嚴(yán) 芳，張 莉，艾春波

（宜賓市第二人民醫(yī)院 腫瘤一二科，四川 宜賓 644000）

【心理衛(wèi)生】

胃癌化療患者希望護(hù)理干預(yù)效果觀察

嚴(yán) 芳，張 莉，艾春波

（宜賓市第二人民醫(yī)院 腫瘤一二科，四川 宜賓 644000）

目的探討在胃癌化療患者中實施希望護(hù)理的效果。方法選取首次進(jìn)行化療的原發(fā)性胃癌患者148例，隨機(jī)分為2組各74例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施希望護(hù)理，對比2組Herth希望量表、記憶癥狀評估量表、紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表、癌癥治療功能評價量表評分的差異。結(jié)果2組干預(yù)前4個量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組希望量表總分、幸福度量表總分、癌癥治療功能總分高于對照組（P＜0.05）。記憶癥狀評估量表總分和維度分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論實施希望護(hù)理干預(yù)能夠提升胃癌化療患者的希望水平，減輕癥狀困擾，促進(jìn)主觀幸福感與生活質(zhì)量的提高。

希望護(hù)理；胃癌；化療；癌癥困擾；主觀幸福感

胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，在我國各種惡性腫瘤中居于第2位[1]。癥狀困擾（symptom distress，SD）是胃癌患者化療過程中的突出問題，已有研究表明，胃癌化療患者普遍存在惡心、嘔吐、疲憊、睡眠障礙、抑郁等各種身心癥狀，導(dǎo)致患者的功能狀態(tài)惡化,生活質(zhì)量降低，是影響病死率的重要因素之一[2]。胃癌患者焦慮、抑郁障礙的發(fā)病率約為31.4%[3]，部分患者遭受癌癥本身的癥狀以及化療引起的相關(guān)癥狀雙重折磨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的無助感與失望感，主觀幸福感水平較低[4]，這種狀態(tài)又反過來加重患者的化療不良反應(yīng)，對疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響。因此，改善胃癌化療患者的癥狀困擾與心理健康問題具有重要的臨床意義。希望的概念首先由弗洛伊德引入心理與精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[5]，Tutton等[6]提出了護(hù)理領(lǐng)域中的希望理論模型。希望理論認(rèn)為人是目標(biāo)驅(qū)動的，希望來源于人們對自己在未來能夠?qū)崿F(xiàn)某種目標(biāo)的信仰。作為一種內(nèi)在的心理力量，希望是應(yīng)對各種壓力的有效策略，在疾病的治療與康復(fù)過程中能夠發(fā)揮積極作用[7]。多項研究表明，希望是患者身心健康的重要決定因素，能夠激發(fā)患者的潛在力量，緩解應(yīng)激狀態(tài)，改善患者應(yīng)對疾病的信心與能力，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。本研究在胃癌化療患者中實施希望護(hù)理，探討提升希望水平對于患者癥狀困擾與主觀幸福感的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對象

從2016年5月—2017年4月收治的胃癌患者中選擇研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為原發(fā)性胃癌；年齡18～75歲；均行姑息手術(shù)后接受輔助化療，化療方案均為FOLFOX4；影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；小學(xué)及以上文化程度，具有正常的溝通能力；已知曉病情，自愿參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已進(jìn)行放、化療患者；合并心肝腎等器官功能不全；有精神病史。共納入患者148例，按入院順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為2組各74例，觀察組男57例，女17例，年齡26～69（52.63±5.62）歲；文化程度：初中及以下 23 例，高上及中專42例，大專及以上19例；婚姻狀況：未婚3例，已婚62例，離婚或喪偶9例；家庭人均月收入：＜1 000元 22例，1 000～3 000元 42例，＞3 000元 20例；付費(fèi)方式：自費(fèi)4例，醫(yī)保34例，新農(nóng)合36例。

對照組男 53 例，女 21 例，年齡 28～73（53.22±5.72）歲；文化程度：初中及以下25例，高中及上專37例，大專及以上12例；婚姻狀況：未婚4例，已婚57例，離婚或喪偶13例；家庭人均月收入：＜1 000元18例，1 000～3 000元 43例，＞3 000元 13例； 付費(fèi)方式：自費(fèi)5例，醫(yī)保32例，新農(nóng)合37例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2016-002-01）。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、遵醫(yī)囑用藥等。根據(jù)常規(guī)健康教育流程，在患者入院后，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)治療過程中的注意事項等，未提供護(hù)患微信交流平臺、病友微信群、健康講座、行為塑造、專業(yè)心理咨詢、冥想訓(xùn)練等措施。

2.1.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施希望護(hù)理，具體措施如下。

2.1.2.1 成立希望護(hù)理干預(yù)小組 成立希望護(hù)理干預(yù)小組，由1名腫瘤科主治醫(yī)生、1名腫瘤科副主任醫(yī)生、1名心理咨詢師、4名主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員組成，由護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)希望護(hù)理干預(yù)的管理。

