王楊丹，楊潤(rùn)祥，雷 巧

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000）

對(duì)1例多原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行診治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王楊丹，楊潤(rùn)祥，雷 巧

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000）

多原發(fā)惡性腫瘤在臨床上并不多見(jiàn)。本文對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的1例多原發(fā)惡性腫瘤患者的臨床表現(xiàn)和診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析和總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)對(duì)多原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)和治療方法進(jìn)行探討，旨在為臨床醫(yī)生治療多原發(fā)惡性腫瘤提供參考。

多原發(fā)惡性腫瘤；子宮內(nèi)膜癌；乳腺癌；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

多原發(fā)惡性腫瘤是臨床上比較少見(jiàn)的一種惡性腫瘤。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)此病患者進(jìn)行診斷的過(guò)程中易發(fā)生漏診和誤診。在本文中，筆者對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的1例異時(shí)性患有子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的多原發(fā)惡性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，74歲，于1994年7月8日因絕經(jīng)后陰道少量出血至昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。對(duì)該患者進(jìn)行婦科內(nèi)診的結(jié)果顯示：其外陰無(wú)異常、陰道內(nèi)壁光滑未見(jiàn)病變、宮頸大小正常且內(nèi)壁光滑、未見(jiàn)宮頸觸血癥狀、子宮稍飽滿、位置正常、表面光滑、子宮雙側(cè)附件區(qū)域未見(jiàn)異常包塊。對(duì)患者進(jìn)行婦科肛查的結(jié)果顯示：直腸粘膜表面光滑，指套退出時(shí)未見(jiàn)血染。該患者于1994年7月24日接受次廣泛全子宮+雙附件切除術(shù)。在術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示其患有子宮內(nèi)膜癌（詳見(jiàn)圖一、圖二）。在確診后，應(yīng)用CAF化療方案對(duì)患者進(jìn)行化療，連續(xù)治療6個(gè)周期。

該患者于2003年12月1日因發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊至昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診。對(duì)患者進(jìn)行乳腺鉬靶檢查的結(jié)果顯示：其疑似患有乳腺囊腫，但不排除患有乳腺癌的可能。對(duì)患者進(jìn)行觸診的結(jié)果顯示：1）右側(cè)乳腺外上象限可觸及大小約3.0cm×2.5cm×2.0cm的腫塊，質(zhì)韌，邊界不清，有輕壓痛。2）乳房表面皮膚無(wú)異常，乳頭無(wú)溢液。3）左側(cè)乳腺未觸及包塊。4）雙側(cè)腋窩未觸及腫大的淋巴結(jié)。對(duì)患者進(jìn)行B超檢查的結(jié)果顯示：右側(cè)乳腺外上象限存在實(shí)質(zhì)性占位性病變，疑似乳腺癌。患者于2003年12月5日接受乳腺腫塊切除術(shù)，術(shù)中經(jīng)冰凍病理檢查被確診為乳腺癌后，改為進(jìn)行改良的乳腺癌根治術(shù)。在術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，其患有右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（詳見(jiàn)圖三、圖四、圖五）。在確診后，應(yīng)用CMF化療方案對(duì)患者進(jìn)行4個(gè)周期的化療，然后應(yīng)用CAF化療方案對(duì)其進(jìn)行2個(gè)周期的化療?；熃Y(jié)束后，讓患者口服來(lái)曲唑進(jìn)行治療，連續(xù)用藥6年。

該患者于2013年5月28日因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊至昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院頭頸外科門診就診。對(duì)患者進(jìn)行觸診的結(jié)果顯示：1）左側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大。2）左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)可觸及大小約3.5×5.0cm的包塊，質(zhì)韌，邊界清楚，活動(dòng)度差，有輕壓痛。3）未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。對(duì)患者進(jìn)行頸部腫塊取材活檢術(shù)的結(jié)果顯示其患有GCB型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（詳見(jiàn)圖六、圖七、圖八）。

對(duì)該患者進(jìn)行PET-CT檢查的結(jié)果顯示：1）陰道殘端未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，右側(cè)前胸壁未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。2）口咽左側(cè)壁、左側(cè)扁桃體區(qū)域可見(jiàn)高代謝腫塊。3）左側(cè)頸部、左側(cè)鎖骨上窩、雙側(cè)肺門、縱膈內(nèi)、右側(cè)胸小肌表面可見(jiàn)高代謝淋巴結(jié)。4）右側(cè)頂枕葉區(qū)可見(jiàn)鈣化灶。5）左肺上葉尖后段可見(jiàn)鈣化灶。6）左肺下葉基底段可見(jiàn)小結(jié)節(jié)影，但未見(jiàn)FDG代謝異常增高（詳見(jiàn)圖九、圖十）。對(duì)患者進(jìn)行骨髓涂片檢查的結(jié)果顯示：粒系增生明顯活躍，紅系增生減低，巨核系增生異常。在確診后，應(yīng)用CHOP化療方案對(duì)患者進(jìn)行4個(gè)周期的化療，然后應(yīng)用CHEP化療方案對(duì)其進(jìn)行1個(gè)周期的化療。

