張蔚卿，章衛(wèi)國，朱 麗，李利菊，屈玲玲

（浙江省臺州醫(yī)院 呼吸內科，浙江 臨海 317000）

醫(yī)療失效模式與效應分析對肺栓塞患者院外口服華法令自我管理的影響

張蔚卿，章衛(wèi)國，朱 麗，李利菊，屈玲玲

（浙江省臺州醫(yī)院 呼吸內科，浙江 臨海 317000）

目的 應用醫(yī)療失效模式與效應分析理論制訂口服華法令自我管理失效對策，提高出院患者華法令自我管理規(guī)范性。方法 應用醫(yī)療失效模式與效應分析進行流程的風險評估，篩查出高失效風險環(huán)節(jié)，并對其進行失效分析，從而制訂持續(xù)質量改進方案，通過完善護理人員藥物知識、分階段宣教確認、藥物標識、開發(fā)移動健康應用程序，借助互聯(lián)網(wǎng)進行隨訪等改進措施，比較改進前后的風險指數(shù)（Risk Priority Number，RPN）、自我管理缺陷。結果 質量改進后，4項失效模式：護士藥理知識欠缺RPN值由改進前（9.73±3.41）分下降到改進后（4.60±2.58）分；宣教方法不妥RPN值由改進前（9.93±5.13）分下降到改進后（6.47±1.76）分；宣教后缺乏確認RPN值由改進前（12.13±1.88）分下降到改進后（5.53±2.06）分；患者及家屬意識缺乏RPN值由改進前（20.27±4.13）分下降到改進后（7.73±3.84）分，該4項前后得分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），口服華法令自我管理缺陷率由12.5%下降至2.6%。結論 醫(yī)療失效模式與效應分析有利于規(guī)范肺栓塞患者院外口服華法令自我管理。

醫(yī)療失效模式與效應分析；華法令；居家護理；自我管理

華法令（warfarin）屬于口服的維生素K拮抗劑，是目前臨床上最常用的抗凝藥，其抗凝效果已經(jīng)得到循征醫(yī)學的肯定[1]。華法令在減少栓塞的同時也增加了出血風險，尤其是高齡患者，嚴重時甚至出現(xiàn)顱內及腹腔內器官大出血。臨床上患者存在院外服藥依從性降低，華法令抗凝監(jiān)測不足，凝血酶原時間國際正常化比值（INR）不能達到理想值[2]等自我管理缺陷現(xiàn)象。因此，提高患者院外華法令自我管理能力，減少缺陷，需引起護理人員高度重視。醫(yī)療失效模式與效應分析 （healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種基于團隊的、前瞻性的危害分析方法，通過系統(tǒng)地對某個流程可能發(fā)生的失效進行量化評估及分析，識別出失效發(fā)生的原因和影響，并為避免失效提供建議和制訂措施，其本質是持續(xù)的質量改進過程。它作為一種質量管理模式，提出“一次就將事情完全做好”的全新管理理念[3]。2003年起美國醫(yī)療組織評審委員會把HFMEA列為醫(yī)院改善風險流程的評鑒標準[4]。我科2015年1—10月對56例肺栓塞癥患者出院后進行隨訪調查，發(fā)現(xiàn)7例患者服藥依從性差；9例患者飲食依從性差；12例患者未按時監(jiān)測國際標準化比值，缺陷率達12.5%。因此，對肺血栓栓塞癥出院患者應用HFMEA進行華法令自我管理缺陷原因分析并制訂預防措施，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月—2016年9月住院，且服用華法令抗凝治療的急性肺栓塞患者作為研究對象。納入標準：年齡＞18歲；根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查，明確診斷為急性肺栓塞；出院后服用華法令持續(xù)抗凝治療時間＞3個月。排除標準：意識障礙、認知障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 組建HFMEA項目團隊 2015年11月，我科成立了質量改進小組，由護士長、護理骨干7人組成，項目組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓。整個小組負責梳理華法令使用流程，應用HFMEA理論對流程的每個環(huán)節(jié)進行失效風險評估，篩查出高失效風險環(huán)節(jié)，并對其進行失效分析，從而制訂持續(xù)質量改進方案。護士長擔任督導，指導、督促護士落實改進措施。

