劉琤琤，吳 莉，李 敏，傅海霞，鄒健如，許 睿

（南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210029）

辰時中藥足浴聯(lián)合艾灸足三里對腹腔鏡膽囊切除患者術后胃腸功能的影響

劉琤琤，吳 莉，李 敏，傅海霞，鄒健如，許 睿

（南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210029）

目的研究辰時行中藥足浴聯(lián)合艾灸對腹腔鏡下膽囊切除術后胃腸功能恢復的效果。方法將納入的90例患者按手術結束順序編號，隨機分為對照組、觀察1組、觀察2組，各30例。對照組予術后常規(guī)護理；觀察1組在對照組基礎上，予中藥足浴聯(lián)合雙側足三里艾灸，干預時間為非辰時；觀察2組在對照組基礎上，取每日辰時（7：00-9：00）予中藥足浴聯(lián)合雙側足三里艾灸。先足浴，后艾灸，1次/d，連續(xù)3 d。觀察3組患者術后首次排氣時間、首次排便時間。結果3組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次肛門排氣、排便時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩比較結果顯示:觀察1組、觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次肛門排氣均低于對照組（P=0.047，＜0.001）；觀察1組、觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次排便時間均低于對照組（P=0.048，＜0.001）；觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次肛門排氣、排便時間低于觀察1組（P=0.024，0.043）。結論中藥足浴聯(lián)合艾灸對腹腔鏡下膽囊切除術患者術后胃腸功能恢復有效，辰時中藥足浴聯(lián)合艾灸干預療效更佳。

辰時；中藥足?。话?；足三里；腹腔鏡；膽囊切除術后；首次排便時間；首次排氣時間

腹腔鏡膽囊切除手術在普外科廣泛運用，但受麻醉、手術臟器牽拉、CO2氣腹等影響,極易引起患者腸神經系統(tǒng)及胃腸激素調節(jié)紊亂，加之術后臥床、禁食、水電解質失衡等因素,不同程度抑制了胃腸功能[1]，出現(xiàn)胃腸蠕動消失、腹脹、納呆、惡心、嘔吐、便秘等[2]癥狀，有研究顯示[3]，腹部手術一般術后12~24 h內腸蠕動完全消失。如不及時干預，盡早恢復患者胃腸功能，將影響術后腹部切口及吻合口愈合[4]、造成術后恢復延遲。因此，縮短術后胃腸功能恢復時間，是腹腔鏡膽囊手術后患者恢復的重要環(huán)節(jié)[5]，也是腹腔鏡膽囊切除術后護理工作的重要任務之一。目前西醫(yī)促進術后胃腸功能恢復的方法有：使用胃腸動力藥、補鉀、早期腸內營養(yǎng)支持、肛管排氣、灌腸等，因藥物副作用多，患者痛苦較大，效果并不令人滿意[6]。中醫(yī)促進術后胃腸功能恢復方法多樣，如中藥足浴[7]、艾灸[5]、中藥貼敷[8]等，效果明確，但干預時機尚不明確。目前，中藥足浴聯(lián)合艾灸對腹腔鏡膽囊切除患者術后胃腸功能的影響鮮有報道。本研究在中醫(yī)辨證基礎上，結合子午流注理論，探討擇時干預對腹腔鏡膽囊切除患者術后胃腸功能的影響，旨在為促進其術后胃腸功能恢復，減少術后并發(fā)癥，提供一定的參考。

1 對象

選取2015年10月—2016年10月在南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡下膽囊切除患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）行腹腔鏡膽囊切除術，均采用吸入聯(lián)合靜脈全麻；（3）自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；（4）無消化道出血、凝血功能障礙。排除標準：（1）精神疾病，昏迷、意識不清、有便秘病史或有嚴重內科疾??；（2）腹腔鏡中轉開腹手術；（3）有胃腸道手術史；（4）參與其他同類研究或者接受同類項目教育；（5）不愿配合或拒絕參與研究；（6）辰時之前未經中藥足浴聯(lián)合艾灸干預已排氣和（或）排便；（7）中藥及艾條過敏；（8）足部有炎癥、燙傷、下肢血栓閉塞性血管炎、對溫痛覺感覺遲鈍者。

