劉琤琤，吳 莉，李 敏，傅海霞，鄒健如，許 睿

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210029）

辰時(shí)中藥足浴聯(lián)合艾灸足三里對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后胃腸功能的影響

劉琤琤，吳 莉，李 敏，傅海霞，鄒健如，許 睿

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210029）

目的研究辰時(shí)行中藥足浴聯(lián)合艾灸對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果。方法將納入的90例患者按手術(shù)結(jié)束順序編號(hào)，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察1組、觀察2組，各30例。對(duì)照組予術(shù)后常規(guī)護(hù)理；觀察1組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予中藥足浴聯(lián)合雙側(cè)足三里艾灸，干預(yù)時(shí)間為非辰時(shí)；觀察2組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，取每日辰時(shí)（7：00-9：00）予中藥足浴聯(lián)合雙側(cè)足三里艾灸。先足浴，后艾灸，1次/d，連續(xù)3 d。觀察3組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。結(jié)果3組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示:觀察1組、觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次肛門排氣均低于對(duì)照組（P=0.047，＜0.001）；觀察1組、觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次排便時(shí)間均低于對(duì)照組（P=0.048，＜0.001）；觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間低于觀察1組（P=0.024，0.043）。結(jié)論中藥足浴聯(lián)合艾灸對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有效，辰時(shí)中藥足浴聯(lián)合艾灸干預(yù)療效更佳。

辰時(shí)；中藥足?。话?；足三里；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)后；首次排便時(shí)間；首次排氣時(shí)間

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)在普外科廣泛運(yùn)用，但受麻醉、手術(shù)臟器牽拉、CO2氣腹等影響,極易引起患者腸神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸激素調(diào)節(jié)紊亂，加之術(shù)后臥床、禁食、水電解質(zhì)失衡等因素,不同程度抑制了胃腸功能[1]，出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)消失、腹脹、納呆、惡心、嘔吐、便秘等[2]癥狀，有研究顯示[3]，腹部手術(shù)一般術(shù)后12~24 h內(nèi)腸蠕動(dòng)完全消失。如不及時(shí)干預(yù)，盡早恢復(fù)患者胃腸功能，將影響術(shù)后腹部切口及吻合口愈合[4]、造成術(shù)后恢復(fù)延遲。因此，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，是腹腔鏡膽囊手術(shù)后患者恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)[5]，也是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后護(hù)理工作的重要任務(wù)之一。目前西醫(yī)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的方法有：使用胃腸動(dòng)力藥、補(bǔ)鉀、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、肛管排氣、灌腸等，因藥物副作用多，患者痛苦較大，效果并不令人滿意[6]。中醫(yī)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方法多樣，如中藥足浴[7]、艾灸[5]、中藥貼敷[8]等，效果明確，但干預(yù)時(shí)機(jī)尚不明確。目前，中藥足浴聯(lián)合艾灸對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后胃腸功能的影響鮮有報(bào)道。本研究在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合子午流注理論，探討擇時(shí)干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后胃腸功能的影響，旨在為促進(jìn)其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提供一定的參考。

1 對(duì)象

選取2015年10月—2016年10月在南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡下膽囊切除患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，均采用吸入聯(lián)合靜脈全麻；（3）自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；（4）無消化道出血、凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病，昏迷、意識(shí)不清、有便秘病史或有嚴(yán)重內(nèi)科疾?。唬?）腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；（3）有胃腸道手術(shù)史；（4）參與其他同類研究或者接受同類項(xiàng)目教育；（5）不愿配合或拒絕參與研究；（6）辰時(shí)之前未經(jīng)中藥足浴聯(lián)合艾灸干預(yù)已排氣和（或）排便；（7）中藥及艾條過敏；（8）足部有炎癥、燙傷、下肢血栓閉塞性血管炎、對(duì)溫痛覺感覺遲鈍者。

將納入的90例患者按手術(shù)結(jié)束順序編號(hào)，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察1組、觀察2組，各30例，干預(yù)過程中無脫落。其中，對(duì)照組男15例，女15例；年齡（43.53±14.73）歲；體質(zhì)量（66.45±7.93）kg；住院天數(shù)（8.13±3.08）d；麻醉時(shí)間（77.93±24.40）min；術(shù)中 CO2氣腹時(shí)間（56.10±22.80）min；手術(shù)時(shí)間 （62.41±23.02）min。觀察1組男17例，女13例；年齡（44.00±14.38）歲；體質(zhì)量（66.50±6.22）kg；住院天數(shù)（7.28±3.02）d；麻醉時(shí)間 （78.33±22.76）min； 術(shù)中 CO2氣腹時(shí)間（59.17±18.33）min；手術(shù)時(shí)間（65.17±19.16）min。 觀察 2 組男 19 例，女 11 例；年齡（43.80±13.47）歲；體質(zhì)量（66.90±9.06）kg；住院天數(shù)（6.97±2.55）d；麻醉時(shí)間（78.00±24.55）min；術(shù)中 CO2氣腹時(shí)間（57.70±23.66）min；手術(shù)時(shí)間（63.67±24.39）min。2 組患者年齡、性別、體質(zhì)量、住院時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2015NL-116-02）。