1.2.2 梳理并繪制流程圖 將目前華法令用藥流程展開，通過項目組成員討論，確定了實施的主流程，即確認醫(yī)囑、發(fā)藥、宣教3個基本過程，見圖1。

圖1 改進前流程

1.2.3 高失效風險環(huán)節(jié)篩查 小組成員針對流程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式，然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能出現(xiàn)的失效原因、導致的結果，確定每個步驟可能的風險指數(shù)（Risk Priority Number，RPN）。 RPN=（S）×（O）×（D），S即失效的嚴重度，O即失效模式出現(xiàn)的頻率，D即探測度。按照中國臺灣臨床醫(yī)療風險嚴重度評估分級標準模式[5]，將失效可能給患者造成的影響的嚴重程度分為極嚴重、嚴重、中度和輕度4個等級（表1）；按照澳大利亞臨床醫(yī)療風險可能性評估分級標準模式[6]，將失效發(fā)生的可能性分為經(jīng)常、偶爾、不常和罕見4個等級（表2）；探測度是評估檢測失效模式的概率，將檢測到失效的概率分為幾乎不可能、低、中、高4個等級（表3）。為了避免評估的主觀性，小組成員進行獨立評分，分別算出三者的均值，通過公式 RPN=（S）×（O）×（D）計算確定 RPN 值。 RPN 值越大，風險越大，是急需采取措施及時改善的部分[7]。

表1 嚴重度評價標準

表2 失效概率評價標準

表3 探測度評價標準

1.2.4 根據(jù)HFMEA方法進行護理質量持續(xù)改進服用華法令的院外自我管理包括:按醫(yī)囑服藥、定量維生素K飲食、按時監(jiān)測國際標準化比值、采取預防措施及積極監(jiān)測自己的癥狀和體征，每項內容為一個缺陷單元進行統(tǒng)計。小組成員結合自己的臨床實踐，針對華法令自我管理內容，運用HFMEA分析各環(huán)節(jié)的可能失效模式、產(chǎn)生原因，根據(jù)失效模式分析結果（表4）失效風險指數(shù)≥8分時，則認為該步驟會造成系統(tǒng)相當大的危害[8]。護士藥物知識掌握不全面、宣教方法不妥、宣教后反饋不規(guī)范、患者及家屬意識缺乏是影響患者院外華法令自我管理的主要原因。小組成員針對原因，共同擬定持續(xù)質量改進對策。

表4 肺栓塞患者院外華法令自我管理的HFMEA

續(xù)表4

1.2.5 實施質量改進

1.2.5.1 完善護理人員藥物知識 針對護理人員藥物知識掌握不全面，對護理人員進行藥物知識培訓，并利用晨會進行提問、考核；制作《華法令服用宣教單》，將服用期間相關注意事項，如按醫(yī)囑定量服藥、飲食禁忌、預防及觀察出血癥狀、復診等，提供宣教參考。

1.2.5.2 采取分階段多形式宣教，確認宣教效果住院期間、出院當日、出院后，責任護士分階段、有側重地展開教育，發(fā)放宣教資料，采用漸進加強及反復復習的方法進行健康教育。并制訂宣教反饋單，列舉必須掌握的知識點，出院當日宣教后進行提問，對患者抗凝知識的掌握程度進行評估,要求并保證每例患者能說出用藥的時間、方法、劑量、注意事項及使用抗凝藥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，確認宣教有效性。

1.2.5.3 對華法令進行標識，提高患者及家屬意識

肺栓塞患者抗凝治療時間常常需要半年以上，并且此類患者往往合并其他疾病，需要同時服用幾種藥物，隨著治療時間的延長，患者常忽略抗凝治療的重要性，導致其遵醫(yī)行為出現(xiàn)偏差。對華法令藥袋進行標記，張貼“高危藥物”標識，提醒患者注意使用藥物時劑量必須準確，定時服用。

1.2.5.4 開發(fā)移動健康應用程序（application,APP），督促患者自我管理 患者入院后在責任護士指導下，用智能手機下載應用程序，掃描二維碼，添加肺栓塞相關課程，內容包括疾病知識、藥物作用、飲食禁忌、定期檢查目的等項目。責任護士根據(jù)患者不同治療階段，在面對面宣教指導同時，應用系統(tǒng)軟件，推送相應健康宣教內容到患者手機，進一步強化督促。

