湯維萍，向雙瓊

（長江航運總醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430000）

改良的多學科協(xié)作治療與護理模式在對壓瘡患者進行治療和護理中的應(yīng)用價值探討

湯維萍，向雙瓊

（長江航運總醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430000）

目的：探討改良的多學科治療與護理模式在對壓瘡患者進行治療和護理中的應(yīng)用價值。方法：將近年來某院收治的70例壓瘡患者作為研究對象，將其中2015年8月至2015年11月入院的35例患者納入對照組，將其中2015年12月至2016年4月入院的35例患者納入研究組。為對照組患者按照常規(guī)的處理方案進行治療及護理，為研究組患者采用改良的多學科協(xié)作治療與護理模式進行治療及護理，然后對比分析兩組患者的平均住院時間、住院期間的醫(yī)療費用、創(chuàng)面達到一期愈合標準的時間及對治護工作的滿意度。結(jié)果：與對照組患者相比，研究組患者住院期間的醫(yī)療費用較少，其對治護工作的滿意度較高，其住院的平均時間較短，其創(chuàng)面一期愈合的時間較短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用改良的多學科協(xié)作治療與護理模式對壓瘡患者進行護理可取得理想的效果，能顯著減少其住院費用，提高其對治護工作的滿意度，減少其住院的時間及創(chuàng)面一期愈合的時間。

壓瘡；中期照護；改良的多學科協(xié)作

患者發(fā)生壓瘡的情況是評估醫(yī)院護理工作質(zhì)量的重要指標之一。如何預(yù)防壓瘡、處理壓瘡是護理工作的難點與重點。以前，護理人員在患者住院期間會積極地為其采取預(yù)防壓瘡的措施，嚴防其發(fā)生壓瘡。這可能是因為，住院患者壓瘡的發(fā)生率與護理工作的績效直接掛鉤。但是，住院患者若已發(fā)生壓瘡或因發(fā)生壓瘡入院，護理人員反而不會重視其壓瘡的變化情況。在患者出院時，醫(yī)護人員也不會對其進行關(guān)于壓瘡的宣教。這些情況均是由于臨床工作中對壓瘡的“防”與“治”脫節(jié)以及在醫(yī)護配合、醫(yī)院護理和家庭護理的配合、綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心的配合等方面存在較多的問題導致的。本次研究回顧性分析了采用改良的多學科協(xié)作治療與護理模式對壓瘡患者進行治療與護理的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中的70例患者均為近年來某院收治的壓瘡患者。將其中2015年8月至2015年11月收治的35例患者納入對照組，將2015年12月至2016年4月收治的35例患者納入研究組。兩組患者的一般資料見表1。兩組患者（及其陪同人員）嚴重缺乏壓瘡的相關(guān)知識，其對壓瘡知識的完全了解率較低（分別為27.4%、33.7%），所采取的預(yù)防壓瘡措施的有效性較低（分別為25.7%、27.9%），對壓瘡的形成及處理措施的完全不了解率較高（分別為34.0%、33.7%）。兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成等一般資料相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳情見表2。