將納入的90例患者按手術結束順序編號，隨機分為對照組、觀察1組、觀察2組，各30例，干預過程中無脫落。其中，對照組男15例，女15例；年齡（43.53±14.73）歲；體質量（66.45±7.93）kg；住院天數(shù)（8.13±3.08）d；麻醉時間（77.93±24.40）min；術中 CO2氣腹時間（56.10±22.80）min；手術時間 （62.41±23.02）min。觀察1組男17例，女13例；年齡（44.00±14.38）歲；體質量（66.50±6.22）kg；住院天數(shù)（7.28±3.02）d；麻醉時間 （78.33±22.76）min； 術中 CO2氣腹時間（59.17±18.33）min；手術時間（65.17±19.16）min。 觀察 2 組男 19 例，女 11 例；年齡（43.80±13.47）歲；體質量（66.90±9.06）kg；住院天數(shù)（6.97±2.55）d；麻醉時間（78.00±24.55）min；術中 CO2氣腹時間（57.70±23.66）min；手術時間（63.67±24.39）min。2 組患者年齡、性別、體質量、住院時間、麻醉時間、手術時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經通過院倫理委員會審查批準（2015NL-116-02）。

2 方法

2.1 對照組 予普外科術后常規(guī)護理：（1）體位：術后6 h生命體征平穩(wěn)后，取半臥位。（2）吸氧：持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min；指導患者深呼吸，以減少CO2氣腹引發(fā)的腹脹。（3）飲食：術后當日禁食禁飲；肛門排氣后囑患者先進食少量水，逐步過渡到流質飲食、半流質、低脂飲食。（4）功能鍛煉：手術當日，全麻清醒后6 h后行床上功能鍛煉：如翻身、踝泵及抬臀運動，1 次/4～6 h，5～10 min/次；術后第 1 天下床活動。（5）妥善固定各引流管，保持有效引流。（6）患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑行肛管排氣、開塞露塞肛等。

2.2 觀察1組 在對照組基礎上，給予中藥足浴聯(lián)合艾灸。時間：手術當天，術后6 h行中藥足浴聯(lián)合艾灸；術后第 1 天起，取辰時（7：00~9：00）以外的任意時間。

2.2.1 藥物及器械 （1）足浴方：以《傷寒論》中的小承氣湯化裁而來，主治腑氣不通的陽明腑實輕證。組方：由生大黃 15 g、厚樸 10 g、枳實10 g、玄胡索 30 g、丹皮 15 g、萊菔子 15 g、當歸 10 g、赤芍 15 g、冰片10 g組成。所有藥材由江蘇省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購，煎藥室采用韓國制造的煎藥機濃煎至400 mL后入密封包藥袋發(fā)放至病區(qū)。（2）圓柱形艾條（廠家：江蘇康美制藥有限公司，批號：A150901）；恒溫有蓋足浴桶 （四川成都草木香衛(wèi)浴旗艦店，cmx-tz119型）。

2.2.2 操作方法 先足浴，后艾灸，1次/d,連續(xù)3 d。

2.2.2.1 中藥足浴 （1）體位：護士協(xié)助患者取半臥位；（2）足浴液配制：足浴液400 mL倒入足浴桶，加溫開水 4 000 mL，設定為恒溫 38～40℃；（3）操作：試溫后將患者雙腳緩慢輕放入足浴桶中，足浴液面高于足踝上10 cm，蓋好足浴蓋，足浴時間30 min，以微汗出為宜。足浴閉，擦干雙足，并注意保暖。

2.2.2.2 足三里溫和灸 （1）體位：保持半臥位；（2）取穴：雙側足三里（小腿前外側，犢鼻穴下3寸，脛骨前緣一橫指)，穴位定位采用《中華人民共和國國家標準：GB/T12346-2006 腧穴名稱與定位》[9]；（3）操作：護士將點燃艾條離足三里穴3～4 cm處進行熏灸，以患者感溫熱無灼痛為度，20 min/穴。如患者感到灼熱難忍，可適量增加艾條與皮膚距離，并隨時彈去艾灰。

2.2.2.3 不良反應：一旦患者出現(xiàn)面色蒼白、心慌、皮膚發(fā)紅、瘙癢、燙傷等不適，立即停止操作，協(xié)助患者臥床休息，匯報醫(yī)生，配合治療，并退出觀察組。