2.1.2.2 建立希望護(hù)理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程 根據(jù)希望理論的內(nèi)容，按照循證護(hù)理的方法，查閱希望護(hù)理相關(guān)研究文獻(xiàn)，總結(jié)患者希望水平的影響因素，結(jié)合臨床護(hù)理實踐工作經(jīng)驗，構(gòu)建希望護(hù)理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，見表1。具體干預(yù)內(nèi)容包括以下幾方面。

表1 胃癌化療患者希望護(hù)理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

2.1.2.2.1 確立目標(biāo) 化療開始前，主動與患者交流，了解患者的診斷、治療經(jīng)歷、心理狀況，向患者說明化療的優(yōu)點、具體方案，介紹本院的技術(shù)優(yōu)勢以及成功治療的病例。根據(jù)醫(yī)生的治療方案，幫助患者確立具體可行的治療目標(biāo)。例如：根據(jù)患者的病情與身體狀況，確定化療期間不良反應(yīng)癥狀控制目標(biāo)、營養(yǎng)與體質(zhì)量管理目標(biāo)等，使患者對治療效果有積極且切合實際的期望。

2.1.2.2.2 加強(qiáng)路徑思維 （1）強(qiáng)化自我管理行為①在開始化療前，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士為患者實施規(guī)范化的健康教育，詳細(xì)指導(dǎo)化療期間必要的自護(hù)知識、技能。②開設(shè)護(hù)患微信交流平臺，定期向化療患者推送健康教育知識，提高患者的自我護(hù)理能力。③通過行為塑造法強(qiáng)化患者自我管理行為：第一，目標(biāo)設(shè)置，幫助患者確立自我管理目標(biāo)；第二，行為契約，根據(jù)目標(biāo)設(shè)置制訂自我監(jiān)測表，與患者雙方簽字確定行動方案；第三，評價與反饋，定期對目標(biāo)實現(xiàn)情況進(jìn)行評價與反饋，督促患者積極實現(xiàn)自我管理目標(biāo)。（2）改善應(yīng)對方式 由2名獲得心理咨詢師資格的護(hù)士為患者提供心理咨詢服務(wù)。心理咨詢采用個體干預(yù)的方式，經(jīng)與患者溝通后預(yù)約時間，在科室的接待室進(jìn)行。根據(jù)患者存在的問題，采用宣泄療法、支持療法、理性情緒療法治療方法，傾聽患者的內(nèi)心感受，引導(dǎo)患者接納現(xiàn)實，發(fā)現(xiàn)其疾病經(jīng)歷中有意義的部分；幫助患者改善自我評價，提高自我效能感；鼓勵患者積極嘗試各種有效解決問題的方法，并給予積極反饋，幫助其建立積極面對、以解決問題為導(dǎo)向的應(yīng)對方式。（3）構(gòu)建社會支持系統(tǒng) ①專業(yè)支持：患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的信任是希望極其重要的一個來源。加強(qiáng)治療性溝通，提供專業(yè)的信息支持，幫助患者熟悉治療的進(jìn)程，能夠減少患者的不確定感，幫助患者重塑希望。責(zé)任護(hù)士每天護(hù)理查房時至少與患者交流20 min，全面了解患者病情變化，并針對患者具體情況給予護(hù)理指導(dǎo)與健康教育；通過護(hù)患微信交流平臺，及時解答患者的疑慮。②非專業(yè)支持：組建病友微信群，增進(jìn)病友間的情感與經(jīng)驗交流；對家屬實施同步健康教育，必要時提供心理咨詢，引導(dǎo)家屬更好地護(hù)理與關(guān)愛患者，增進(jìn)患者的積極情緒體驗。

2.1.2.2.3 加強(qiáng)動力思維 （1）重構(gòu)認(rèn)知與信念：①每周一下午開設(shè)健康講座（共8次），向患者介紹癌癥治療的新進(jìn)展，播放成功病例的視頻資料，幫助患者進(jìn)行積極再認(rèn)知，建立“癌癥≠死亡”的新信念。②信心療法，通過憧憬與語言的力量消除抑郁情緒，提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心。由護(hù)理人員選取 《心靈雞湯》中的感悟話語，制作音頻資料，發(fā)送給患者，每天1次，時間10 min。（2）改善情緒體驗：通過冥想練習(xí)放松身心，改善情緒體驗。提供張德芬播旁白的黃庭禪坐冥想音樂，要求患者借助錄音引導(dǎo)練習(xí)冥想，每天練習(xí)時間為30 min。