2 方法

2.1 對(duì)照組 予普外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理：（1）體位：術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)后，取半臥位。（2）吸氧：持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min；指導(dǎo)患者深呼吸，以減少CO2氣腹引發(fā)的腹脹。（3）飲食：術(shù)后當(dāng)日禁食禁飲；肛門排氣后囑患者先進(jìn)食少量水，逐步過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)、低脂飲食。（4）功能鍛煉：手術(shù)當(dāng)日，全麻清醒后6 h后行床上功能鍛煉：如翻身、踝泵及抬臀運(yùn)動(dòng)，1 次/4～6 h，5～10 min/次；術(shù)后第 1 天下床活動(dòng)。（5）妥善固定各引流管，保持有效引流。（6）患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑行肛管排氣、開塞露塞肛等。

2.2 觀察1組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予中藥足浴聯(lián)合艾灸。時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后6 h行中藥足浴聯(lián)合艾灸；術(shù)后第 1 天起，取辰時(shí)（7：00~9：00）以外的任意時(shí)間。

2.2.1 藥物及器械 （1）足浴方：以《傷寒論》中的小承氣湯化裁而來，主治腑氣不通的陽明腑實(shí)輕證。組方：由生大黃 15 g、厚樸 10 g、枳實(shí)10 g、玄胡索 30 g、丹皮 15 g、萊菔子 15 g、當(dāng)歸 10 g、赤芍 15 g、冰片10 g組成。所有藥材由江蘇省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購，煎藥室采用韓國制造的煎藥機(jī)濃煎至400 mL后入密封包藥袋發(fā)放至病區(qū)。（2）圓柱形艾條（廠家：江蘇康美制藥有限公司，批號(hào)：A150901）；恒溫有蓋足浴桶 （四川成都草木香衛(wèi)浴旗艦店，cmx-tz119型）。

2.2.2 操作方法 先足浴，后艾灸，1次/d,連續(xù)3 d。

2.2.2.1 中藥足浴 （1）體位：護(hù)士協(xié)助患者取半臥位；（2）足浴液配制：足浴液400 mL倒入足浴桶，加溫開水 4 000 mL，設(shè)定為恒溫 38～40℃；（3）操作：試溫后將患者雙腳緩慢輕放入足浴桶中，足浴液面高于足踝上10 cm，蓋好足浴蓋，足浴時(shí)間30 min，以微汗出為宜。足浴閉，擦干雙足，并注意保暖。

2.2.2.2 足三里溫和灸 （1）體位：保持半臥位；（2）取穴：雙側(cè)足三里（小腿前外側(cè)，犢鼻穴下3寸，脛骨前緣一橫指)，穴位定位采用《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：GB/T12346-2006 腧穴名稱與定位》[9]；（3）操作：護(hù)士將點(diǎn)燃艾條離足三里穴3～4 cm處進(jìn)行熏灸，以患者感溫?zé)釤o灼痛為度，20 min/穴。如患者感到灼熱難忍，可適量增加艾條與皮膚距離，并隨時(shí)彈去艾灰。

2.2.2.3 不良反應(yīng)：一旦患者出現(xiàn)面色蒼白、心慌、皮膚發(fā)紅、瘙癢、燙傷等不適，立即停止操作，協(xié)助患者臥床休息，匯報(bào)醫(yī)生，配合治療，并退出觀察組。

2.3 觀察2組 干預(yù)時(shí)間選擇辰時(shí) （7：00~9：00），操作方法、選取穴位及不良反應(yīng)處理均同觀察1組。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.4.1 首次肛門排氣時(shí)間 手術(shù)結(jié)束至肛門初次排氣時(shí)間。術(shù)后6 h起，護(hù)士主動(dòng)詢問患者或家屬患者肛門排氣情況，1次/h，或患者、家屬主動(dòng)向護(hù)士報(bào)告肛門排氣時(shí)間。時(shí)間精確到分鐘，護(hù)士做好記錄。

