羅斯莉，馬 瑩

（1.順德伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院 心理科，廣東 佛山 528300；2.中山市第三人民醫(yī)院 二科，廣東 中山 528451）

※精神科護(hù)理

防暴力技能訓(xùn)練和暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)精神科職場(chǎng)暴力的影響

羅斯莉1，馬 瑩2

（1.順德伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院 心理科，廣東 佛山 528300；2.中山市第三人民醫(yī)院 二科，廣東 中山 528451）

目的 探討暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和防暴力技能培訓(xùn)聯(lián)合使用對(duì)精神科職場(chǎng)暴力的影響。方法 由參加過(guò)香港精神科防暴力訓(xùn)練的專(zhuān)科護(hù)士，對(duì)本院60名護(hù)士進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、防暴力技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)6個(gè)月。采用自行設(shè)計(jì)的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防暴力技能調(diào)查問(wèn)卷，在培訓(xùn)前后，對(duì)入組護(hù)士進(jìn)行測(cè)評(píng)；同時(shí)調(diào)查在使用評(píng)估表格和防暴技能前后的暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率的差異。結(jié)果 培訓(xùn)后，護(hù)士的評(píng)估暴力風(fēng)險(xiǎn)能力、掌握防暴力技能的能力，比培訓(xùn)前明顯提高（P＜0.05）；病房暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率比上年同期明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論 精神科護(hù)士通過(guò)使用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及防暴力知識(shí)技能，可有效篩選及處理高暴力風(fēng)險(xiǎn)患者，提高了工作能力，有效降低了職場(chǎng)暴力事件中護(hù)士受傷率，有利于保障其身心安全，提高工作效率。

防暴力技能；暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；精神科；暴力事件

美國(guó)職場(chǎng)暴力研究機(jī)構(gòu) （Workplace Violence Research Institute）將職場(chǎng)暴力界定為：任何攻擊職員的行動(dòng)，使其工作環(huán)境充滿敵意，并對(duì)職員身體和心理上造成負(fù)面影響。相關(guān)行為包括肢體語(yǔ)言攻擊、威脅、強(qiáng)迫、恐嚇與各種形式的騷擾。中國(guó)研究者則界定其為：精神科醫(yī)務(wù)人員在工作醫(yī)療場(chǎng)所遭受的暴力行為。方式包括（不限于）言語(yǔ)暴力、身體傷害、恐嚇、脅迫和攻擊等[1-4]。精神科職場(chǎng)暴力受害者多為醫(yī)務(wù)人員，精神科護(hù)士遭受精神病患者攻擊率為98.47%[5]，最主要的原因是精神患者受幻覺(jué)、妄想、躁狂和意識(shí)障礙等癥狀的影響，約占精神科職場(chǎng)暴力行為的50%[6]，另一主要原因是有關(guān)部門(mén)對(duì)職員的培訓(xùn)不到位，護(hù)士自身評(píng)估能力有限，對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性差，與患者的溝通差，未考慮患者的內(nèi)心感受，而僅從醫(yī)療角度出發(fā)，其他還有病房環(huán)境擁擠、患者文化程度不高，受婚姻、生活壓力的影響而產(chǎn)生負(fù)面情緒導(dǎo)致的職場(chǎng)暴力[7-9]。

