廖妍妍，王 蓓，解麗娟，潘 俊

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

赫賽汀藥物劑量查詢用具的研制及應(yīng)用

廖妍妍，王 蓓，解麗娟，潘 俊

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

目的 研制一種赫賽汀藥物劑量查詢用具，探討其在降低臨床用藥風(fēng)險發(fā)生率中的效果。方法 該查詢用具包括固定盤、轉(zhuǎn)動盤、轉(zhuǎn)軸、移動臂和放大鏡5個部分。盤面上以圓心為起點(diǎn)，每16.4°的扇形中標(biāo)注已計(jì)算好的精確到小數(shù)點(diǎn)后2位數(shù)的數(shù)值440個，即赫賽汀從1～440 mg都有精確的毫升數(shù)在固定盤上，臨床應(yīng)用時方便護(hù)士快速、準(zhǔn)確查找所需配藥的數(shù)值。2016年1—4月通過該查詢用具在赫賽汀臨床使用中的實(shí)施，對比實(shí)施前后其用藥風(fēng)險的發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)施使用該查詢用具后，用藥風(fēng)險的發(fā)生率由7.1%降低至0.8%（P＜0.05）。結(jié)論 該查詢用具的應(yīng)用降低了赫賽汀臨床用藥風(fēng)險的發(fā)生率。

赫賽??；特殊貴重藥品；藥物劑量查詢用具；用藥風(fēng)險

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，有20%～30%患者存在人表皮生長因子受體 （human epidermal growth factor receptor-2,HER-2）基因擴(kuò)增及編碼蛋白過度表達(dá)[1]。曲妥珠單抗（赫賽汀）是以HER-2為靶點(diǎn)的靶向治療藥物，自1998年美國FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性及早期乳腺癌以來，因抑制作用強(qiáng)、安全性較高，被廣泛應(yīng)用于各期HER-2過度表達(dá)的乳腺癌治療。臨床研究表明，曲妥珠單抗能顯著提高乳腺癌患者的總生存期[2]。目前，一年曲妥珠單抗輔助治療已成為HER-2陽性早期乳腺癌的國際標(biāo)準(zhǔn)治療[3]。赫賽汀的價格昂貴，而準(zhǔn)確的用藥療程和劑量在整個治療過程起重要的作用，這使得醫(yī)療護(hù)理工作增加了較多繁瑣環(huán)節(jié)，配藥時需小心謹(jǐn)慎，配好的溶液可多次使用[4]，如配置不當(dāng)或劑量不準(zhǔn)確易造成患者治療中斷及經(jīng)濟(jì)損失，但其價格昂貴，所以對配置及劑量的精確率要求較高，同時也給臨床用藥帶來了隱患。鑒于此，我科進(jìn)一步改進(jìn)了貴重藥物治療護(hù)理的流程,設(shè)計(jì)一種赫賽汀藥物劑量查詢用具，降低了用藥風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 赫賽汀藥物劑量查詢用具的制作

該查詢用具包括固定盤、轉(zhuǎn)動盤、轉(zhuǎn)軸、移動臂和放大鏡5個部分。固定盤選用1張直徑為15 cm的硬紙板，圓周平均分為22等分，標(biāo)注從0-440以20為單位的數(shù)字，盤面上以圓心為起點(diǎn)，每16.4°的扇形中標(biāo)注已計(jì)算好的赫賽汀劑量精確到小數(shù)點(diǎn)后2位數(shù)的數(shù)值，22等分一共有440個精確的數(shù)值，即赫賽汀從1～440 mg都有精確的毫升數(shù)在固定盤上；圓周轉(zhuǎn)動盤選用1張直徑為13 cm的硬紙板但有個扇形缺口，缺口的角度為16.4°，扇形軸上平均分為20等分，標(biāo)注從1～20以1為單位的數(shù)字；固定盤和轉(zhuǎn)動盤是以轉(zhuǎn)軸同軸固定，移動臂選用輕便的金屬制成，長度為15 cm，前端連接轉(zhuǎn)軸固定，側(cè)面連接放大鏡，放大鏡可在移動臂上來回移動，放大需要查詢的數(shù)字。見圖1。

圖1 赫賽汀藥物劑量查詢用具結(jié)構(gòu)示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選取2015年10—12月收治并實(shí)施赫賽汀生物治療的乳腺癌患者113例為對照組；選取2016年1—4月收治并實(shí)施赫賽汀生物治療的乳腺癌患者125例為觀察組，比較2組使用赫賽汀過程中的用藥風(fēng)險發(fā)生率。

