孫超峰，李曉琴，吳 鷹

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 生殖中心，江蘇 南京 210008）

生殖中心取卵術(shù)后護(hù)理記錄單的設(shè)計及應(yīng)用

孫超峰，李曉琴，吳 鷹

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 生殖中心，江蘇 南京 210008）

探討自行設(shè)計的生殖中心取卵術(shù)后護(hù)理記錄單的臨床應(yīng)用效果。在不違反相關(guān)法律法規(guī)的情況下，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司《病歷書寫基本規(guī)范》和生殖中心工作的特點(diǎn)，總結(jié)多年的經(jīng)驗(yàn)，制定了生殖中心取卵術(shù)后護(hù)理記錄單，包括3部分：患者的基本資料、評估記錄部分和頁碼?；颊呷÷押?，首次評估由巡回護(hù)士于10 min內(nèi)逐項評估填寫完整。取卵術(shù)后護(hù)理記錄單具有科學(xué)性，記錄客觀、簡潔直觀、節(jié)時，可提高護(hù)理工作效率，保證護(hù)理安全，提高滿意度。

生殖中心；取卵手術(shù)；護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是護(hù)士對患者病情觀察、護(hù)理活動等過程的客觀記錄，作為有效的醫(yī)療資料，遇到醫(yī)療護(hù)理糾紛時，護(hù)理記錄同時也是舉證的重要資料[1]。隨著社會醫(yī)療水平的提高，試管嬰兒患者數(shù)量逐年增加，作為試管嬰兒過程中較為重要的一個環(huán)節(jié)——經(jīng)陰道取卵，它的成敗直接影響試管嬰兒的順利進(jìn)行。經(jīng)陰道取卵的并發(fā)癥主要有出血、感染和臟器損傷[2]，它的發(fā)生率也隨著周期數(shù)的增加而增加。目前，筆者走訪部分生殖中心，發(fā)現(xiàn)各中心對取卵術(shù)后觀察及記錄各不相同、過于簡單，也未有相關(guān)文獻(xiàn)報道，而我科原來使用的一般護(hù)理記錄單主要靠文字描述，由于護(hù)理記錄人員各自評估能力以及語言表達(dá)能力不同，存在著描述重點(diǎn)不突出、記錄過于繁瑣或過于簡化、千篇一律等問題，為了提高護(hù)理記錄的客觀性、完整性、科學(xué)性，方便臨床護(hù)理工作，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，提高工作效率以及保證護(hù)理質(zhì)量安全，我科根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司《病歷書寫基本規(guī)范》和生殖中心工作的特點(diǎn)，總結(jié)多年的經(jīng)驗(yàn)，制定了生殖中心取卵術(shù)后護(hù)理記錄單，于2014年3月應(yīng)用于臨床，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 生殖中心取卵術(shù)后護(hù)理記錄單的設(shè)計

取卵術(shù)后護(hù)理記錄單與存檔的病歷保持一致，采用B5紙縱向排版，主要包括3部分：第1部分為患者基本資料，包括姓名、患者ID號及診斷；第2部分為評估記錄部分，包括評估的時間、健康教育項目、術(shù)后病情觀察內(nèi)容以及采取的護(hù)理措施、其他、備注和簽名；第3部分為頁碼，見文后表1。

2 臨床應(yīng)用

患者取卵后，首次評估由巡回護(hù)士于10 min內(nèi)逐項評估填寫完整，“評估記錄部分”是重點(diǎn)觀察項目，術(shù)后意識、生命體征、陰道出血、腹痛情況、膀胱等均為護(hù)士需重點(diǎn)觀察內(nèi)容，巡回護(hù)士定時對患者的評估情況用數(shù)字符號或者幾個簡單的文字進(jìn)行描述，1次/15 min，連續(xù)觀察2 h，備注欄可多行書寫，患者發(fā)生病情變化及不舒適時隨時記錄以確保護(hù)理記錄的及時性、連續(xù)性及完整性。

3 體會

3.1 取卵術(shù)后護(hù)理記錄單可提高工作效率、提高患者滿意度 表格式取卵術(shù)后護(hù)理記錄單一目了然，內(nèi)容較全面，明顯減少了護(hù)士的書寫內(nèi)容及時間，減輕了護(hù)士的工作量，護(hù)士能夠有較多的時間在患者身邊，為患者提供更高更好的服務(wù)，真正做到把“時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，提高患者的滿意度。

3.2 取卵術(shù)后護(hù)理記錄單內(nèi)容全面，體現(xiàn)?？频奶厣?評估記錄項目為?？瞥Ｓ靡约肮残缘挠^察和護(hù)理措施內(nèi)容，內(nèi)容醒目、細(xì)化，能夠提醒護(hù)士及時觀察，杜絕了對病情觀察及護(hù)理措施的遺漏。同時，它對低年資護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士等起到良好的引導(dǎo)和指導(dǎo)作用。

3.3 取卵術(shù)后護(hù)理記錄單可杜絕護(hù)理隱患，提高護(hù)理質(zhì)量 一切引起患者不舒服的行為都存在著一定的醫(yī)療安全隱患，取卵術(shù)后護(hù)理記錄單直觀反映病情、采取的護(hù)理措施及健康教育等內(nèi)容，體現(xiàn)了動態(tài)、連續(xù)性護(hù)理。它是按時間順序隨時記錄，克服了以往回顧性歸納記錄，具有時間性強(qiáng)、直觀、動態(tài)的反映取卵術(shù)后患者的情況，可杜絕存在的安全隱患。同時，取卵術(shù)后護(hù)理記錄單不僅是患者接受護(hù)理的客觀、真實(shí)的記錄，也是護(hù)理人員專業(yè)知識實(shí)踐的記錄。管理者可通過它及時獲得相關(guān)信息，針對存在的問題進(jìn)行討論、分析、總結(jié)、完善等，加強(qiáng)對患者的重點(diǎn)觀察和安全護(hù)理，降低了醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.4 取卵術(shù)后護(hù)理記錄單內(nèi)容全面、統(tǒng)一，可動態(tài)反映護(hù)理情況 統(tǒng)一排版，減少了記錄單種類及內(nèi)容繁多而造成的紙張凌亂，保持了文書的統(tǒng)一性。同時，術(shù)后護(hù)理記錄單全面、及時、動態(tài)的記錄為臨床治療、舉證提供了有效地法律依據(jù)。

表1 生殖中心取卵術(shù)后護(hù)理記錄單

[1]國務(wù)院.醫(yī)療事故處理條例[M].北京:中國法制出版社,2002:3-8.

[2]姜 婷,李昆明.陰道超聲引導(dǎo)穿刺取卵術(shù)的并發(fā)癥及處理[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(7):1274-1277.

[本文編輯：江 霞]

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.074

2016-07-08

孫超峰（1983-），女，江蘇連云港人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail：schf0905@163.com。

吳 鷹（1966-），女，江蘇高淳人，大專學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail：Shzzx1234@163.com。