表1 兩組患者一般資料的分析

表2 兩組患者的性別、年齡及對壓瘡知識了解情況的分析

1.2 方法

為對照組患者按照處理壓瘡的常規(guī)方案進行治療及護理，治護方案是：對其進行常規(guī)的創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的護理、健康指導、心理護理及出院指導。為研究組患者采用改良的多學科協(xié)作治療與護理模式進行治療與護理，治護方案是：在患者入院后，首先對其進行全身各系統(tǒng)及壓瘡局部的檢查和評估，評估的內(nèi)容包括患者的營養(yǎng)狀況、肢體活動的情況、肢體末梢的血運情況、心理狀況、意識狀況、患者家屬及陪護人員對其進行照顧的情況、既往病史、血管功能、血糖控制的情況、患者及其家屬對壓瘡及相關(guān)合并癥的了解程度與處理能力等。采用我院自制的調(diào)查表對患者的上述情況進行初步的評估。使用ADL表、Braden壓瘡評估量表、壓瘡三角評估法及“創(chuàng)面床準備理論”評估法等對患者發(fā)生壓瘡的情況進行實時評估。運用MDT信息化資源共享平臺實時采集調(diào)取患者的臨床資料及治療情況。在患者住院期間，由創(chuàng)面治療師、主管醫(yī)生、責任護士、相關(guān)的專家（如內(nèi)分泌科專家、高壓氧科專家、康復(fù)理療科專家、心理咨詢師、藥劑科工作人員等）及MDT成員共同對其進行治療。當患者的創(chuàng)面達到二期愈合的標準（或根據(jù)患者家屬的要求其創(chuàng)面達到一期愈合的標準且面積≤5×5cm2），可讓其出院，并轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進行后續(xù)的治療（患者的家屬若掌握為患者換藥、預(yù)防與初步處理壓瘡的技能，并同意讓醫(yī)務(wù)人員到患者的家中對其進行延伸治護，可讓患者回家休養(yǎng)）。應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭MDT溝通平臺為患者提供持續(xù)的治療和護理服務(wù)。為出院的患者提供延伸治護服務(wù)，為活動不方便的患者提供多方面的幫助，直至其壓瘡被徹底治愈。對患者進行治療和護理的具體措施如下：

1.2.1 建立壓瘡護理組，對患者實施全面的護理服務(wù) 根據(jù)整合醫(yī)療的理念建立壓瘡護理組。該組的成員包括內(nèi)分泌科的醫(yī)護人員、骨科的醫(yī)護人員、康復(fù)科的醫(yī)護人員等。組長有兩名，分別為醫(yī)療組長和護理組長。由醫(yī)療組長和護理組長定期組織醫(yī)護人員共同學習和交流關(guān)于壓瘡的評估方法，并參與到對患者壓瘡的程度進行評估的工作中。在壓瘡患者的病歷中，醫(yī)師往往僅會對其創(chuàng)面的性質(zhì)、大小進行描述。壓瘡治療組的護理人員需采用各種壓瘡分類法及壓瘡危險因子評估量表對壓瘡患者的創(chuàng)面進行綜合評估，然后根據(jù)評估結(jié)果對其實施有針對性的護理干預(yù)。同時，為了讓其他?？迫藛T參與到對患者進行治療的過程中，我們創(chuàng)建了患者資源的共享平臺，使其及時掌握對患者進行治療的情況，進而采用快速康復(fù)理念對患者進行綜合性的治療和護理。以往，護理人員受到工作資質(zhì)的限制，很少會參與到為壓瘡患者換藥的工作中。大部分為患者換藥、處理創(chuàng)面的工作均由醫(yī)生負責。護理人員若缺乏“跟醫(yī)換藥”的主動意識，可能會導致患者創(chuàng)面的評估延時，進而可導致其他應(yīng)同步進行的護理干預(yù)措施無法順利實施。因此，我們應(yīng)積極加強醫(yī)護之間的交流與合作，共同評估患者的病情，使護士積極參與到為患者換藥處理（包括敷料的選擇）的工作中，在醫(yī)師對患者進行用藥治療和換藥處理的同時對患者進行其他同步的護理干預(yù)。

1.2.2 構(gòu)建關(guān)于患者醫(yī)療資料的電子信息平臺，對患者進行多學科的綜合治療與護理 為患者建立“個人疾病信息檔案”，將其檔案錄入院內(nèi)信息系統(tǒng)的“壓瘡綜合治療信息庫”，以便各?？频尼t(yī)護人員隨時調(diào)取患者的臨床資料，進而對其進行多個學科的綜合治療與護理。為患者建立網(wǎng)絡(luò)溝通平臺，并根據(jù)其文化程度、家庭背景及社會關(guān)系等個人信息對其進行電話隨訪和上門隨訪。在對患者進行隨訪時將其分為以下3個類別：1）獨居家中的老年壓瘡患者。此類患者較少使用網(wǎng)絡(luò)，因此不能通過網(wǎng)絡(luò)溝通平臺對其進行隨訪。護理人員應(yīng)有針對性地對此類患者進行定期的上門隨訪及電話隨訪，并在隨訪時指導其積極地防治壓瘡和進行功能鍛煉。2）有人陪護的康復(fù)期壓瘡患者。在網(wǎng)絡(luò)信息平臺上了解此類患者病情的進展情況，定期對其進行家庭隨訪，同時指導其陪護人員對其進行院外護理。3）壓瘡復(fù)發(fā)率較高的患者。由專業(yè)人員（高年資的外科護理人員或?qū)I(yè)壓瘡治療師）定期通過網(wǎng)絡(luò)溝通平臺對此類患者進行隨訪，并對其進行電話咨詢，為其介紹防止壓瘡復(fù)發(fā)的相關(guān)知識。

