鄧紅欣，張 勇

（駐馬店市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部，河南 駐馬店463000）

應(yīng)用FMEA降低精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率

鄧紅欣，張 勇

（駐馬店市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部，河南 駐馬店463000）

目的探討應(yīng)用失效模式與影響分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）降低精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率。方法運(yùn)用FMEA找出精神疾病患者發(fā)生自殺自傷事件的失效模式，估算失效發(fā)生時(shí)后果的嚴(yán)重性、發(fā)生概率、可探測(cè)度等因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN），制定預(yù)防措施，進(jìn)行前瞻性的行為干預(yù)。未實(shí)施FMEA前（2014年）入住我院的精神疾病患者8 148例，實(shí)施FMEA后（2015年）入住我院的精神疾病患者10 436例，比較FMEA實(shí)施前后精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率和主要影響因素的RPN值的差異。結(jié)果實(shí)施FMEA后精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率較實(shí)施前下降 （P＜0.05）；運(yùn)用FMEA后主要影響因素的RPN值較實(shí)施前降低804分。結(jié)論運(yùn)用FMEA能有效降低精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)對(duì)重要質(zhì)量與安全事件的改進(jìn)，提高系統(tǒng)整體可靠性。

精神疾?。蛔詺⒆詡?；失效模式與影響分析；FMEA

以我國(guó)死亡登記資料為依據(jù)的研究結(jié)果表明，精神疾病患者約占全部自殺者的30%[1]。原衛(wèi)生部《三級(jí)精神醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》[2]中要求防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生。2014年我院共發(fā)生20例自殺自傷事件，患者均有不同程度的傷害，其中2例死亡。這不僅對(duì)患者自身造成傷害，同時(shí)對(duì)家庭成員在心理、社會(huì)交往等方面造成巨大影響，還給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失和不良影響。因此我院2015年將降低患者自殺自傷發(fā)生率作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，運(yùn)用FMEA進(jìn)行改善。通過(guò)對(duì)患者自殺自傷發(fā)生原因進(jìn)行前瞻性分析、尋找系統(tǒng)中的失效模式、制定并落實(shí)整改計(jì)劃等步驟的實(shí)施，取得一定成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級(jí)精神病專(zhuān)科醫(yī)院，設(shè)有精神科和神經(jīng)內(nèi)科。實(shí)施前（2014年）入住我院的精神疾病患者8 148例，實(shí)施后（2015年）入住我院的精神疾病患者10 436例。實(shí)施前后護(hù)理人員為同組人員，實(shí)施前后患者在年齡、性別、文化程度上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建FMEA團(tuán)隊(duì) 我院FMEA團(tuán)隊(duì)有8名成員，護(hù)理部副主任1名、科室主任1名、護(hù)士長(zhǎng)2名、N3和N4級(jí)護(hù)士各2名，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員對(duì)此項(xiàng)工作給予指導(dǎo)和幫助。制定團(tuán)隊(duì)活動(dòng)目標(biāo)、人員分工、活動(dòng)計(jì)劃。

1.2.2 分析流程和失效模型 團(tuán)隊(duì)成員共同討論，分析我院應(yīng)對(duì)自殺自傷事件的流程見(jiàn)圖1。列出該流程每個(gè)步驟所有可能的失效模式、所有可能的潛在原因，尋找比較脆弱的失效點(diǎn)，并進(jìn)行失效原因分析,確認(rèn)可能失效的模式有6個(gè)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)；分級(jí)護(hù)理落實(shí)不到位；安全防護(hù)設(shè)施不全；家屬探視后的患者未交接；首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估；護(hù)士不能有效識(shí)別患者自殺自傷的征兆。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 擬定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number,RPN）。結(jié)合我院現(xiàn)有管理中難以偵測(cè)的隱患與薄弱環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)FMEA評(píng)估模型，針對(duì)失效模式的嚴(yán)重度（severity，S）、發(fā)生概率（occurrence，O）、探測(cè)度（detection，D）擬定了評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，得出評(píng)估事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（RPN），RPN=S×O×D，取值在 1～1 000[3]，見(jiàn)表 1。 危害嚴(yán)重度≥8分時(shí)或RPN值＞125分的失效模式有必要進(jìn)行改進(jìn)，并將RPN值由高到低排序，決定改進(jìn)失效模式的輕重緩急順序[3]。