1.2.5.5 完善流程，借助電話及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心平臺，進行主動隨訪 患者出院后，由責任護士每周二、周五定期進行電話隨訪。另外，醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心平臺具有網(wǎng)上問診預約、遠程診療、檢查檢驗開單、輔助檢查預約、電子處方、患者健康檔案等功能。醫(yī)護人員輪流在線坐診，與患者進行視頻、語音、圖文咨詢及健康教育，及時解答患者疑慮，并且根據(jù)患者情況開具輔助檢查檢驗單、處方等，通過主動隨訪，促進患者院外自我管理。改進后流程見圖2。

圖2 改進后流程

1.3 效果評價 HFMEA項目團隊統(tǒng)計比較質量改進實施前（2015年1—10月）和質量改進實施后 （2015年11月—2016年9月）患者按醫(yī)囑服藥、定量維生素K飲食、按時監(jiān)測國際標準化比值、采取預防措施、監(jiān)測癥狀和體征等方面醫(yī)囑遵從率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

服用華法令的院外自我管理包括：按醫(yī)囑服藥、定量維生素K飲食、按要求監(jiān)測國際標準化比值、采取預防措施并監(jiān)測癥狀和體征等4項內容，每項內容作為1次缺陷機會，每例患者按照4次缺陷機會進行統(tǒng)計。2015年1—10月56例患者（缺陷機會為224次）出院后隨訪調查，7例患者服藥依從性差，9例患者飲食依從性差，12例患者未按要求監(jiān)測國際標準化比值，共出現(xiàn)28次缺陷，缺陷率為12.5%（28/224）。經(jīng)HFMEA分析改造華法令使用流程后，2015年11月—2016年9月49例肺栓塞患者（缺陷機會為196次），3例患者飲食依從性差，2例患者未按要求監(jiān)測國際標準化比值，共出現(xiàn)5次缺陷，缺陷率為2.6%（5/196）。經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.36，P＜0.01）。

護士藥物知識掌握不全面、宣教方法不妥、宣教后反饋不規(guī)范、患者及家屬意識缺乏等4項失效模式RPN都較前下降（P＜0.01），見表5。

表5 改造華法令使用流程前后RPN值比較

3 討論

3.1 醫(yī)療失效模式與效應分析提高華法令藥物發(fā)放管理的系統(tǒng)性 HFMEA前瞻性的評估系統(tǒng)流程，有利于制訂全面系統(tǒng)的應對方案以預防失效發(fā)生[9]，更具有實效性。本研究以華法令藥物發(fā)放過程為主線，首先確定了確認醫(yī)囑、發(fā)藥、宣教3個基本過程，然后對其逐層進行分解，細化每個過程，直至不能分解為止，并重新修訂了華法令藥物發(fā)放流程。根據(jù)失效風險評估標準，通過計算RPN值，篩查出高失效風險環(huán)節(jié)。項目組成員針對這些高風險系數(shù)的關鍵環(huán)節(jié)以腦力激蕩的方式主動重新設計或修正，建立了有效的管控機制。

3.2 規(guī)范宣教內容，實施環(huán)節(jié)控制是減少院外華法令自我管理缺陷的關鍵 據(jù)美國最大的診斷小組研究發(fā)現(xiàn)證實，有1/3或更多的肺栓塞患者再次住院是由于對飲食和藥物治療方案不依從引起的[10]。本研究運用FMEA從醫(yī)護人員、患者等方面解析問題發(fā)生的原因，即護理人員藥物知識掌握不全面、健康教育能力參差不齊，宣教后反饋不規(guī)范，患者及家屬意識缺乏等，制定《華法令健康教育流程》、制作《華法令服用宣教單》，完善護士相關藥物知識，規(guī)范宣教內容及宣教行為。沈春濤等[11]研究顯示，反饋式健康宣教能夠提高患者的積極性與主動性，有效提高自理能力。在宣教后增加反饋、主動隨訪環(huán)節(jié)，了解患者知識掌握及依從性情況，以便及時跟進。本研究運用HFMEA對患者院外華法令自我管理潛在風險進行分析，為制訂預防措施提供依據(jù)，4項失效模式RPN值都較前下降，提高了患者院外自我管理能力，是一個持續(xù)質量改進的過程，今后必須進一步加大力度將這項工作長期進行下去。同時，還應該在總結經(jīng)驗的基礎上將HFMEA廣泛應用到護理工作的其他方面。

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[本文編輯：江 霞]

R473.5；C931.3

B[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.008

2016-10-24

臺州市科技計劃項目（1501KY11）

張蔚卿（1975-），女，浙江臨海人，本科學歷，副主任護師，護士長。