1.2.3 進行中期照護 參照國外中期照護（也叫亞急性照護）的理念，與二級及二級以下的醫(yī)院和社區(qū)共享患者的病例資料，并由這些醫(yī)療機構(gòu)在患者的康復(fù)期對其進行個性化、綜合性、不間斷的醫(yī)療服務(wù)[1]。對患者進行2-6W的中期照護，積極改善其健康狀況及生活質(zhì)量[2]。在對住院患者進行中期照護的過程中，采用壓瘡“創(chuàng)面床準備”的理論[3]對導致其發(fā)生壓瘡的全身性因素、局部因素及壓瘡的分期等情況進行系統(tǒng)的評估，有效地保護其創(chuàng)面，清除其創(chuàng)面上的細菌，加速其創(chuàng)面的愈合。在對出院患者進行家庭照護服務(wù)時應(yīng)為其提供家庭照護服務(wù)的協(xié)議和收費標準，在與其進行有效的溝通后達成相關(guān)的協(xié)議，進而根據(jù)協(xié)議為其開展持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。在對患者進行家庭照護服務(wù)期間，與其建立起相互信任的關(guān)系，盡量減少其醫(yī)療費用。

1.2.4 進行持續(xù)的健康教育 整合多方面的人力資源與信息化資源為患者及其家屬制定健康教育計劃。在為患者制定健康教育計劃時應(yīng)堅持“以人為本”的原則，應(yīng)充分體現(xiàn)健康教育的有序性、整合性、連續(xù)性及有效性。在對患者實施健康教育時應(yīng)使用個性化的語言及形象生動的圖冊，并采取電教化教育等多種形式，確保在患者住院期間、出院后（進行康復(fù)治療期間）及病愈后的一段時間內(nèi)對其持續(xù)地進行防治壓瘡的健康教育。為了提高下級醫(yī)院的醫(yī)護人員、社區(qū)的醫(yī)療志愿者對患者及其家屬進行健康教育的效果，上級醫(yī)院的醫(yī)護人員應(yīng)定期對他們進行防治壓瘡知識的培訓和指導。

1.3 觀察指標

對比觀察兩組患者平均的住院時間、住院期間的醫(yī)療費用、其創(chuàng)面達到一期愈合標準的時間及對治護工作的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組患者住院期間的醫(yī)療費用為6736.15元，其平均的住院時間為10.5d，其創(chuàng)面達到一期愈合標準的時間為7.98d，其對治護工作的滿意度為94.70%。研究組患者住院期間的醫(yī)療費用為7987.23元，其平均的住院時間為16.9d，其創(chuàng)面達到一期愈合標準的時間為14.67d，其對治護工作的滿意度為85.60%。與對照組患者相比，研究組患者住院期間的醫(yī)療費用較少，其對治護工作的滿意度較高，其住院的平均時間較短，其創(chuàng)面達到一期愈合標準的時間較短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表3：