2.2 具體實施方法 患者入院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士與患者深入溝通，評估患者的希望水平，并建立希望護(hù)理干預(yù)檔案記錄。告知患者護(hù)患微信平臺，病友由群主邀請加入，群管理中打開“群聊邀請確認(rèn)”以避免對照組加入。告知參加健康講座的時間、地點，要求患者準(zhǔn)時參加。干預(yù)時間為2個月，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、治療進(jìn)程、患者文化水平、自我管理能力等情況，采用標(biāo)準(zhǔn)化與個性化相結(jié)合的方式，確定具體每一例患者的具體干預(yù)計劃，經(jīng)患者簽字認(rèn)可后實施。

2.3 評價工具

2.3.1 Herth希望量表（Herth Hope Index,HHI） 用于評估患者的希望水平。中文版由趙海平等翻譯。量表包括3個維度：對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、采取的積極行動、與他人保持親密的關(guān)系，共12個項目，采用4級評分，總分12～48分，得分越高，表示調(diào)查對象的希望水平越高。根據(jù)量表總分將希望水平分為3級：低水平：12～23 分；中水平：24～35 分；高水平：36～48 分。中文版重測信度為0.92,Cronbach α系數(shù)為0.87[9]。

2.3.2 記憶癥狀評估量表 （Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS） 是國際上應(yīng)用最廣泛的疾病癥狀困擾評估量表，由美國MemorialSloan-Kettering癌癥中心研制。量表共32個條目，包括3個維度：心理癥狀困擾（測量6個常見心理癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度與困擾）、生理癥狀困擾（測量12個常見軀體癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度與困擾）、總困擾指數(shù)（測量4個心理癥狀與6個軀體癥狀的發(fā)生頻率）。量表評分越高，表示癥狀困擾越嚴(yán)重。中文版量表各維度內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.79～0.87[10]。

2.3.3 紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表 （Memorial University of Newfoundland Happiness Scale，MUNSH）：用于評估患者的主觀幸福感。量表共24個條目，其中5個條目評估正性情感，5個條目評估負(fù)性情感，7個條目評估正性體驗，7個條目評估負(fù)性體驗。選項：是=2分，不知道=1分，否=0分?？偡址秶?～48分，得分越高表示主觀幸福感越強(qiáng)[11]。

2.3.4 癌癥治療功能評價量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-general，F(xiàn)ACT-G）用于評估患者的生活質(zhì)量。量表共27個條目，包括生理、社會/家庭、情緒和功能4個維度，采用0～4分5級評分。得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。量表各維度的重測信度及內(nèi)部一致性信度系數(shù)均>0.8[12]。

2.4 資料的收集和評估方法 在干預(yù)前（患者入院當(dāng)日）與干預(yù)2個月末（末次參加健康講座后）對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。所有調(diào)查問卷的收集由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士完成。所有調(diào)查對象均知情同意，并匿名填寫問卷。對于閱讀有困難者，由調(diào)查護(hù)士逐項口述問題與選項，協(xié)助完成問卷填寫。問卷填寫完成后即時收回，由另1名受過培訓(xùn)的護(hù)士即時核查，確認(rèn)無誤后收回。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 希望量表得分 干預(yù)前，2組希望量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2個月末，觀察組希望量表總分和維度分高于對照組（P＜0.05），見表2。

3.2 記憶癥狀評估量表評分 干預(yù)前，2組癥狀困擾總分和維度分評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），干預(yù)后，觀察組癥狀困擾總分和維度分低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 干預(yù)前后2組胃癌化療患者記憶癥狀評估量表評分比較（X±S，分）

3.3 紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表評分 2組干預(yù)前幸福度總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組幸福度總分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后2組胃癌化療患者紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表評分比較（X±S，分）

2.4 癌癥治療功能評價量表評分 2組干預(yù)前該量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組評分高于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 干預(yù)前后2組胃癌化療患者癌癥治療功能評價量表評分比較（X±S，分）

4 討論

4.1 希望護(hù)理有效提高了胃癌化療患者的希望水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組希望量表得分高于對照組，提示希望護(hù)理有效提高了胃癌化療患者的希望水平。希望是調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)與心理適應(yīng)的重要心理機(jī)制。癌癥患者的希望水平是其面對疾病時的心理狀態(tài)的反映，是驅(qū)使患者積極應(yīng)對疾病的內(nèi)在動力。根據(jù)Lopez的希望理論，希望是目標(biāo)驅(qū)動的思維，體現(xiàn)為個體對實現(xiàn)目標(biāo)的有效途徑（路徑思維）及必要動機(jī)（動力思維）的認(rèn)知與信念。已有研究表明，患者的應(yīng)對方式、社會支持、情緒狀態(tài)、家庭關(guān)懷度、治療性溝通等均是影響其希望水平的重要因素[13-16]。本研究在幫助患者確立切實可行的治療目標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用規(guī)范化的健康教育、護(hù)患網(wǎng)絡(luò)交流、行為塑造等多種方法，強(qiáng)化患者的自我管理能力；通過必要的心理疏導(dǎo)，改善患者的應(yīng)對方式；通過改善治療性溝通、加強(qiáng)病友交流及家庭溝通，構(gòu)建良好的社會支持系統(tǒng)；通過健康講座、信心療法、冥想練習(xí)等，促進(jìn)患者的積極再認(rèn)知，改善患者的情緒體驗，從而提高了患者的希望水平。