為了早期識(shí)別患者的高風(fēng)險(xiǎn)行為，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注住院精神障礙患者暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。從上世紀(jì)80年代起，國(guó)外學(xué)者研發(fā)了系列風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，來(lái)評(píng)估患者的暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，美國(guó)及多個(gè)歐洲國(guó)家制定了一系列的繼續(xù)教育項(xiàng)目來(lái)提高護(hù)士預(yù)防遭受暴力行為的技巧[12]。國(guó)內(nèi)較多醫(yī)院仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估或靜態(tài)評(píng)估階段，將暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和防暴力技能聯(lián)合使用的文獻(xiàn)鮮見(jiàn)。筆者是2010年赴港精神科專(zhuān)科護(hù)士，參加香港精神科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)后，引進(jìn)香港最新的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理技術(shù)，并應(yīng)用于臨床，探討護(hù)士處理暴力事件能力的變化，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院精神科護(hù)士60名，年齡22～52歲，其中男15名，女45名，其中副主任護(hù)師5名，主管護(hù)師28名，護(hù)師27名；文化程度：大專(zhuān)及以上學(xué)歷29名，中專(zhuān)31名。在精神科工作年限為1～30年，均未曾受過(guò)系統(tǒng)的防暴力技能培訓(xùn)，自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)用方法的培訓(xùn) 此表格源于香港醫(yī)管局制定的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引，具有規(guī)范性和統(tǒng)一性，已在香港精神科廣泛使用十幾年，是護(hù)士評(píng)估患者是否存在暴力風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)用工具[13-17]?？稍缙谧R(shí)別高暴力風(fēng)險(xiǎn)的患者，提高護(hù)士預(yù)防遭受暴力行為的能力。由防暴小組精神科副主任醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容包括：A暴力風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估；B持續(xù)暴力風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估；C預(yù)防暴力干預(yù)措施。A暴力風(fēng)險(xiǎn)因素包括：暴力史，入院形式（自愿、非自愿），生活事件（離婚、失戀、喪偶等），物質(zhì)濫用，精神癥狀，家庭社會(huì)支持系統(tǒng)和服藥依從性7個(gè)因子。B持續(xù)暴力風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估包括：生理方面（心跳、肌肉緊張、瞳孔擴(kuò)大），行為方面（踱步、坐立不安、凝視等），情緒（敵對(duì)、猜疑、憤怒等），認(rèn)知損害（混亂、無(wú)定向力、譫妄），不合作（戒心、質(zhì)問(wèn)、要求多等）。C預(yù)防暴力干預(yù)措施方面，列舉了11條護(hù)士可對(duì)患者干預(yù)的措施（掛警示牌、溝通技巧、告知患者后果、保護(hù)性約束、放松技巧、鼓勵(lì)患者參加體育活動(dòng)）。A部分條目符合實(shí)際評(píng)1分，不符合評(píng)0分；B部分條目符合實(shí)際評(píng)2分，不符合評(píng)0分。當(dāng)患者的評(píng)估總分≥8分時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生開(kāi)“防沖動(dòng)傷人”，給予患者精神科監(jiān)護(hù)，并將患者姓名登記在護(hù)士白板一覽表上，提醒全體人員注意，由責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3 d，3 d后，每周評(píng)估1次，直至總分低于8分，對(duì)患者停止防沖動(dòng)傷人的監(jiān)護(hù)。

1.2.2 防暴技能培訓(xùn) 組建防暴力技能培訓(xùn)小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，赴港專(zhuān)科護(hù)士2名、主管護(hù)師1名，精神科副主任醫(yī)師擔(dān)任組員共同組成；由培訓(xùn)小組制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容，為參與研究的護(hù)士提供系統(tǒng)、規(guī)范的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表格和防暴技能培訓(xùn)，培訓(xùn)形式既有理論，又有實(shí)操，內(nèi)容包括工作場(chǎng)所暴力的預(yù)防與處理、脫身法、控制與約束患者的技巧等。理論授課階段主要幫助護(hù)士認(rèn)識(shí)和了解暴力傷醫(yī)的預(yù)防知識(shí)和掌握對(duì)憤怒情緒患者的緩和技巧。而實(shí)操階段由培訓(xùn)人員兩兩一組，1人充當(dāng)襲擊者，1人充當(dāng)受襲護(hù)士進(jìn)行角色演示，再由護(hù)士進(jìn)行對(duì)組練習(xí)。培訓(xùn)周期為6個(gè)月，1次/月，每次2 h，共6次。培訓(xùn)后，防暴技能小組成員針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，提高技巧掌握能力。培訓(xùn)對(duì)象需遵守協(xié)議按時(shí)參加培訓(xùn)，不得隨意缺席。培訓(xùn)內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