表3 兩組患者觀察指標的分析

3 討論

3.1 對壓瘡患者進行治療和照護的現(xiàn)狀

進行住院治療的壓瘡患者多為病情較重的難愈性壓瘡患者，其治療的時間長、費用高，而且對護理服務(wù)的要求高。對于難愈性壓瘡患者，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)（或康復(fù)機構(gòu)）、照護機構(gòu)及患者家屬共同配合，對其進行長期系統(tǒng)的治療和護理，才能收到良好的療效。然而，目前臨床上治療壓瘡的時間仍局限在患者住院期間，治療此病的方案還存在很多的缺陷。在治療壓瘡方面，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)的服務(wù)人員與患者的家庭成員之間缺乏有效的配合，未能對患者進行持續(xù)性延伸服務(wù)。同時，上級醫(yī)院與下級醫(yī)院之間也缺乏關(guān)于治療壓瘡技術(shù)的交流及可共享醫(yī)療信息的整合性醫(yī)療設(shè)備。孟德昕、王菲、彭博識等[4]認為，在開展醫(yī)療工作的過程中采用“整合醫(yī)療”的理論對衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)進行整合，可有效解決衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性矛盾，消除條塊分割的衛(wèi)生體系和碎片化的衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學模式和整體醫(yī)學觀在臨床工作中的重要價值。整合醫(yī)療的理論強調(diào)醫(yī)護工作的協(xié)調(diào)、合作及醫(yī)患之間的信任，以便將醫(yī)護服務(wù)向家庭、社區(qū)延伸，取得早期預(yù)防及治療疾病的效果。臨床實踐證實，我國的醫(yī)療機構(gòu)在對患者進行住院護理與出院后的家庭護理時缺乏連貫性，具體的表現(xiàn)包括對患者進行健康指導的時間較短、因環(huán)境的改變導致某些預(yù)防措施失效、長期在家中臥床的老年患者未得到有效的照護、老年患者不能接受中期照護等。中期照護是因社會老齡化而孕育出來的照護服務(wù)方式。老年急性病患者在進行住院治療后其病情雖被治愈，但其身心狀態(tài)常不足以立即返家，而需要接受能夠恢復(fù)生活自理能力的整合性醫(yī)療服務(wù)才能獲得獨立生活的能力[5]。據(jù)報道，對慢性病患者進行中期照護可顯著降低其再住院率，延長其從出院至再次入院的時間，縮短其再次入院后的住院天數(shù)，減少其醫(yī)療費用，提高患者及其家屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，改善其出院后的健康狀況和生活質(zhì)量。對于難愈性壓瘡患者來說，若未能采用包括醫(yī)院護理與家庭護理在內(nèi)的整合醫(yī)療模式對其進行延續(xù)性護理，其病情可遷延不愈。此外，持續(xù)性健康教育及延伸式家庭照護服務(wù)在治療難愈性壓瘡方面也常起到重要的作用。

3.2 構(gòu)建整合醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)條件

近年來，我國的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。為了降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，很多醫(yī)院均對醫(yī)護人員進行長期的?？萍寄芘嘤柤皟?yōu)質(zhì)護理技能培訓。此外，隨著我國醫(yī)療機構(gòu)之間競爭的日益激烈，醫(yī)療機構(gòu)為了擴大對醫(yī)療工作的自主權(quán)和在行業(yè)內(nèi)的影響力，均在醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療技術(shù)方面進行了大量的管理改革和技術(shù)發(fā)展，從而顯著提高了醫(yī)療水平，也增加了患者選擇醫(yī)院的自由度。這些改良措施被稱為“內(nèi)部市場化改革”。但是，我國的醫(yī)療機構(gòu)也出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)體系分割、各級醫(yī)院各自為政、無序競爭等現(xiàn)象，難以為患者提供連續(xù)、整體的醫(yī)療服務(wù)[6]。