2 討論

多原發(fā)惡性腫瘤（multiple primary malignant neoplasms，MPMNs）是指同一例患者同時(shí)或先后發(fā)生≥2個(gè)不同器官的原發(fā)惡性腫瘤。多原發(fā)惡性腫瘤可發(fā)生于人體的每個(gè)器官，其好發(fā)部位主要有消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等。Moertel等學(xué)者[1]提出，可將多原發(fā)惡性腫瘤分為同時(shí)性多原發(fā)惡性腫瘤和異時(shí)性多原發(fā)惡性腫瘤。多原發(fā)惡性腫瘤的腫瘤類型多為腺瘤[2]。由淋巴造血系統(tǒng)腫瘤構(gòu)成的多原發(fā)惡性腫瘤比較少見(jiàn)。在國(guó)外，有關(guān)淋巴造血組織腫瘤構(gòu)成的多原發(fā)惡性腫瘤的報(bào)道[3-10]多為個(gè)案報(bào)道，有關(guān)大宗病例的研究不多。

目前，臨床上對(duì)于多原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。有研究指出，多原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：1）遺傳因素：Amer MH等學(xué)者[11]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，有腫瘤家族史者發(fā)生多原發(fā)惡性腫瘤的概率高于無(wú)腫瘤家族史者。上述情況可能與錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷、染色體顯性基因突變等因素有關(guān)[12-14]。2）免疫因素：由于惡性腫瘤患者的免疫監(jiān)視、免疫防御等功能減退，其機(jī)體對(duì)致癌因素的敏感性升高，故易再次發(fā)生惡性腫瘤[15,16]。

3）使用化療藥物：大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，阿霉素、烷化劑等抗癌藥物具有不同程度的促癌作用。有臨床研究指出，接受化療的淋巴瘤患者在治療后常會(huì)發(fā)生多原發(fā)惡性腫瘤[17]。4）進(jìn)行放療：Mahmood S、Vu K、Tai P等學(xué)者[18]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受放療的患者在治療后常會(huì)發(fā)生多原發(fā)惡性腫瘤。上述情況可能與患者的細(xì)胞DNA受損、原癌基因被激活和抑癌基因失活等因素密切相關(guān)[19]。

有研究指出，多原發(fā)惡性腫瘤患者發(fā)生腫瘤的間隔時(shí)間越短，其預(yù)后越差，也就是說(shuō)異時(shí)性多原發(fā)惡性腫瘤患者的預(yù)后普遍好于同時(shí)性多原發(fā)惡性腫瘤患者[20-22]。Aydiner等學(xué)者[23]認(rèn)為，多原發(fā)惡性腫瘤患者的預(yù)后與其性別無(wú)關(guān)。但是，也有研究指出，女性多原發(fā)惡性腫瘤患者的預(yù)后普遍好于男性[24]。張靜敏、馬捷、石群立等學(xué)者[25]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，多原發(fā)惡性腫瘤患者的預(yù)后明顯好于轉(zhuǎn)移癌患者。

大量的臨床研究證實(shí)，對(duì)多原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行根治性手術(shù)可有效地提高其生存率[26]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有關(guān)多原發(fā)惡性腫瘤的臨床診治指南。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，對(duì)多原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行治療的原則應(yīng)與治療單發(fā)性惡性腫瘤相同，即根據(jù)患者腫瘤的臨床分期、累及的范圍及病理學(xué)類型為其制定相應(yīng)的治療方案[27]。對(duì)于以侵襲性淋巴瘤為主的多原發(fā)惡性腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)其淋巴瘤的具體類型對(duì)其進(jìn)行多方案化療。目前，臨床上最為推崇的治療侵襲性淋巴瘤的化療方案是CHOP方案聯(lián)合利妥昔單抗方案。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，許多惡性腫瘤的相關(guān)易感基因逐一被發(fā)現(xiàn)。在過(guò)去的20年里，有超過(guò)50種可導(dǎo)致惡性腫瘤遺傳的突變基因被發(fā)現(xiàn)，并被克隆[28]。這些突變基因的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床上早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療惡性腫瘤具有非常重要的意義。

總之，在對(duì)多原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行診斷和治療的過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，盡量避免漏診、誤診。

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圖一（10×10）

圖二（40×10）

圖三（10×10）

圖四（40×10）

圖五（10×10）

圖六（10×10）

圖七（40×10）

圖八（10×10）

圖九

圖十

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