的影響 認(rèn)知行為治療主要是將認(rèn)知療法、行為療法互相融合、整合的一種新型心理治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)知行為治療可重塑抑郁癥患者的自信與理念，減輕患者負(fù)罪感，降低自殺的發(fā)生[11]。本研究采用認(rèn)知行為治療強(qiáng)調(diào)早期“破冰”練習(xí)。“破冰”之意，就像打破嚴(yán)冬厚厚的冰層，破除人與人之間的隔閡與冷漠，加深醫(yī)患之間的相互了解，消除緊張，營(yíng)造一種團(tuán)結(jié)和諧、輕松愉悅的治療氛圍。本研究在入院第1周，心理治療師針對(duì)患者思維遲緩、注意不能集中、言語(yǔ)減少，情緒低落等疾病特征，通過破冰游戲來觸發(fā)患者的潛在意識(shí)，轉(zhuǎn)移患者注意力，消除患者與心理治療師之間的間隔，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者的治療配合程度，保證重性抑郁患者能夠接受心理干預(yù)治療。既往研究報(bào)道認(rèn)知行為治療能有效改善抑郁癥患者的抑郁癥狀[4-5，12-14]，但多數(shù)報(bào)道的實(shí)施認(rèn)知行為治療的患者大多數(shù)處于恢復(fù)期或者是急性精神癥狀基本被控制之后進(jìn)行的，可能是因?yàn)榛謴?fù)期的抑郁癥患者更加愿意接受心理治療，治療配合程度更高[4，14]。韓自力等[15]研究報(bào)道對(duì)重性抑郁發(fā)作患者的早期治療不僅能減輕患者的抑郁癥狀，還能提高患者的治療依從性，對(duì)鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。本研究在重度抑郁發(fā)作早期即介入認(rèn)知行為治療，結(jié)果顯示，抑郁評(píng)分組間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組評(píng)分在第4周、第6周低于對(duì)照組，提示抗抑郁藥物治療合并認(rèn)識(shí)行為治療能有效減輕抑郁癥狀。因此，認(rèn)知行為治療不僅能有效改善緩解期患者的抑郁癥狀，對(duì)重度抑郁發(fā)作患者早期即有改善抑郁癥狀的作用。

3.2 早期介入認(rèn)知行為治療對(duì)重性抑郁發(fā)作患者生活質(zhì)量的影響 本研究還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療對(duì)重度抑郁發(fā)作患者的生活質(zhì)量也有改善作用。生活質(zhì)量問卷除了心理健康維度，其他7個(gè)維度的評(píng)分組間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組的評(píng)分在第4周、第6周均低于對(duì)照組，提示早期介入認(rèn)知行為治療有利于患者生活質(zhì)量早期恢復(fù)。這與既往文獻(xiàn)報(bào)道的認(rèn)知行為治療有效減輕抑郁癥患者精神癥狀及改善生活質(zhì)量的結(jié)果一致[4-5，12-14]。比如，文獻(xiàn)報(bào)道艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知行為治療抑郁癥，漢密爾頓抑郁量表及生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷 （Generic Quality of Life Inventory 74,GQOL-74）在第4周分別就明顯較艾司西酞普蘭組降低及升高[4]。賈金鼎等報(bào)道了認(rèn)知行為治療合并抗抑郁藥物治療后，第6周時(shí)抑郁分?jǐn)?shù)下降，明顯低于藥物治療組，生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)較藥物組明顯增加[16]。本研究證實(shí)早期介入認(rèn)知行為干預(yù)，可有效加強(qiáng)重度抑郁障礙患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，找出疾病復(fù)發(fā)的原因及采取針對(duì)性措施，糾正患者的心理誤區(qū)，改變不合理觀念和指導(dǎo)其對(duì)不良事件的應(yīng)對(duì)方式，改善患者的心理狀態(tài)，提高重度抑郁障礙患者的生活質(zhì)量。

3.3 早期介入認(rèn)知行為治療的優(yōu)勢(shì)及局限性 美國(guó)精神病學(xué)學(xué)會(huì)2010版的《抑郁癥治療指南》中明確提出，在治療方案的選擇上需征求患者的意愿，心理治療適用于輕度到中度抑郁癥和特殊患者 (如孕產(chǎn)婦、藥物不耐受者等)的急性期治療，亦可與藥物治療合用適用于不同嚴(yán)重程度抑郁癥治療的各個(gè)階段(包括急性期、鞏固期和維持期)[12]。因此在抑郁發(fā)作早期就應(yīng)該采取綜合治療措施，包括藥物治療、物理治療及心理、康復(fù)治療，期望在疾病早期階段盡快控制癥狀、恢復(fù)功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。本研究的優(yōu)勢(shì)是在重度抑郁發(fā)作患者早期即開始接受認(rèn)知行為治療，早期減輕抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。另外，本研究的認(rèn)知行為治療采用一般認(rèn)知行為治療的材料，并根據(jù)抑郁癥患者病情的特點(diǎn)以及個(gè)性特征，結(jié)合游戲、場(chǎng)景設(shè)置、角色扮演、討論與反饋等多種方式，通過個(gè)體化的目標(biāo)設(shè)置以及家庭作業(yè)練習(xí)對(duì)患者進(jìn)行治療，識(shí)別患者“我不好”的核心信念、學(xué)會(huì)啟動(dòng)自動(dòng)思維，使他們了解到事情有解決的可能性和可行性，消除患者自責(zé)、悲觀的觀念及不合理情緒，以糾正不合理認(rèn)知，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。本研究有以下不足，一是樣本量偏小，研究結(jié)果容易出現(xiàn)假陽(yáng)性。二是隨訪時(shí)間短，未能進(jìn)一步了解認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥狀及生活質(zhì)量的長(zhǎng)期效果。

綜上所述，本研究表明，重度抑郁發(fā)作患者在藥物治療基礎(chǔ)上早期介入認(rèn)知行為治療既能有效減輕精神癥狀，還能有效提高生活質(zhì)量，該心理治療技術(shù)值得在精神病?？漆t(yī)院廣泛推廣使用。

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[本文編輯：陳伶俐]

Effect of Early Cognitive Behavior Treatment on Quality of Life of Patients with Major Depressive Episode

JIANG Miao-ling,ZHOU Yan-ling,LI Xue-zhen,LU Feng-hua,HE Hong-bo,HUANG Xiong,LIU Lin,YE Min,YU Min
(Guangzhou Huiai Hospital,the Affiliated Brain Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510370,China)

ObjectiveTo explore the effect of early cognitive behavior treatment on quality of life of patients with major depressive episode.MethodsSixty patients with major depressive episode were randomly divided into study group and control group.Control group was given routine care,and study group additional cognitive behavior treatment at the first 6 weeks.Hamilton Depression Scale(HAMD-17)and Medical outcomes Study Short Form-36(SF-36)were assessed at baseline,the end of the 4th week,and the end of the 6th week.ResultsThere was no difference between two groups at baseline(P＞0.05).Analysis of variance of repeated measures showed that scores of HAMD and all dimensions of SF-36 by time were statistically significant(P＜0.05).Scores of HAMD and SF-36(except dimension of MH)by groups were statistically significant(P＜0.05).ConclusionEarly cognitive behavior treatment could remarkably improve depressive emotion and quality of life in patients with major depressive episode.

cognitive behavior treatment,early;depressive episode,major;quality of life

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.067

2017-05-10

國(guó)家自然科學(xué)基金（81371506），廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（B2015124）

江妙玲（1971-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。

何紅波（1977-），男，湖北鄂州人，博士，副主任醫(yī)師，科長(zhǎng)。