圖1 精神疾病患者自殺自傷處理流程

表1 精神疾病患者自殺自傷失效模式與原因分析

1.2.4 改進(jìn)對(duì)策 分析失效模式的原因，制定整改措施。

1.2.4.1 集中管理、專(zhuān)人負(fù)責(zé) 將自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值≥3分（共10分）的患者集中管理于新設(shè)置的一級(jí)護(hù)理單元，由具備精神科重癥護(hù)理知識(shí)和技能、心理護(hù)理知識(shí)、溝通技能、危急狀態(tài)預(yù)測(cè)、應(yīng)急處理能力的N3級(jí)及以上護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，24 h不脫離視線(xiàn)，便于護(hù)士觀察患者病情變化，對(duì)情緒不穩(wěn)定的患者及時(shí)給予心理護(hù)理，一旦發(fā)生自殺自傷意外事件高年資護(hù)士能運(yùn)用嫻熟的搶救技能和應(yīng)急處理措施進(jìn)行積極有效的應(yīng)對(duì)。

1.2.4.2 醫(yī)護(hù)共同評(píng)估,提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)性和結(jié)果準(zhǔn)確性 完善《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)班內(nèi)完成所有新入院患者的自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，避免因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位而發(fā)生自殺自傷事件。精神疾病患者很多無(wú)自知力，不承認(rèn)有病，不會(huì)自述病情，且我院住院患者采取全封閉式管理，無(wú)家屬陪護(hù)，因此要求責(zé)任護(hù)士在患者入院后，及時(shí)向家屬詢(xún)問(wèn)患者病情，患者病情交清后家屬方可離開(kāi)醫(yī)院，應(yīng)用《駐馬店市第二人民醫(yī)院住院患者自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主管醫(yī)師評(píng)估后對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，若評(píng)估結(jié)果不一致需醫(yī)護(hù)共同討論再次評(píng)估，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確率。若評(píng)估分值≥3分（共10分），需每天評(píng)估直到分值＜3分。精神疾病患者療程較長(zhǎng),且患者住院期間病情易波動(dòng)、易復(fù)燃、易受外因影響導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定而發(fā)生自殺自傷行為，所以要求醫(yī)護(hù)人員每周再評(píng)估1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)精神疾病護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),有效減少自殺自傷行為的發(fā)生[4]。

1.2.4.3 強(qiáng)化培訓(xùn)及應(yīng)急演練，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)和應(yīng)急處理能力 鼓勵(lì)護(hù)士學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)考取心理咨詢(xún)師證書(shū)，并派護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名心理學(xué)專(zhuān)家和醫(yī)院心理治療專(zhuān)家進(jìn)行授課，成立醫(yī)院心理護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并對(duì)心理護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員定期培訓(xùn)考核，以點(diǎn)帶面提高護(hù)士的心理學(xué)知識(shí)水平，為患者提供專(zhuān)業(yè)的心理護(hù)理服務(wù)。約80%的有自殺傾向的患者在實(shí)施自殺行為前都曾表現(xiàn)過(guò)一定的自殺先兆[5]，因此護(hù)理部修訂《患者自殺自傷應(yīng)急預(yù)案》、《自殺自傷防范措施》，對(duì)自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法和自殺自傷征兆的識(shí)別進(jìn)行部級(jí)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、考核，并抽查落實(shí)情況；邀請(qǐng)外院專(zhuān)家進(jìn)行自殺自傷安全教育專(zhuān)題培訓(xùn)；大科每季度組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；病區(qū)組織骨干護(hù)士結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)講解自殺自傷患者病情觀察與護(hù)理。護(hù)理部每季度開(kāi)展自殺自傷的桌面演練和現(xiàn)場(chǎng)演練，科室每月進(jìn)行患者自殺自傷應(yīng)急預(yù)案的現(xiàn)場(chǎng)演練，人人過(guò)關(guān)，以提高護(hù)士應(yīng)急處理能力。科室每月對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容掌握和落實(shí)情況進(jìn)行自查，大科每月檢查，護(hù)理部每季度抽查，檢查情況當(dāng)場(chǎng)反饋，與個(gè)人質(zhì)量分掛鉤。