2.3 觀察2組 干預時間選擇辰時 （7：00~9：00），操作方法、選取穴位及不良反應處理均同觀察1組。

2.4 評價指標

2.4.1 首次肛門排氣時間 手術結束至肛門初次排氣時間。術后6 h起，護士主動詢問患者或家屬患者肛門排氣情況，1次/h，或患者、家屬主動向護士報告肛門排氣時間。時間精確到分鐘，護士做好記錄。

2.4.2 肛門排便時間 手術結束至肛門初次排便時間。術后6 h起，護士主動詢問患者或家屬患者肛門排便情況，8：00、15：00、21：00 各詢問 1 次， 或家屬主動向護士報告肛門排便時間。時間精確到分鐘，護士做好記錄。

2.5 質量控制 本研究對受試對象實施單盲，不知情分組及干預情況。所有中藥足浴、艾灸操作均由普外科護理人員完成，中藥足浴及艾灸方法按照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》[10]執(zhí)行。干預前，集中培訓并考核參與研究的護士，保證其掌握以上2項操作，考核合格者方可進入正式研究。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例數(shù)描述，計量資料采用±S描述，組間比較均采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，檢驗水平α=0.05。

3 結果

觀察1組、觀察2組患者在實施中藥足浴聯(lián)合艾灸之后，均未出現(xiàn)不良反應。3組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次肛門排氣、排便時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。兩兩比較結果顯示:觀察1組、觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次肛門排氣均低于對照組 （P=0.047，＜0.001）；觀察1組、觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次排便時間均低于對照組（P=0.048，＜0.001）；觀察2組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次肛門排氣、排便時間低于觀察 1組（P=0.024，0.043）。

表1 3組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次肛門排氣、排便時間比較（±S，h）

表1 3組腹腔鏡下膽囊切除術患者術后首次肛門排氣、排便時間比較（±S，h）

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4 討論

4.1 腹腔鏡膽囊切除術對術后胃腸功能影響的機理分析 現(xiàn)代中醫(yī)認為CO2氣腹作為腔鏡膽囊術后影響胃腸功能恢復的特有因素，易致氣機運化失常[11]，氣滯至胃腸推動無力，胃失和降、腸道傳化失司；術前、術后禁食、禁飲、手術中體液流失，均引起津傷化燥、與腸內宿食形成腑實，大腸失潤，大便干結不暢；術中金刃所傷，“離經之血必為瘀”，氣滯血瘀，不通則痛。因此，氣機運化失常為腹腔鏡膽囊切除術患者術后胃腸功能紊亂的病機關鍵[12]，治法以理氣通腑[11]、活血化瘀為原則。王立芳[13]認為術后排氣越早，說明胃腸功能恢復的越好。故選擇合適的干預時間點，促進肛門早日排氣、排便，對術后胃腸功能恢復相當重要。

4.2 中藥足浴聯(lián)合艾灸能有效縮短腹腔鏡膽囊切除術后首次肛門排氣、排便時間

4.2.1 中藥足浴的溫熱效應能有效促進肛門排氣、排便 中藥足浴是在中醫(yī)辨證施治的基礎上結合經絡理論、藏象學說、生物全息觀點，選擇適當?shù)乃幬锼遄阍?，通過溫熱效應，刺激穴位、疏通經絡，調節(jié)陰陽平衡，達到保健治療的一種方法[14]。根據(jù)生物全息觀點，足是全身身體的縮影，身體每一部分在足底都有相應的反射區(qū)，本研究中取胃、結腸反射區(qū)分別位于雙足中部和中后部，通過對該反射區(qū)的溫熱刺激，可促進反射區(qū)血流速度和流量，促進肛門排氣、排便。