表1 防暴力技能培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防暴技能掌握情況 對(duì)受訓(xùn)的60名精神科護(hù)士，在培訓(xùn)前及培訓(xùn)6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，采用問(wèn)卷調(diào)查法。自行設(shè)計(jì)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防暴技能調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括：暴力風(fēng)險(xiǎn)因素、暴力出現(xiàn)前的征兆、暴力行為導(dǎo)致的后果、護(hù)士對(duì)防暴技能的了解情況以及防暴力技能培訓(xùn)在實(shí)際工作中的應(yīng)用效果等共15個(gè)條目。每項(xiàng)結(jié)果按0～3分4級(jí)評(píng)定方法，總分0～60分，得分越高表示護(hù)士對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防暴技能的掌握情況越好。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士組織實(shí)施，選擇安靜的環(huán)境，對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)方法統(tǒng)一說(shuō)明后，由參加培訓(xùn)的護(hù)士集中自填問(wèn)卷。

1.2.3.2 暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率 干預(yù)后觀察6個(gè)月，比較2015年6—12月與2014年6—12月暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率。計(jì)算方法：暴力事件發(fā)生率=暴力事件發(fā)生次數(shù)÷（人數(shù)×隨訪次數(shù)），護(hù)士受傷率=控制暴力行為時(shí)受傷次數(shù)÷（人數(shù)×隨訪次數(shù)）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)后，護(hù)士的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防暴技能掌握程度比培訓(xùn)前顯著增高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。培訓(xùn)后，護(hù)士在臨床工作中進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并應(yīng)用防暴力技能，與上年同期比較，暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率明顯下降（P＜0.05），見(jiàn)表3和表4。

表2 培訓(xùn)前后精神科護(hù)士暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防暴技能掌握程度比較（n=60，名）

表3 培訓(xùn)后與上年同期的暴力事件發(fā)生率比較

表4 培訓(xùn)前后護(hù)士受傷率的比較（n=60，名）

3 討論

3.1 對(duì)精神科住院患者實(shí)施暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防暴力干預(yù)的必要性 由于精神疾病的特殊性和復(fù)雜性，精神病患者的暴力行為具有突發(fā)性、沖動(dòng)性、盲目性等特點(diǎn)，決定了精神科護(hù)士遭受暴力傷害的高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)院暴力行為不僅影響到日常工作秩序，而且能夠?qū)ψo(hù)士產(chǎn)生嚴(yán)重的生理、心理和情感創(chuàng)傷[18]。護(hù)士自身應(yīng)對(duì)知識(shí)及應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)、工作負(fù)荷、患者背景、醫(yī)患關(guān)系，以及工作氛圍等是影響護(hù)士遭受暴力行為的因素，同時(shí)也是制定預(yù)防暴力行為繼續(xù)教育項(xiàng)目的基礎(chǔ)資料。減少暴力事件的發(fā)生一直以來(lái)都是精神科醫(yī)院安全管理工作的重中之重，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員防暴力技能勢(shì)在必行，不僅要熟練掌握溝通技巧，約束和控制患者的技能，評(píng)估能力亦不能忽視，只有制定和完善系統(tǒng)的評(píng)估技能和防暴力技能的培訓(xùn)體系，才能夠使工作人員遇到問(wèn)題是有章可依，處理問(wèn)題時(shí)有章可循，從源頭上防止暴力沖動(dòng)發(fā)生，提高護(hù)士對(duì)暴力行為的預(yù)警及防范技巧，減少護(hù)士遭受暴力行為的發(fā)生率，保護(hù)護(hù)士的身心健康，在一定程度上可以降低護(hù)士的離職意愿，提升精神科護(hù)理工作滿意度[19-20]。