1.2.4.4 加強(qiáng)探視管理，減少管理盲區(qū) 實(shí)施FMEA前醫(yī)院對(duì)探視患者的管理處于盲區(qū)，有3例患者因家屬探視后出現(xiàn)自殺行為,因此醫(yī)院完善制度體系，制定《家屬探視患者注意事項(xiàng)》和《探視制度》并落實(shí)。固定探視時(shí)間，每周三、周五、周日9:00—12:00，15:00—18:00為家屬探視時(shí)間，其他時(shí)間一般不允許探視，便于對(duì)探視患者集中管理，了解其心理動(dòng)態(tài)。探視前需與主管醫(yī)師聯(lián)系，確定是否適合探視，避免患者情緒波動(dòng)，發(fā)生意外；專(zhuān)人負(fù)責(zé)接待探視家屬并進(jìn)行相關(guān)宣教，告知家屬避免向患者談及生活負(fù)性事件、住院費(fèi)問(wèn)題等影響患者情緒的話(huà)題，不與患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，多鼓勵(lì)患者接受治療，減少因言語(yǔ)刺激導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定而出現(xiàn)自殺自傷行為；告知家屬不能將危險(xiǎn)品交給患者，如：水果刀、火機(jī)、長(zhǎng)絲襪、腰帶等，凡需交給患者的物品必須經(jīng)護(hù)士檢查合格后方可帶入，避免家屬將危險(xiǎn)物品留于病房，為患者自殺自傷提供工具；探視結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解患者心理狀況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，情緒異常者給予心理護(hù)理；安置于離護(hù)士站較近的病室，密切觀察患者有無(wú)異常行為，連續(xù)交接3 d；在腕帶和床頭卡粘貼警示標(biāo)識(shí)“scd”，代表防自殺自傷，便于護(hù)士辨識(shí)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取干預(yù)措施。

1.2.4.5 合理分配護(hù)理人力 實(shí)行每班3名護(hù)士APN排班、以老帶新、明確職責(zé)，1名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)一級(jí)護(hù)理單元患者管理，另外2名低年資護(hù)士負(fù)責(zé)觀看視頻監(jiān)控、巡視病房及其他治療和護(hù)理工作，做到一級(jí)護(hù)理患者24 h不脫離視線(xiàn)、重點(diǎn)患者交接班清楚、患者分級(jí)管理，既減少了交接班次數(shù)，將資深護(hù)士的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)傳授給新護(hù)士從而進(jìn)行有效巡視、觀察病情，又能在患者出現(xiàn)自殺自傷行為時(shí)，有充足的人力采取應(yīng)急措施，保障醫(yī)患安全。精神科患者自殺自傷多發(fā)生在凌晨和交接班時(shí)，且行為比較隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)，因此我院在6:30—8:00、12:30—16:30、23:30—4:00關(guān)鍵時(shí)段增加1名護(hù)士協(xié)助APN班護(hù)士工作，減少因晨、午、夜關(guān)鍵時(shí)段護(hù)理人力不足，交接班時(shí)病房管理松懈而導(dǎo)致意外事件發(fā)生。

1.2.4.6 強(qiáng)化安全防護(hù)硬件設(shè)施 新設(shè)一級(jí)護(hù)理單元內(nèi)設(shè)約束保護(hù)觀察室、小餐廳、衛(wèi)生間、淋浴間，自殺自傷高風(fēng)險(xiǎn)患者日常生活和診療護(hù)理均在此進(jìn)行，方便護(hù)士觀察患者病情。使用約束保護(hù)專(zhuān)用工具，如約束床、約束衣、約束腰帶，約束腕帶等，防止患者自行解除約束帶發(fā)生自殺。各病室增設(shè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)行全方位監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。把能懸掛繩索的球形鎖更換為不能懸掛繩索的凹槽鎖，防止患者懸掛自縊。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行處理和分析，比較實(shí)施FMEA前后精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施FMEA前后精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率比較 2014年實(shí)施FMEA前精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率0.25%，2015年實(shí)施FMEA后精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率0.08%，F(xiàn)MEA實(shí)施前后精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施FMEA前后精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率（例，%）

2.2 實(shí)施FMEA前后精神疾病患者自殺自傷失效模式RPN值比較 2015年實(shí)施FMEA后6個(gè)失效模式RPN值較實(shí)施前均明顯下降，共下降804分，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施FMEA前后精神疾病患者自殺自傷失效模式RPN值（分）

3 討論

3.1 運(yùn)用FMEA能有效降低精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率 精神疾病患者由于受癥狀支配和社會(huì)歧視等因素較正常人群更易發(fā)生自殺自傷行為，而引起醫(yī)療糾紛，給社會(huì)和醫(yī)院造成不良影響，減少患者出現(xiàn)自殺自傷意外事件發(fā)生也是精神專(zhuān)科醫(yī)院患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容。為此，我院引入FMEA對(duì)降低精神科患者發(fā)生自殺自傷發(fā)生率進(jìn)行初步研究。首先建立FMEA團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)人員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)患者自殺自傷處理流程的每個(gè)步驟進(jìn)行討論分析，找出患者自殺自傷處理流程的失效模式6項(xiàng)，再進(jìn)行決策樹(shù)分析和計(jì)算RPN值，根據(jù)RPN值的大小判斷改進(jìn)的輕重緩急，逐項(xiàng)制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，最后運(yùn)用PDCA循環(huán)原理制定精神科患者自殺自傷失效模式整改進(jìn)度表，制定整改時(shí)限，指定責(zé)任部門(mén)追蹤措施的實(shí)施情況。經(jīng)過(guò)1年的實(shí)施，取得良好成效，患者自殺自傷發(fā)生率由2014年的0.25%下降到2015年的0.08%，有效降低了精神疾病患者自殺自傷發(fā)生率，保障了患者安全。