4.2.2 足浴方中各藥性、歸經，可使藥物理氣通腑作用最大化，有利于肛門排氣、排便 本方中大黃苦寒沉降，歸脾胃大腸經，走而不守，蕩滌腸胃?，F(xiàn)代藥理認為其主要成分為雙蒽醌酮甙的番瀉葉A對大腸有刺激作用，增加大腸蠕動，減少水分吸收，達到瀉熱通腑作用。厚樸，味苦辛，性溫，歸脾胃大腸經，善下氣除滿、使胃腸氣機恢復通降之性，為行氣消脹要藥。枳實苦降，歸脾胃肝經，破氣散結、行氣消脹，現(xiàn)代藥理認為有促進胃排空和小腸推進作用[15]。方中的冰片辛、苦，微寒，作為透皮促進劑，利于藥物透過皮膚屏障，促皮吸收。本研究中，設定足浴液溫度在38～40℃，控制足浴時間30 min，保持足浴液面在足踝上10 cm，使足浴液在有效溫度、濃度、高度的情況下，經皮吸收效率增加，提高藥物療效。本研究中，藥力、歸經、經皮吸收技術等多因素合用，增強理氣通腑作用，促進肛門排氣、排便作用。

4.2.3 艾炙足三里，調理脾胃、通降腑氣，促進肛門早日排氣、排便 艾灸是以艾絨為原料，借助艾葉的溫、熱效應及艾草藥性，對腧穴進行刺激，循經傳導，達到以溫促通、以溫達補、以補促通[16]功效。艾葉，性溫，純陽之性，歸肝脾腎經，《本草綱目》曰“艾葉苦辛，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血，……以之灸火，能透諸經而除百病”。足三里穴，作為足陽明胃經的合穴，同時也是胃的下合穴，具有健脾和胃、升降氣機作用。艾灸足三里，是結合艾灸的溫通溫補[16]及足三里的“合治內腑”作用，使胃腸蠕動規(guī)律而有力,減少因氣機逆亂而導致的腔鏡術后胃腸功能紊亂，促進肛門排氣排便。相關研究亦表明[17]，艾灸足三里可加快體內殘留的CO2排出，增加胃腸蠕動。本研究中觀察1組、觀察2組的肛門排氣、排便時間與對照組相比明顯提前（P＜0.05），與儲媛媛[18]研究結果一致。

4.3 辰時中藥浴足聯(lián)合艾灸較非辰時干預有效縮短腹腔鏡膽囊切除術后首次肛門排氣、排便時間辰時（7：00-9：00），對應臟腑為胃，對應的經絡為足陽明胃經，此時，腑內積氣易升浮外達[19]，隨時辰運轉、氣血流注。當足陽明胃經得到氣血流注時，其對應胃的運動功能也隨之旺盛，逢時開穴，使位于該經脈上的解溪穴、內庭穴、厲兌穴，發(fā)揮通便作用，也充分發(fā)揮艾灸足三里的通補作用。同時，選擇辰時聯(lián)合干預，符合現(xiàn)代醫(yī)學中的胃腸24 h節(jié)律理論[20]及Bassotti等[21]對升結腸、降結腸、乙狀結腸早上醒后運動增多的發(fā)現(xiàn)。相關研究[22]表明辰時艾灸足三里可使胃電振幅的變化程度大于酉時。辰時施治有利于恢復家鼠血清胃泌素的晝夜規(guī)律[23]。

根據(jù)“氣血迎時而旺學說”結合現(xiàn)代時辰藥理學理論，擇辰時（7：00—9：00）中藥足浴聯(lián)合艾灸，使足浴方的“理氣輕下”作用、艾灸足三里的健脾和胃、扶正培土功效[24]、與氣血運行同步，增強藥物理氣通腑功效，促進肛門排氣、排便。近年來，利用子午流注理論促進術后胃腸功能恢復的研究逐年增多，其中，王茂秀等[19]取辰時中藥足浴、康群等[25]取辰時艾灸的研究均得出辰時干預能夠促進腹部手術胃腸功能恢復的結果。本次研究結果顯示，觀察2組患者術后首次排氣、首次排便時間均早于觀察1組（P＜0.05），與相關研究[19，25]結果一致。

綜上所述，中藥足浴聯(lián)合艾灸對腹腔鏡下膽囊切除患者術后胃腸功能恢復有效，辰時聯(lián)合干預療效更佳。本研究的不足之處在于，因時間有限，僅選擇了90例患者，且未對術后胃腸功能紊亂行實驗室指標評價，有待于在今后研究中進一步探討。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

R248；R473.57

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.060

2017-04-21

南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院級課題（南丁格爾基金專項）項目（Y15031）

劉琤琤（1978-），女，江蘇南京人，本科學歷，主管護師。

許 睿（1979-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師。