20世紀90年代末，英國首相布萊爾上臺后，曾針對英國醫(yī)療服務(wù)體系分割等突出的問題，對NHS進行了一系列重大的改革。他提出了廢除醫(yī)療機構(gòu)的“內(nèi)部市場化改革”，將“合作、和諧”作為進行醫(yī)療體制改革的中心，推進醫(yī)療服務(wù)體系的資源整合與一體化，將NHS體系內(nèi)部的各個部分有效地組織起來，形成一個高度集成的醫(yī)療服務(wù)體系，從而為患者提供連續(xù)、安全、能不斷提高質(zhì)量和效率的醫(yī)療服務(wù)[7]。在上世紀90年代，美國提出“整合醫(yī)療體系”的概念，并在美國建立21個區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以激勵和引導“縱向整合”的醫(yī)療服務(wù)體系，促使醫(yī)療機構(gòu)為人們提供優(yōu)質(zhì)、有序的服務(wù)[8]。1996年，世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)對“整合健康服務(wù)(integrated health Sel',giees)”的概念進行了明確的定義，強調(diào)“在特定的區(qū)域內(nèi)、單一行政機構(gòu)內(nèi)或幾個行政機構(gòu)內(nèi)，為了實現(xiàn)保護健康的目標，對多種資源實行優(yōu)化組合，以更有效地滿足更多人對健康的需求”，其最終目的是提高接受服務(wù)的人群對健康服務(wù)的滿意度[9]。簡言之，整合健康服務(wù)就是采用全面和綜合的模式治療任何疾病及解決與疾病相關(guān)的問題（包括軀體、心理和社會等方面的問題）。目前，我國將整合健康服務(wù)解讀為：“在現(xiàn)代醫(yī)學的條件下，采取行政調(diào)控手段，對人才、技術(shù)、設(shè)施等進行優(yōu)化重組，以達到建設(shè)和發(fā)展?？苾?yōu)勢、滿足醫(yī)療需求的目的”[10]。

3.3 對壓瘡患者進行整合醫(yī)療服務(wù)的意義

從古到今，壓瘡一直是嚴重影響人們生活質(zhì)量的健康問題。與治療壓瘡相比，對此病進行預(yù)防及康復(fù)護理具有更重要的臨床意義。壓瘡的預(yù)防、治療與護理涉及到醫(yī)療、保健、傷口護理與特殊專業(yè)技術(shù)、公共衛(wèi)生及社會支持等多個層面。只有將醫(yī)療資源、社會特殊群體幫助工作、社區(qū)工作、政府機構(gòu)及衛(wèi)生主管部門的工作等進行多方位、多層面的整合，對壓瘡患者提供持續(xù)、有序的醫(yī)療服務(wù)，才能使其病情快速康復(fù)，減少其醫(yī)療費用，降低其病情的復(fù)發(fā)率，避免醫(yī)患糾紛，改善醫(yī)療環(huán)境，并促進關(guān)于壓瘡防治方案臨床研究的開展。可見，在防治壓瘡的過程中，采用改良的醫(yī)院-社區(qū)-家庭MDT協(xié)作模式，運用國內(nèi)外先進的醫(yī)療資源整合理念及中期照護理念，充分利用醫(yī)用設(shè)備資源、人力資源和信息化資源共享平臺，由醫(yī)院的醫(yī)務(wù)成員、社區(qū)醫(yī)護人員及患者家庭的陪護人員共同協(xié)作，可顯著降低壓瘡的發(fā)生率，有效地減少此病患者的醫(yī)療費用，縮短其進行住院治療的時間及創(chuàng)面達到一期愈合標準的時間，提高其對醫(yī)護服務(wù)的滿意度，并可改善長期臥床患者的生活質(zhì)量。

本研究的結(jié)果顯示，與對照組患者相比，研究組患者住院期間的醫(yī)療費用較少，其對治護工作的滿意度較高，其住院的平均時間較短，其創(chuàng)面達到一期愈合標準的時間較短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢?，采用改良的多學科協(xié)作治療與護理模式對壓瘡患者進行治療與護理可取得理想的效果，能顯著減少其住院費用，提高其對治護工作的滿意度，減少其住院的時間及進行治療及護理后其創(chuàng)面一期愈合的時間。壓瘡的病程較長，變化復(fù)雜，而人們對壓瘡知識的認知度較低。這些因素均會影響對壓瘡進行治療的效果。將來，我們?nèi)孕鑼函彽囊?guī)范化治療與護理方案進行更深入的探討。

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