3.2 培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防暴技能的掌握程度明顯提高 表2表明，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)過(guò)的護(hù)士，在評(píng)估患者暴力風(fēng)險(xiǎn)和掌握防暴力技能方面明顯提高，這與汪麗莎[21]的研究相一致，護(hù)士在接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)前，多是靠經(jīng)驗(yàn)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，遇到暴力突發(fā)事件時(shí)，顯得恐慌、手忙腳亂，約束和控制患者時(shí)缺乏章程[22]，容易導(dǎo)致患者和工作人員不同程度的受傷，包括擦傷、骨折等[23]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，護(hù)士能夠較好地掌握暴力風(fēng)險(xiǎn)因素、暴力先兆、評(píng)估技巧以及防暴力技能，不僅強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，又可以控制風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理安全質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。

3.3 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表與防暴力技能聯(lián)合使用降低暴力事件發(fā)生率 表3結(jié)果表明，使用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和防暴力技能后，暴力事件的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，也是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。對(duì)于有暴力史、暴力傾向的患者，護(hù)士班班評(píng)估、追蹤和記錄，不僅提高護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者的關(guān)注及預(yù)見(jiàn)性水平，遇突發(fā)事件時(shí)，采用防暴力技能控制法，將危險(xiǎn)控制在萌芽狀態(tài)，從而降低暴力事件的發(fā)生率[24]。國(guó)內(nèi)對(duì)于聯(lián)合使用的研究較少，多數(shù)是單獨(dú)使用，本研究將兩者結(jié)合，探討效果是否比單獨(dú)使用更加有效。研究表明，護(hù)理管理者在提高護(hù)士暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性上，運(yùn)用科學(xué)有效的方法，借鑒國(guó)外精神科暴力評(píng)估管理工具，制定出符合各醫(yī)院院情的評(píng)估工具，均收到較好的效果，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合防暴力技能，從理論上追求良好的護(hù)患關(guān)系和溝通，從實(shí)踐上運(yùn)用安全舒適的手法，將有暴力傾向的患者控制，既保護(hù)了患者的安全，又可以降低暴力事件的發(fā)生率，提高了護(hù)士的職場(chǎng)安全性。

3.4 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表與防暴力技能聯(lián)合使用降低護(hù)士受傷率 表3結(jié)果表明，使用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和防暴力技能后，護(hù)士受傷率顯著降低（P＜0.05）。精神科護(hù)士在為患者做出評(píng)估后，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置中能夠保持冷靜，觀察周?chē)h(huán)境，并以最快的速度評(píng)估危險(xiǎn)程度，做出有效應(yīng)對(duì)，以出其不意的速度，安全舒適的手法將患者控制，將暴力行為的傷害降到最低，減少了患者暴力行為對(duì)周?chē)h(huán)境的傷害，也減少對(duì)自身和其他人的傷害，提高了護(hù)士職業(yè)環(huán)境安全。這與朱寶蘭的研究結(jié)果相一致[25]。

3.5 研究的不足與展望 目前，國(guó)內(nèi)的北京、石家莊和廣東省的個(gè)別城市，均已經(jīng)引進(jìn)香港的防暴力技能培訓(xùn)，處于探索階段，未形成完整的培訓(xùn)體系，雖然近年來(lái)多次在年會(huì)上交流學(xué)習(xí)，但是距離中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣和英美等國(guó)同行的做法差距甚遠(yuǎn)，故引進(jìn)先進(jìn)的理念、方法、經(jīng)驗(yàn)和管理模式，設(shè)置統(tǒng)一的培訓(xùn)課程，建立相應(yīng)的操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，制定規(guī)范的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表格，納入護(hù)理工作，探索適合我國(guó)大陸地區(qū)的精神科防暴力技能和評(píng)估體系，仍需要精神科護(hù)理同仁的共同努力。

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[本文編輯：陳伶俐]

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.044

2016-11-10

佛山市醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目（2014AB002073）

羅斯莉（1982-），女，廣東珠海人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。