廖衛(wèi)華，徐慧穎，丁 靜，方曉英，吳宏麗

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 新生兒科，廣東 廣州 510515）

新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用

廖衛(wèi)華，徐慧穎，丁 靜，方曉英，吳宏麗

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 新生兒科，廣東 廣州 510515）

目的為方便護(hù)士快速、準(zhǔn)確地記錄亞低溫治療過程，設(shè)計(jì)新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單，并觀察其在新生兒缺氧缺血性腦病臨床治療中的應(yīng)用效果。方法將2015年5月—2016年6月我科收治的26例行亞低溫治療的患兒作為觀察組，采用亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單記錄亞低溫治療過程，將2014年4月—2015年4月收治的25例行亞低溫治療患兒為對照組，使用《NICU監(jiān)護(hù)單》“特殊情況”一欄記錄亞低溫治療過程，2組患兒均行72 h亞低溫治療，比較2組護(hù)理記錄的字符數(shù)、差錯率、完整率以及實(shí)施亞低溫治療中護(hù)士為患兒定期更換體位的執(zhí)行率和患兒皮膚完整率。結(jié)果觀察組亞低溫治療護(hù)理記錄的字符數(shù)、差錯率均低于對照組（P＜0.05），記錄的完整率、護(hù)士為患兒更換體位的執(zhí)行率及治療中患兒皮膚完整率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論新設(shè)計(jì)的新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單，彌補(bǔ)了常規(guī)NICU護(hù)理單中無亞低溫治療專項(xiàng)記錄的缺陷，減少了需撰寫的字符數(shù)，提高了亞低溫治療護(hù)理記錄的準(zhǔn)確率、完整率、護(hù)士為患兒更換體位的執(zhí)行率與患兒皮膚完整率。

新生兒；亞低溫治療；護(hù)理單設(shè)計(jì)；臨床應(yīng)用

目前國內(nèi)外治療新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischaemic encephalopathy，HIE)[1]的方法主要有藥物、早期干預(yù)、高壓氧、亞低溫等[2-3]，已有多項(xiàng)臨床研究表明亞低溫治療可降低中、重度新生兒缺氧缺血性腦病患兒病死率、改善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)[4-5]。在臨床實(shí)施新生兒亞低溫治療的初期，護(hù)士沒有專用的亞低溫治療護(hù)理記錄單，為使護(hù)士能將治療全過程快速、準(zhǔn)確、完整的記錄下來，彌補(bǔ)記錄方式的不足，在不改變原有《NICU監(jiān)護(hù)單》的常規(guī)護(hù)理記錄的情況下，特設(shè)計(jì)了新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單，將亞低溫治療作為專項(xiàng)治療項(xiàng)目獨(dú)立記錄，兩者相結(jié)合使用，在臨床應(yīng)用中取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2015年5月—2016年6月在新生兒科住院的缺氧缺血性腦病患兒，符合亞低溫治療標(biāo)準(zhǔn)，并且實(shí)施了72 h亞低溫治療，對該組患兒的治療，護(hù)士使用新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單記錄亞低溫過程，共納入病例26例，其中男14例，女12例，胎齡為 36+5～42 周，胎齡為（37.530±2.032）周，體質(zhì)量為 2 700～4 200 （3 420g±900）g，剖宮產(chǎn) 16 例，順產(chǎn)10例，以該組患兒作為觀察組；選取2014年4月—2015年4月在新生兒科住院的缺氧缺血性腦病患兒，符合亞低溫治療標(biāo)準(zhǔn)，并且實(shí)施了72 h亞低溫治療，對該組患兒的治療，護(hù)士采取將記錄過程書寫在《NICU監(jiān)護(hù)單》中“特殊情況”一欄的方式，共納入病例25例，其中男13例，女12例，胎齡為36+3～40+5（37.810±1.791）周，體質(zhì)量為 2 800～4 200（3 480±600）g，剖宮產(chǎn) 14 例，順產(chǎn) 11 例，以該組患兒作為對照組。2組患兒胎齡、體質(zhì)量、性別、分娩方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組缺氧缺血性腦病患兒一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 行亞低溫治療時(shí)，護(hù)士在我科《NICU護(hù)理單》“特殊情況”一欄以文字形式補(bǔ)充記錄亞低溫治療過程。

2.2 設(shè)計(jì)并應(yīng)用新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單。

2.2.1 設(shè)計(jì)新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單參考亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病方案（2011）[6]設(shè)計(jì)新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單，將亞低溫護(hù)理過程中所處治療階段、治療模式、需要記錄的溫度指標(biāo)、重點(diǎn)觀察內(nèi)容及體位的改變，整合形成亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單，并在頁腳的位置將相關(guān)的觀察和記錄要求加以注釋，見表2。