3.2 運(yùn)用FMEA能對(duì)精神疾病患者自殺自傷處理流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的失效模式進(jìn)行有效整改 本研究表明：精神疾病患者自殺自傷處理流程中6項(xiàng)失效模式，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確；分級(jí)護(hù)理落實(shí)不到位；病房設(shè)施不健全；家屬探視后的患者未交接；未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估；護(hù)士不能有效識(shí)別患者自殺自傷征兆的RPN值均較實(shí)施前降低，實(shí)施后的措施可明顯減少6項(xiàng)失效模式的發(fā)生。實(shí)施FMEA后責(zé)任護(hù)士對(duì)所有新入患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后由主管醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，需當(dāng)班完成，且每周評(píng)估1次，通過(guò)縮短風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間、醫(yī)護(hù)共同評(píng)估、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)效性和準(zhǔn)確性有效增強(qiáng)，便于對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)管理并采取針對(duì)性的防范措施；實(shí)施后將自殺自傷高風(fēng)險(xiǎn)患者安置于新建的一級(jí)護(hù)理單元集中管理，其飲食、睡眠、診療護(hù)理、工娛療活動(dòng)都在一級(jí)護(hù)理單元進(jìn)行，由經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)且考試合格的具有心理學(xué)相關(guān)知識(shí)的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，患者言行舉止均在護(hù)士視線(xiàn)內(nèi)，能有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，便于護(hù)士觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自殺自傷的征兆，并采取相應(yīng)防范措施，提高護(hù)士的防護(hù)意識(shí)；實(shí)施后護(hù)士能運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)和溝通技巧與患者進(jìn)行有效的溝通交流，洞悉患者心理動(dòng)態(tài)變化和心理需要、了解潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)情緒不穩(wěn)定患者適時(shí)給予心理護(hù)理，從而減少患者的無(wú)助感、無(wú)希望感，增加患者的被關(guān)注感和自信心，積極配合治療，能有效識(shí)別患者自殺自傷的征兆，采取防護(hù)措施，減少自殺自傷事件發(fā)生；實(shí)施后醫(yī)院制定《家屬探視患者注意事項(xiàng)》、完善《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》、《探視制度》，使護(hù)士有章可循并有效落實(shí)，改變了以往不重視探視后患者管理，不了解其心理動(dòng)態(tài)變化，無(wú)法及時(shí)采取干預(yù)措施而出現(xiàn)意外的情況；實(shí)施后每個(gè)病區(qū)設(shè)立單獨(dú)的一級(jí)護(hù)理單元，并配置約束專(zhuān)用工具，有效防止患者自行解開(kāi)醫(yī)院自制的布條約束帶，把約束帶當(dāng)做自縊工具進(jìn)行自殺。通過(guò)FMEA的實(shí)施，6項(xiàng)主要失效模式的RPN值較實(shí)施前下降,共下降804分,下降了75.4%。

綜上所述，F(xiàn)MEA是一種前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為可能在關(guān)鍵高風(fēng)險(xiǎn)流程中發(fā)生質(zhì)量或安全事件提供主動(dòng)分析。FMEA是較為先進(jìn)的護(hù)理管理模式，能拓展護(hù)士的臨床思維[6]，提高護(hù)理人員的預(yù)警意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、合作意識(shí)，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極參與質(zhì)量和安全管理。通過(guò)FMEA的實(shí)施我院構(gòu)建了完善的制度體系，強(qiáng)化了安全防護(hù)硬件設(shè)施，完善了相關(guān)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)合作，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。FMEA是醫(yī)療安全管理的一種有效的方法[7]，實(shí)現(xiàn)了對(duì)重點(diǎn)質(zhì)量事件或安全事件的改進(jìn)，從而提高系統(tǒng)整體可靠性，可以在醫(yī)院安全管理中使用。

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[本文編輯：江 霞]

R749；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.010

2016-11-26

鄧紅欣（1982-），女，河南駐馬店人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。