2.4.2 肛門排便時(shí)間 手術(shù)結(jié)束至肛門初次排便時(shí)間。術(shù)后6 h起，護(hù)士主動(dòng)詢問患者或家屬患者肛門排便情況，8：00、15：00、21：00 各詢問 1 次， 或家屬主動(dòng)向護(hù)士報(bào)告肛門排便時(shí)間。時(shí)間精確到分鐘，護(hù)士做好記錄。

2.5 質(zhì)量控制 本研究對(duì)受試對(duì)象實(shí)施單盲，不知情分組及干預(yù)情況。所有中藥足浴、艾灸操作均由普外科護(hù)理人員完成，中藥足浴及艾灸方法按照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》[10]執(zhí)行。干預(yù)前，集中培訓(xùn)并考核參與研究的護(hù)士，保證其掌握以上2項(xiàng)操作，考核合格者方可進(jìn)入正式研究。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)描述，計(jì)量資料采用±S描述，組間比較均采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

3 結(jié)果

觀察1組、觀察2組患者在實(shí)施中藥足浴聯(lián)合艾灸之后，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。兩兩比較結(jié)果顯示:觀察1組、觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次肛門排氣均低于對(duì)照組 （P=0.047，＜0.001）；觀察1組、觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次排便時(shí)間均低于對(duì)照組（P=0.048，＜0.001）；觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間低于觀察 1組（P=0.024，0.043）。

表1 3組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間比較（±S，h）

表1 3組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間比較（±S，h）

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4 討論

4.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)術(shù)后胃腸功能影響的機(jī)理分析 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為CO2氣腹作為腔鏡膽囊術(shù)后影響胃腸功能恢復(fù)的特有因素，易致氣機(jī)運(yùn)化失常[11]，氣滯至胃腸推動(dòng)無力，胃失和降、腸道傳化失司；術(shù)前、術(shù)后禁食、禁飲、手術(shù)中體液流失，均引起津傷化燥、與腸內(nèi)宿食形成腑實(shí)，大腸失潤，大便干結(jié)不暢；術(shù)中金刃所傷，“離經(jīng)之血必為瘀”，氣滯血瘀，不通則痛。因此，氣機(jī)運(yùn)化失常為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能紊亂的病機(jī)關(guān)鍵[12]，治法以理氣通腑[11]、活血化瘀為原則。王立芳[13]認(rèn)為術(shù)后排氣越早，說明胃腸功能恢復(fù)的越好。故選擇合適的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)，促進(jìn)肛門早日排氣、排便，對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)相當(dāng)重要。

4.2 中藥足浴聯(lián)合艾灸能有效縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間

4.2.1 中藥足浴的溫?zé)嵝?yīng)能有效促進(jìn)肛門排氣、排便 中藥足浴是在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論、藏象學(xué)說、生物全息觀點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锼遄阍?，通過溫?zé)嵝?yīng)，刺激穴位、疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，達(dá)到保健治療的一種方法[14]。根據(jù)生物全息觀點(diǎn)，足是全身身體的縮影，身體每一部分在足底都有相應(yīng)的反射區(qū)，本研究中取胃、結(jié)腸反射區(qū)分別位于雙足中部和中后部，通過對(duì)該反射區(qū)的溫?zé)岽碳?，可促進(jìn)反射區(qū)血流速度和流量，促進(jìn)肛門排氣、排便。

4.2.2 足浴方中各藥性、歸經(jīng)，可使藥物理氣通腑作用最大化，有利于肛門排氣、排便 本方中大黃苦寒沉降，歸脾胃大腸經(jīng)，走而不守，蕩滌腸胃。現(xiàn)代藥理認(rèn)為其主要成分為雙蒽醌酮甙的番瀉葉A對(duì)大腸有刺激作用，增加大腸蠕動(dòng)，減少水分吸收，達(dá)到瀉熱通腑作用。厚樸，味苦辛，性溫，歸脾胃大腸經(jīng)，善下氣除滿、使胃腸氣機(jī)恢復(fù)通降之性，為行氣消脹要藥。枳實(shí)苦降，歸脾胃肝經(jīng)，破氣散結(jié)、行氣消脹，現(xiàn)代藥理認(rèn)為有促進(jìn)胃排空和小腸推進(jìn)作用[15]。方中的冰片辛、苦，微寒，作為透皮促進(jìn)劑，利于藥物透過皮膚屏障，促皮吸收。本研究中，設(shè)定足浴液溫度在38～40℃，控制足浴時(shí)間30 min，保持足浴液面在足踝上10 cm，使足浴液在有效溫度、濃度、高度的情況下，經(jīng)皮吸收效率增加，提高藥物療效。本研究中，藥力、歸經(jīng)、經(jīng)皮吸收技術(shù)等多因素合用，增強(qiáng)理氣通腑作用，促進(jìn)肛門排氣、排便作用。