表2 新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單

2.2.2 新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理記錄單使用方法 護(hù)士記錄亞低溫治療整個(gè)治療過程時(shí)不需要文字描述，只需按頁腳備注的記錄要求與說明，在相應(yīng)列表里打“√”或記錄具體數(shù)值，或使用相應(yīng)狀態(tài)的符號。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 比較2組護(hù)理記錄的字符數(shù)、差錯率、完整率以及實(shí)施亞低溫治療中護(hù)士為患兒更換體位的執(zhí)行率和患兒皮膚完整率。數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（X±S）表示，并進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患兒亞低溫治療的護(hù)理記錄字符數(shù)、差錯率與準(zhǔn)確率比較 觀察組護(hù)理記錄的字符數(shù)、記錄差錯率均明顯低于對照組，而護(hù)理記錄完整率高于對照組（P 均＜0.05）。 見表 3。

表3 2組患兒亞低溫治療的護(hù)理記錄字符數(shù)、差錯率與準(zhǔn)確率比較（X±S）

3.2 2組患兒更換體位的執(zhí)行率與患兒皮膚完好率的比較 觀察組患兒更換體位的執(zhí)行率及患兒皮膚完好率均高于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患兒更換體位的執(zhí)行率與患兒皮膚完好率的比較（例，%）

4 討論

4.1 應(yīng)用新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單提高了護(hù)士的工作效率 觀察組使用的新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單，以表格式書寫，將觀察項(xiàng)目以楣欄的形式呈現(xiàn)在每一列，將原來文字描述的記錄內(nèi)容改為以填寫數(shù)字或直接劃勾記錄為主，記錄過程護(hù)士不需要重復(fù)提及所觀察項(xiàng)目，減少了文字?jǐn)⑹?，結(jié)構(gòu)分明、填寫簡捷，其內(nèi)容重點(diǎn)突出、真實(shí)、客觀，在爭分奪秒的緊急場合，很大程度上減少了護(hù)士的工作量、提高護(hù)理工作效率。表3結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理記錄的字符數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）。

4.2 應(yīng)用新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單降低了護(hù)理記錄差錯率 觀察組使用的新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單，可指導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行資料的收集，及時(shí)、有效評估患者現(xiàn)存或潛在的危及生命的問題，有利于為患者實(shí)施正確及有預(yù)見性的處理;同時(shí)可有效提示護(hù)士不間斷監(jiān)護(hù)、治療，有效應(yīng)對病情變化，護(hù)士記錄時(shí)只需要在相應(yīng)的欄目打“√”或記錄具體數(shù)值，記錄表格直觀，方式簡單，不易出錯。表3結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理記錄的差錯率明顯低于對照組（P＜0.05）。

4.3 應(yīng)用新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單提高了護(hù)理記錄單的完整率 簡化護(hù)理文書應(yīng)以法律責(zé)任和患者安全為底線[7]。我科在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單，雖然減少了記錄的字符數(shù)，但護(hù)士對照表格逐條記錄，重點(diǎn)觀察的內(nèi)容一目了然，不易遺漏，內(nèi)容更完整。體現(xiàn)了表格書寫的簡明、客觀、易懂、省時(shí)，同時(shí)也能保證醫(yī)療護(hù)理文書的嚴(yán)謹(jǐn)性和病人的安全。表3結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理記錄完整率高于對照組（P＜0.05）。

4.4 應(yīng)用新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單提高了護(hù)士對患兒落實(shí)體位更換的執(zhí)行率與患兒皮膚完整率 新生兒科搶救多，護(hù)理工作繁重，在繁忙的工作中護(hù)士容易忽視亞低溫治療患兒受壓部位的觀察。觀察組使用的新生兒亞低溫治療表格式護(hù)理單，將“患兒體位”一項(xiàng)設(shè)計(jì)在表格眉欄中，在護(hù)士記錄到這項(xiàng)內(nèi)容時(shí)，提醒護(hù)士關(guān)注患者受壓部位的皮膚,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并立即處理。表4結(jié)果顯示，觀察組降低了患兒受壓部位皮膚異常的發(fā)生率，使護(hù)士為患兒在治療中更換體位的執(zhí)行率達(dá)到了100%，同時(shí)也保證了實(shí)施亞低溫治療過程中患兒皮膚完整率達(dá)到了100%。

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[本文編輯：江 霞]

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.075

2017-01-12

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（A2015098）

廖衛(wèi)華（1977-），女，江西信豐人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

徐慧穎（1981-），女，山西運(yùn)城人，碩士，主管護(hù)師。