4.2 希望護(hù)理能夠改善胃癌化療患者的癥狀困擾癥狀困擾是指患者由于疾病本身的癥狀以及由于治療措施導(dǎo)致的癥狀而體驗的身心痛苦。嚴(yán)重的癥狀困擾可導(dǎo)致患者功能狀態(tài)惡化，影響患者堅持治療的決心，增加病死率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組MSAS量表得分低于對照組，這表明希望護(hù)理能夠改善胃癌化療患者的癥狀困擾，分析其原因：（1）實施希望護(hù)理對患者的自我照護(hù)行為具有正向促進(jìn)作用。已有多項研究表明，患者的希望水平與自我管理水平密切相關(guān)[17]。陳莉等[18]研究報道，在腦卒中患者中實施希望護(hù)理能夠明顯提高患者的自我護(hù)理能力。希望水平越高，患者越可能采取積極的行動去應(yīng)對疾病，提高自我管理能力，從而更好地控制與改善癥狀。（2）癥狀困擾與負(fù)性情緒存在相關(guān)性，不良心理狀況持續(xù)存在可加重病情，導(dǎo)致更嚴(yán)重的癥狀困擾[19]。提高患者的希望水平能夠改善其心理狀況，緩解負(fù)性情緒，從而有利于改善癥狀。

4.3 希望護(hù)理能夠提高胃癌化療患者的主觀幸福感 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組幸福度總分高于對照組，表明希望護(hù)理能夠提高胃癌化療患者的主觀幸福感。臨床調(diào)查表明，惡性腫瘤患者會出現(xiàn)主觀幸福感的減退，尤其是經(jīng)過手術(shù)或化療之后[20]。實施希望護(hù)理對胃癌化療患者的主觀幸福感具有促進(jìn)作用，其原因可能為：（1）希望作為個體潛在的積極心理因素，是個體心理健康的重要保護(hù)因子，提升希望水平能夠改善抑郁、焦慮等不良情緒[21]，從而促進(jìn)主觀幸福感。（2）已有研究表明，患者病情越嚴(yán)重，主觀幸福感水平越低[22]。希望護(hù)理的實施，有效改善患者的癥狀困擾，提高患者的生活自理能力，減輕疾病對生活與工作的影響，提高了患者對當(dāng)前生活狀況的滿意度，從而提高了主觀幸福感。

4.4 希望護(hù)理能夠提高胃癌化療患者的生活質(zhì)量本研究表5結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組癌癥治療功能評價量表評分高于對照組，表明希望護(hù)理能夠提高胃癌化療患者的生活質(zhì)量。分析其原因：在生理方面，患者的癥狀困擾是影響生活質(zhì)量的重要因素，患者癥狀困擾越嚴(yán)重，其功能狀態(tài)越差，生活質(zhì)量越低，希望護(hù)理能夠改善胃癌患者由于化療引起的癥狀困擾，減輕癥狀困擾對生活質(zhì)量的負(fù)面影響；社會功能方面，提升患者的希望水平，有助于患者更好適應(yīng)患病后的角色改變，增強(qiáng)社會功能的適應(yīng)性，獲得更多的社會支持；心理方面，希望作為一種積極的心理力量，是個體應(yīng)對壓力的重要策略。提升患者的希望水平，能夠為患者注入強(qiáng)大的精神動力，強(qiáng)化了患者對生命、對親人的強(qiáng)烈依戀，促使患者采取積極行動應(yīng)對疾病，從而獲得較高的生活質(zhì)量。

綜上所述，希望護(hù)理能夠提升胃癌化療患者的希望水平，對患者的癥狀困擾的緩解起到積極的作用，有利于促進(jìn)患者主觀幸福感與生活質(zhì)量的提高。希望作為人類普遍的精神需求，也是一種復(fù)雜的心理現(xiàn)象，其內(nèi)涵的豐富性與體驗的主觀性為以后的進(jìn)一步研究提供了廣闊空間。未來的研究應(yīng)關(guān)注如何進(jìn)一步改進(jìn)希望護(hù)理模式的操作內(nèi)容，以及提高護(hù)理人員綜合專業(yè)能力，使其能更好洞察患者的心理需求，促進(jìn)希望護(hù)理質(zhì)量的提升。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.057

2017-05-28

嚴(yán) 芳（1984-），女，四川宜賓人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。