4.2.3 艾炙足三里，調(diào)理脾胃、通降腑氣，促進(jìn)肛門早日排氣、排便 艾灸是以艾絨為原料，借助艾葉的溫、熱效應(yīng)及艾草藥性，對(duì)腧穴進(jìn)行刺激，循經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到以溫促通、以溫達(dá)補(bǔ)、以補(bǔ)促通[16]功效。艾葉，性溫，純陽之性，歸肝脾腎經(jīng)，《本草綱目》曰“艾葉苦辛，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。足三里穴，作為足陽明胃經(jīng)的合穴，同時(shí)也是胃的下合穴，具有健脾和胃、升降氣機(jī)作用。艾灸足三里，是結(jié)合艾灸的溫通溫補(bǔ)[16]及足三里的“合治內(nèi)腑”作用，使胃腸蠕動(dòng)規(guī)律而有力,減少因氣機(jī)逆亂而導(dǎo)致的腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂，促進(jìn)肛門排氣排便。相關(guān)研究亦表明[17]，艾灸足三里可加快體內(nèi)殘留的CO2排出，增加胃腸蠕動(dòng)。本研究中觀察1組、觀察2組的肛門排氣、排便時(shí)間與對(duì)照組相比明顯提前（P＜0.05），與儲(chǔ)媛媛[18]研究結(jié)果一致。

4.3 辰時(shí)中藥浴足聯(lián)合艾灸較非辰時(shí)干預(yù)有效縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間辰時(shí)（7：00-9：00），對(duì)應(yīng)臟腑為胃，對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)為足陽明胃經(jīng)，此時(shí)，腑內(nèi)積氣易升浮外達(dá)[19]，隨時(shí)辰運(yùn)轉(zhuǎn)、氣血流注。當(dāng)足陽明胃經(jīng)得到氣血流注時(shí)，其對(duì)應(yīng)胃的運(yùn)動(dòng)功能也隨之旺盛，逢時(shí)開穴，使位于該經(jīng)脈上的解溪穴、內(nèi)庭穴、厲兌穴，發(fā)揮通便作用，也充分發(fā)揮艾灸足三里的通補(bǔ)作用。同時(shí)，選擇辰時(shí)聯(lián)合干預(yù)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃腸24 h節(jié)律理論[20]及Bassotti等[21]對(duì)升結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸早上醒后運(yùn)動(dòng)增多的發(fā)現(xiàn)。相關(guān)研究[22]表明辰時(shí)艾灸足三里可使胃電振幅的變化程度大于酉時(shí)。辰時(shí)施治有利于恢復(fù)家鼠血清胃泌素的晝夜規(guī)律[23]。

根據(jù)“氣血迎時(shí)而旺學(xué)說”結(jié)合現(xiàn)代時(shí)辰藥理學(xué)理論，擇辰時(shí)（7：00—9：00）中藥足浴聯(lián)合艾灸，使足浴方的“理氣輕下”作用、艾灸足三里的健脾和胃、扶正培土功效[24]、與氣血運(yùn)行同步，增強(qiáng)藥物理氣通腑功效，促進(jìn)肛門排氣、排便。近年來，利用子午流注理論促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究逐年增多，其中，王茂秀等[19]取辰時(shí)中藥足浴、康群等[25]取辰時(shí)艾灸的研究均得出辰時(shí)干預(yù)能夠促進(jìn)腹部手術(shù)胃腸功能恢復(fù)的結(jié)果。本次研究結(jié)果顯示，觀察2組患者術(shù)后首次排氣、首次排便時(shí)間均早于觀察1組（P＜0.05），與相關(guān)研究[19，25]結(jié)果一致。

綜上所述，中藥足浴聯(lián)合艾灸對(duì)腹腔鏡下膽囊切除患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有效，辰時(shí)聯(lián)合干預(yù)療效更佳。本研究的不足之處在于，因時(shí)間有限，僅選擇了90例患者，且未對(duì)術(shù)后胃腸功能紊亂行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)，有待于在今后研究中進(jìn)一步探討。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

R248；R473.57

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.060

2017-04-21

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院級(jí)課題（南丁格爾基金專項(xiàng)）項(xiàng)目（Y15031）

劉琤琤（1978-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

許 睿（1979-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。