2.2 使用方法

2.2.1 對照組 按照我科常規(guī)赫賽汀用藥執(zhí)行流程進(jìn)行治療。（1）醫(yī)生提交醫(yī)囑（電腦醫(yī)囑或院外門診病歷手工醫(yī)囑）并開立赫賽汀藥品處方箋。（2）患者與醫(yī)藥公司人員共同到護(hù)士站，護(hù)士、患者、醫(yī)藥公司送藥者三方見證下除去藥物外包裝，查看藥瓶有無異常，護(hù)士與患者共同簽字確認(rèn)收取藥品，并在外包裝上用油性記號筆記錄患者編號、姓名、收藥日期。（3）在院患者由辦公護(hù)士電腦查對醫(yī)囑，同時查找患者此次入院體質(zhì)量，初步核對醫(yī)囑用藥劑量；院外患者由辦公護(hù)士和治療護(hù)士雙人核對門診病歷手工醫(yī)囑，詢問患者體質(zhì)量，初步核對醫(yī)囑用藥用量，填寫輸液巡回卡、輸液標(biāo)簽并雙簽名。（4）治療護(hù)士查看赫賽汀使用登記本，依照患者編號查找以往用藥記錄，看有無余藥，核對效期，按照醫(yī)囑的用量（mg），按照公式21 mL×醫(yī)囑的用量（mg）÷440=需要配置的藥物（mL）。1人配藥，另1人核對，按照先舊后新的原則配藥。（5）治療護(hù)士在赫賽汀藥盒上注明加藥劑量、剩余劑量，簽名；赫賽汀使用登記本上詳細(xì)記錄，交與責(zé)任護(hù)士執(zhí)行用藥。（6）責(zé)任護(hù)士按靜脈輸液流程給藥，給藥前再次與患者共同核對此次使用劑量，確認(rèn)無疑問后在登記本簽字確認(rèn)此次使用劑量和有無收到藥物空瓶。

2.2.2 觀察組 在對照組執(zhí)行流程第4步中確認(rèn)藥物準(zhǔn)確劑量的方法做了改進(jìn)，其余步驟不變，利用查詢用具查找配置藥液的數(shù)值。舉例說明，假設(shè)醫(yī)囑開立赫賽汀330 mg，查找步驟如下：（1）將轉(zhuǎn)動盤轉(zhuǎn)動至扇形缺口對應(yīng)固定盤圓周數(shù)值為320～340的部分（330在此區(qū)間）。（2）將移動臂移至扇形缺口處，與扇形的軸邊平行，滑動放大鏡至扇形軸上數(shù)值為10平行對應(yīng)的區(qū)域 （330=320+10），放大鏡下的數(shù)值15.75 mL就是所需要的劑量值。

同理，臨床中可以用以上方法快速、準(zhǔn)確查找配藥的數(shù)值，赫賽汀從1～440 mg都有精確的毫升數(shù)在固定盤上，方便護(hù)士的實(shí)際操作。

2.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 比較運(yùn)用赫賽汀藥物劑量查詢用具后赫賽汀使用風(fēng)險的發(fā)生率。其使用風(fēng)險的發(fā)生包括：醫(yī)生開立有關(guān)赫賽汀藥療醫(yī)囑的錯誤率或缺陷率；護(hù)士執(zhí)行藥療過程中的錯誤率或缺陷率。由護(hù)士長和2名科室骨干組成評價小組，每1例次的赫賽汀治療后都由該小組進(jìn)行最后評價，評價標(biāo)準(zhǔn)為：任何與藥品使用有關(guān)的風(fēng)險都?xì)w結(jié)為赫賽汀使用中發(fā)生了風(fēng)險。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

對照組發(fā)生用藥風(fēng)險事件8例次，包括醫(yī)生開立藥物劑量錯誤2例次，開立藥物沒考慮藥物浪費(fèi)因素在內(nèi)的3例次，護(hù)士執(zhí)行藥療時直接按照醫(yī)囑寫錯的mL劑量配置藥液，實(shí)際上與對應(yīng)的mg數(shù)不吻合2例次，新護(hù)士執(zhí)行操作時計(jì)算失誤1例次；觀察組發(fā)生用藥風(fēng)險事件為劑量上無誤差，但用量與患者體質(zhì)量存在一定差距。觀察組赫賽汀用藥使用風(fēng)險的發(fā)生率 0.8%（1/125）較對照組 7.1%（8/113）明為降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組乳腺癌患者赫賽汀用藥風(fēng)險事件的發(fā)生率比較（例次）

4 討論

4.1 赫賽汀藥物劑量查詢用具提高了臨床用藥安全 基于我院護(hù)理系統(tǒng)中2015年關(guān)于赫賽汀用藥的不良事件及攔截不良事件統(tǒng)計(jì)，曾經(jīng)發(fā)生13例次用藥的不良事件。深入剖析臨床中使用該藥缺陷導(dǎo)致引起風(fēng)險的原因，主要包括醫(yī)生、護(hù)士、科室管理制度以及其他4個方面。醫(yī)生方面包含對患者病情不了解、?？浦R不熟悉、帶教培訓(xùn)欠規(guī)范、業(yè)務(wù)知識掌握不牢固、劑量換算錯誤；護(hù)士方面包含關(guān)鍵環(huán)節(jié)認(rèn)識不清、缺乏安全意識、核心制度執(zhí)行不到位、帶教培訓(xùn)不合格；管理方面包含崗位職責(zé)更新滯后、獎懲機(jī)制不健全、貴重藥物用藥意識不強(qiáng)、藥物換算工具闕如；其他包含未建立貴重藥物用藥安全環(huán)境、電腦系統(tǒng)研發(fā)未及時跟進(jìn)、廠家未考慮臨床實(shí)際工作的便捷，針對上述原因，我科制定對策并實(shí)施擬定與原因相對應(yīng)的改善對策。醫(yī)生方面首先進(jìn)行業(yè)務(wù)知識再培訓(xùn)，將此項(xiàng)內(nèi)容列入帶教手冊重點(diǎn),減少因?qū)？朴盟幹R不熟悉導(dǎo)致的醫(yī)囑缺陷。其次,護(hù)士方面也將培訓(xùn)列為重點(diǎn)，同時在關(guān)鍵環(huán)節(jié)方面需要簡明清晰的引導(dǎo)，嚴(yán)格掌握該特殊貴重藥物的規(guī)范，并將此作為考核重點(diǎn)，追蹤培訓(xùn)效果。再次,管理層面設(shè)立獎懲機(jī)制，將安全用藥意識強(qiáng)化，并且將崗位職責(zé)及時更新。硬件方面向醫(yī)院管理部門申請電腦系統(tǒng)升級，有待研發(fā)出可自動計(jì)算或提醒開立特殊貴重藥物的安全程序，醫(yī)囑開立不準(zhǔn)確就有提示或無法開立出醫(yī)囑。

為了執(zhí)行赫賽汀用藥安全，減少風(fēng)險、消除缺陷的發(fā)生率，我科設(shè)計(jì)制作了用于赫賽汀臨床實(shí)用劑量的查詢用具，對醫(yī)生而言：開立此藥的醫(yī)囑時能夠利用該用具快速實(shí)地查找，提高藥物換算的準(zhǔn)確率，縮短了時間，提高了工作效率；對護(hù)士而言：避免了護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑對自己的不信任心理和對醫(yī)囑的質(zhì)疑，節(jié)約了計(jì)算工序和核實(shí)醫(yī)囑準(zhǔn)確性的時間，有利于護(hù)理的安全用藥；對管理制度而言：有便捷的工具存在，貴重藥物安全用藥意識實(shí)實(shí)在在深入人心，特別是對新上崗、輪崗及換崗的醫(yī)護(hù)人員更要重點(diǎn)培養(yǎng)，系統(tǒng)、全面地進(jìn)行藥物知識培訓(xùn)，作為入科第一課，要求人人熟練掌握，在培訓(xùn)中可將該用具做為教學(xué)講解藥物劑量換算方法的模具,直觀形象,并實(shí)地操作演示，做到提高防范意識和針對性演練，切實(shí)將風(fēng)險系數(shù)降到最低。

4.2 不足之處 該用具使用后發(fā)現(xiàn)值得臨床借鑒推廣的是可以用于其他類似用藥劑量需要換算的科室，如新生兒科、兒科等科室，能降低用藥的風(fēng)險，為患者的治療提供最安全的途徑，同時減少了醫(yī)療差錯，提升科室貴重藥物的管理質(zhì)量，將精準(zhǔn)醫(yī)療推行至醫(yī)院的各個角落，促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。其不足之處在于：無法方便地將患者的體質(zhì)量設(shè)置在工具中，使得臨床實(shí)用價值更高，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

[1]San chez-Munoz A,Perez Ruiz E,Jimenez B,et al.Targeted Therapy of Metastatic Breast Cancer[J].Clin Transl Oncol,2009,11(10):643-650.

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[本文編輯：江 霞]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.071

2016-08-23

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81572607）

[專 利 號]國家實(shí)用新型專利（ZL 2016 2 0269254.8）

廖妍妍（1982-），女，江蘇連云港人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

王 蓓（1970-），女，浙江常山人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。